miércoles, 9 de agosto de 2017

Torpedo Personalizado y Preciso



“La medicina personalizada es definitivamente el objetivo. Pero la tecnología no siempre es necesaria para obtenerla”
Margaret McCartney

En la dicotomía que establecía Abel Novoa hace una semana entre naturalistas y escépticos en función de su posición respecto a las tecnologías ( tal vez una versión de los Apocalípticos e integrados de Umberto Eco), me resulta muy difícil posicionarme. Yo tampoco estoy en contra de “todas” las tecnologías, puesto que comparto el concepto de tecnología que definía Rogers ( cualquier instrumento que sirva para reducir la incertidumbre entre causa y efecto).
Porque creo que nuestro papel es precisamente ese, ser reductores de la incertidumbre, hasta acercarnos todo lo posible a una posible certeza que permita solucionar, aliviar o compartir el problema que aqueja al paciente. Sin duda el electrocardiograma es una gran tecnología ( si se pone a disposición de los médicos de familia de todo el mundo), como lo es también la ecografía si se adquieren habilidades expertas de interpretación. Pero también es tecnología la escucha, aunque de nuevo se me ponen los pelos de punta cuando se insinúa que algo como eso también puede ser susceptible de diseñar, programar,, estandarizar y evaluar ( por muy experto que sea el sabio que realice este proceso).
Quizá un ejemplo pueda explicar mejor cuales son las tecnologías, o mejor dicho los abordajes sobre las tecnologías que me parecen peligrosos, y ante los cuales sí defiendo ese rol del generalista de protector de las personas y las sociedades de las que forman parte éstas) frente a la aplicación desmedida de las mismas.
Hace unos días la prensa informaba de que el grupo del Partido Socialista (PSOE)  había presentado en el congreso una proposición no de ley, emplazando al gobierno a elaborar ( eso sí, de forma consensuada) una Estrategia Nacional de Medicina Personalizada y de Precisión. Parece ser que una vez pasada ya la euforia que generó la multiplicación de “planes y preces” sobre ese palabro llamado “Cronicidad”, se precisa de nuevos “planes”, “innovativos” y “tecnológicos” con los que dar de comer la insaciable necesidad de novedades de nuestra sociedad en materia sanitaria.
Según cuenta El Periódico, para estos socialistas “esta medicina (sic) permitirá mejorar los resultados clínicos, mejorando los tratamientos, con lo que se podrá atender a los enfermos de forma más individualizada, teniendo en cuenta sus características específicas y propias, al tiempo que los situará "en el centro de la acción del sistema sanitario”.
Una nueva "medicina" que sólo por su redacción, recuerda lejanamente la forma en que los Cheyenne denominaban las nuevas “tecnologías” de los  blancos en el siglo  XIX: “gran medicina” podría referirse al whiskey, al rifle o al caballo de hierro, algo a mitad de camino entre la realidad y la brujería.
Esta nueva “medicina” ( personalizada y precisa) permitirá por fin colocar también al paciente (“específico y propio”) en el centro del sistema, sin haberse darse cuenta de que este lugar está ya bastante atestado entre el paciente-eje-del sistema ( paciente genérico, no personalizado) y la “Atención primaria-centro del sistema” ( otro clásico de la ideología socialista).
En su peculiar visión de la cuadratura del círculo los socialistas argumentan, de forma entrañable, que gracias a la MPP ( Medicina Personalizada y de Precisión) se conseguirá el Triple Objetivo: mejorar los   resultados clínicos, apostar por la I+D+ i( otro de los tótems de nuestro tiempo) y además “racionalizar el gasto por lo que incide en la sostenibilidad del sistema”.
 Es sin duda encomiable su entusiasmo, pero ninguna de los tres Objetivos (que harán palidecer de envidia a Don Berwick en su Triple Objetivo de un sistema sanitario), está demostrado.
Obviamente esta gente que presenta alegremente Proposiciones no de Ley (PNL) no leen. Si simplemente echaran un vistazo al BMJ quizá hubieran leído el artículo de la siempre clarividente Margaret McCartney respecto a algo parecido a lo que quiere impulsar aquí el Grupo Socialista. Se llama Catapult Precision Medicine nade menos y es el Programa financiado por el gobierno británico para impulsar este nueva “Tecnología” (de las de verdad).
Escribe McCartney: “Big Data, genoma, grandes poblaciones, y tecnología son una mezcla atrayente; una que es predicada con estilo y salero, pero a menudo con poco análisis crítico".
Fascinados por las “cuentas de colores” con las que se viste el genoma humano, el grupo  socialista ( y pronto el resto de los grupos), las televisiones de todo signo y los  periódicos “independientes” incrementarán su presión para disponer pronto de ellas entre sus abalorios.
El pequeño problema que tiene la MPP es que sus hallazgos se están comercializando y promocionando desde todo tipo de fuentes y agentes sin conocer realmente cuáles son sus resultados. Y este tipo de “Tecnologías” ( de las de "verdad") están claramente expuestas, como escribe McCartney,  a los riesgos de la escasa sensibilidad, el diagnóstico precoz o el sobrediagnóstico, las falsas alarmas y los inevitables conflictos de interés. Además de que los clínicos tendemos a sobreestimar los beneficios de los tratamientos e infravalorar sus riesgos como demostraron recientemente Hoffman y colegas.
De forma que al final puede que los gobiernos acaben “financiando el uso de productos de dudoso valor”. Todo ello cuando, tanto en Reino Unido como en esapañ se reduce el gasto público en salud.

No hay duda de la necesidad de medicina personalizada.Pero para ella no es necesaria ni la genómica ni el Big data. Basta con hablar y escuchar ( como dice McCartney). Dos tecnologías ( pero de las de mentira)

 PD: de salir adelante la PNL, y para no ser menos que los ingleses, propongo que se llame "Torpedo Personalizado y Preciso " en honor de Chiquito de la Calzada

jueves, 3 de agosto de 2017

Habitar el olvido



(Publicado hoy en Diario Médico)







“Donde penas y dichas no sean más que nombres,
Cielo y tierra nativos en torno de un recuerdo;
Donde al fin quede libre sin saberlo yo mismo,
Disuelto en niebla, ausencia,
Ausencia leve como carne de niño.
Allá, allá lejos;
Donde habite el olvido”
Luis Cernuda.

A menudo el trabajo de los que un buen día recogen sus trastos y abandonan para siempre sus consultas (esas consultas que ocuparon durante años y años), queda disuelto en la niebla, ausente para siempre, puesto que nadie preguntó sobre lo que el que se fue aprendió, y él mismo incluso pensó que no era interesante, tantos lamentos, y quejas y pequeñas miserias.
Mark Davies, médico general y director durante años en el BMJ, comprobó que nadie le preguntó al salir sobre qué había aprendido tras 21 años de trabajo. Pero, sin embargo,  y aunque a nadie importe, ha querido compartir con los lectores del British las cinco cosas que ha aprendido en su trabajo.
La primera de ellas es que en Atención primaria el diagnóstico no debe tomarse con demasiada firmeza: aunque nos enseñen en la facultad eso de que primero viene la anamnesis, luego la exploración, el diagnóstico diferencial y el juicio diagnóstico final, esa rutina raramente funciona en consultas de 10 minutos. Por el contrario se hace el diagnóstico muy rápidamente basado en el conocimiento del paciente y en lo que es más probable que ocurra, chequeando las hipótesis frente a las pruebas que hay disponibles. Y funciona bien. Siempre que no te mantengas firme en tu primera idea cuando las evidencias la cuestionan.
La segunda es admitir que hay cosas que son irresolubles. El modelo médico de enfermedad no funciona con algunos pacientes, los más difíciles, los más frustrantes, y no tiene sentido quemarse las pestañas buscando una solución imposible, buscando el clavo porque todo lo vemos es a través del martillo que llevamos en la mano.
La tercera es la necesidad de “mentar a la bicha”, de sacar a relucir lo desagradable, violento, conflictivo: la violencia implícita que nunca acaba de mostrarse, la tristeza por lo que es secreto, la locura en sus diversas formas. Lo tácito conviene hacerse explícito aunque solo sea para demostrarnos lo que equivocados que estábamos.
La cuarta enseñanza de Davies es admitir la queja, la reclamación, el enfado. No todo el mundo va a estar satisfecho con nuestra opinión, nuestro criterio, nuestro diagnóstico. Inevitablemente toparemos con gente vindicativa, agresiva, irrazonable. Porque no todo el mundo tiene por qué querernos.
Y por último no debemos olvidar lo que la verdad esconde, lo que hay detrás de cada paciente, de cada persona, y también detrás de cada uno de nosotros como profesionales. Reconocer que existe y hacerlo visible nos ayudará a entender porque en ocasiones ellos y nosotros hacemos determinadas cosas, por qué el cansancio  y la fatiga asoman al final de cada día.
Hubiera sido una lástima que Davies no hubiera hecho público su modesto legado, esas cinco enseñanzas que no hablan de síndromes, hallazgos y genómica sino de la simple experiencia de la vida humana.
Un colega suyo, mucho más joven, Jonathon Tomlinson, autor de uno de los blogs más sensibles sobre el ejercicio de la medicina, expresaba su particular forma de entender no lo que fue, sino lo que es y sigue siendo: el trabajo del médico general en solo 150  palabras. Algo definitivamente hermoso y difícil:
“Determinantes de la salud, multimorbilidad, atención de la cuna a la tumba,, y Silvia que a sus 90 años y habiendo perdido la última década cuidando de su marido con demencia quiere que le ayude a reunirse con él en el cielo.
Salud infantil, salud mental, salud sexual y trans, y Mehmet quien solo tiene 21 años y no se pone insulina para su diabetes tipo 1, y es ciego, y morirá de insuficiencia renal.
Atención a domicilio y consejo a dos gemelos Sam y Fred, que tienen dificultades de aprendizaje, están en la indigencia e intentan sobrevivir.
Objetivos siempre cambiantes, presión financiera, hostilidad de la prensa y un maravilloso equipo y la oportunidad de cambiar.
Conocer a los pacientes a lo largo de los años y ver cómo crece el amor y el respeto por aquellos con los que más hemos peleado.El profundo bienestar del conocimiento local y la parsimoniosa custodia de los recursos públicos.
Y una creciente convicción de que “doctor” es una descripción inadecuada para un médico general”

lunes, 31 de julio de 2017

¿Está acabando la tecnología con la medicina? Apostilla a una conversación con Abel Novoa



El comentario final de Abel Novoa en su largo, denso, y extraordinario post sigue dándome vueltas por el cerebro, por lo que no me queda más remedio que intentar vaciar el absceso cerebral que generó.
Escribe Abel: “¿Está acabando la tecnología con la medicina? Depende. Si hay profesionales reflexivos y democracia del conocimiento, será algo más difícil que la tecnociencia acabe con la medicina”.
La cuestión es compleja, puesto que, en mi opinión, supone nadar contracorriente, incluso subvertir los propios principios de lo que clásicamente ha definido la innovación y su forma de difusión.
En su Difusión de Innovaciones, Everett Rogers definió una taxonomía del comportamiento de las personas frente a una innovación que se convirtió en clásica (va representada en el gráfico adjunto). La distribución de los individuos frente a a la adopción de la innovación dibuja una curva de distribución normal.
En el extremos izquierdo figura el reducido grupo de los “innovadores”: apenas representan el 3%; se caracterizan por su audacia. Siempre preocupados por probar lo nuevo, lo diferente e incluso extraño, juegan un papel de porteros en el flujo de ideas en un sistema ( eso escribe Rogers, al menos)
A continuación de ellos, los adoptadores precoces suponen ya cerca del 15% de las organizaciones y juegan un papel crítico: a él suelen pertenecer los líderes de opinión de la profesión; mucho más integrados socialmente que los “frikis” innovadores influyen con su conducta lo que realizarán los demás,  a la manera de los ñus en la migración al Masai Mara.
La mayoría precoz (35% aproximadamente) es fundamentalmente deliberativa, y se piensa mucho antes de hacer ningún cambio y adoptar una nueva idea. Cumplen la máxima de Alexander Pope: “ no ser el primero en ensayar lo nuevo, ni el último en dejar lo viejo detrás”.
Los escépticos de la mayoría tardía deben , como Santo Tomás, meter el dedo en la llaga para confirmar que existe. Sólo cambian cuando se ven obligados a hacerlo
Los “laggards” tienen una difícil traducción: podría ser la de rezagados pero mi amigo José Francisco García Gutiérrez los denominaba “samueles”, una denominación injusta y ofensiva para todos los samueles que son cualquier cosa menos rezagados. La elección de tal nombre veía motivada porque el que siempre se opinía todo en su centro de salud así se llamaba.
Los “laggards” son minoritarios, y a menudo las organizaciones se obsesionan con ellos, basado en la errónea idea de que todos los miembros de la misma deben comulgar con cualquier planteamiento que se pretenda implantar. Tal y como señala la teoría sobre innovaciones , la mejor actitud con este tipo de comportamientos es dejarles vivir en paz, procurando a la vez que su resistencia no impida los avances del grupo.
Pero volviendo a las preguntas de Novoa: el problema aparece cuando, por primera vez, lo que se pretende es conseguir un cambio, diseminar una idea, hacer triunfar una innovación que va contra la misma naturaleza de lo que , tradicionalmente, se ha considerado una innovación.
Lo que se pretende es precisamente lo contrario, conseguir que triunfe una “innovación” que a lo que aspira es a salvaguardar a la medicina de su “colonización” e incluso destrucción por la propia tecnología ( en el sentido en que la describe Novoa).
No es tarea fácil. Y subvierte los propios fundamentos de la clasificación de Rogers. Porque en este caso los innovadores ( como Novoa) serían los que defienden la recuperación de una clase de medicina libre de la mediatización tecnológica, lejana paradójicamente a la adopción inmediata de cualquier “innovación”. Y los “laggards” no serían los que se oponen a la adpción de cualquier novedad ( diagnóstica, terapéutica, tecnológica en definitiva) sino más bien al contrario, los que precisamente se sitúan como los primeros que abrazan cualquier nuevo “gadget”.
Quizá la clave de la cuestión está una vez más en los adoptadores precoces, los líderes de opinión de nuestra profesión. Y ahí es donde está la clave de la cuestión. Muchos de los líderes de opinión de la medicina familiar y la Atención Primaria sufren una curiosa forma de síndrome de Estocolmo consistente en pretender diferenciarse de los especialistas de hospital mimetizando su comportamiento: la contaminación por el enfoque centrado en enfermedades y no en enfermos, por exigir permanentemente el acceso a la última tecnología como medio de mejorar su capacidad de resolución, o de prescribir los fármacos de última generación ( para no ser menos que sus colegas hospitalarios) son mayoritarias entre los que determinan, con su comportamiento y opinión, lo que luego aplican las dos mayorías, la precoz y la tardía.
La medicina de familia podría encontrar parte de su lugar perdido convirtiéndose en la punta de lanza de una innovación paradójica: una innovación “anti-innovativa”, la de controlar la aplicación desmedida de ésta.
Por eso la respuesta es, en definitiva, la que decía Abel: dependerá de la victoria o derrota de profesionales reflexivos.