jueves, 27 de abril de 2017

La paradoja de la Atención Primaria.



“ La tendencia natural a simplificar problemas , focalizando la atención en componentes fácilmente conceptualizables y medibles, puede llevar a actuar de forma dañina sin pretenderlo, pasando por alto lo que se vería con claridad si se hubiera tomado una perspectiva más amplia”
Kurt Stange & Robert L Ferrer. The paradox of primary care. Annals of Family Medicine.2009.

Esta semana se ha celebrado en Portland (Oregón) el II Barbara Starfield Summit, la cumbre que rinde homenaje a la persona que más ha influido en el estudio y defensa de la Atención Primaria en el mundo. Este año se centraba en analizar los determinantes sociales, como punto de partida para reducir desigualdades en salud, lo que supone rebasar los límites del listado de pacientes que se tiene asignado para comprometerse en el cuidado de la comunidad en su conjunto.
En la reunión del año anterior celebrada en Washington, ya se discutió la paradoja de la Atención Primaria, concepto desarrollado por  Kurt Stange, director de los Annals of Family Medicine: la paradoja estriba en que la atención primaria y los sistemas basados en ella, en comparación con la atención especializada (y los sistemas centrados en ésta) aparentemente obtienen peor calidad de atención para enfermedades individuales, pero sin embargo alcanza similar estado funcional de salud en personas con condiciones crónicas, y mejor calidad, equidad y menor coste en la atención a comunidades y poblaciones. Es decir, los especialistas son mejores en la atención a enfermedades concretas; la atención primaria, en la salud global de la población.
El propio Stenge encuentra dos posibles explicaciones a la paradoja: la primera es que los estudios que la sustentan sean falsos, y por tanto ésta no exista: un argumento para ello sería que habitualmente la calidad de atención a una patología concreta se mide en indicadores basados en guías y protocolos obtenidos ( en el mejor de los casos) de ensayos clínicos que excluyen pacientes complejos, o con comorbilidades y situaciones sociales desfavorables; es decir la mayor parte de los pacientes. Pero existe una segunda explicación de la misma., mucho más interesante: si existieran diferentes niveles de análisis podrían revelar la existencia de una totalidad compleja e interconectada: es decir, a nivel del estudio de enfermedades concretas, la calidad de atención medida a través de indicadores obtenidos de guías de práctica podría ser una buena medida.Pero a nivel poblacional, serían otras dimensiones, como la accesibilidad y la adecuación de la atención ( evitando intervenciones innecesarias) lo verdaderamente relevante.
Mientras que la atención primaria es crucial para personas con multimorbilidad, deprivación social, problemas muy poco definidos o situaciones en las que el contexto es clave, la atención especializada es especialmente útil y efectiva para aquellos pacientes en que se necesita un conocimiento médico muy específico ( por ejemplo en enfermedades no muy comunes) o experiencia en la aplicación de procedimientos complicados.. Por eso hay determinadas especialidades en las que es imprescindible la integración de pequeñas unidades en una gran unidad, esencial para poder tener la casuística suficiente para ser realmente efectivos.
Los dos enfoques son imprescindibles y complementarias. Y por eso es grave que un sistema sanitario derive la mayor parte de sus recursos a la atención de enfermedades específicas, puesto que no solo se deteriorará la atención a personas concretas (aquellas con problemas menos definidos o múltiples o con importantes condicionantes sociales), sino también al conjunto de la población al no intervenir sobre sus determinantes..
En un trabajo posterior en que se sintetizaba la primera Cumbre Starfield, Dohan y compañía titulaban el resumen con una respuesta a la paradoja de Stange: “ Una paradoja persiste mientras el paradigma es equivocado”.
Es mucho más sencillo conceptualizar y medir algo tan concreto como el cotidiano quehacer de la atención hospitalaria (dominante en la abrumadora mayoría de los sistemas sanitarios), que la difusa, etérea y volátil realidad de la atención primaria, o el papel de los determinantes en la salud de las poblaciones.
En este sentido Stange propone abordar la paradoja diferenciando entre enfermedades complejas, complejos pacientes y poblaciones complejas. 
- Las personas con una única enfermedad compleja, a menudo con presentaciones poco comunes y que requieren procedimientos diagnósticos y terapéuticos muy específicos, son el dominio del especialista. 
- Los pacientes complejos, los que padecen múltiples enfermedades, se beneficiarían de modelos de atención compartida, en que cuidados especializados selectivos se integran en una atención primaria integral. 
- Por último las poblaciones complejas , las que presentan grandes variaciones en riqueza, educación, cultura y acceso precisan de fuertes servicios de atención primaria y salud pública centrados en la reducción de inequidades. Solo cambiando las lentes que distorsionan nuestra visión del sistema sanitario, reconociendo la importancia de la enfermedad concreta pero integrándola en una visión global será posible cambiar el paradigma, y con ello resolver la paradoja.

Fotografía: Neil " Toni" Holtzman, marido de la Dra Starfield en su intervención inaugural

domingo, 23 de abril de 2017

El Doctor Montaño



La medicina se ha vuelto demasiado irreflexiva. No nos detenemos a reflexionar sobre si una determinada intervención clínica merece la pena teniendo en cuenta lo que podemos ganar y perder con ella. Preferimos guiarnos por eslóganes, como Más vale prevenir que curar, que no siempre son ciertos".
Antonio Montaño, médico de familia.

Antonio Montaño es un sencillo médico de familia que trabaja en Sevilla. No sale en prensa ni en los telediarios, ni siquiera andaluces: no hace trasplantes de cara; solamente atiende cada día a los pacientes de su cupo, desde hace muchos años. Antonio fue de los pioneros de este país en llevar a la práctica los ilusionantes principios de la Medicina basada en Pruebas a principios del presente siglo. Hace un tiempo colocó en la puerta de su consulta un cartel bajo el título de Medicina Reflexiva. En él animaba a sus pacientes a saber, reflexionar y decidir:
-Saber, “que la medicina actual dispone de muchas intervenciones realmente útiles, pero también que otras muchas intervenciones que también se aplican rutinariamente en la práctica clínica tienen una utilidad muy limitada, algunas de ellas son inútiles, o no se sabe si benefician más que perjudican”.
-Reflexionar con él sobre “las diferentes opciones de actuación para el problema que le preocupa o aqueja, y los posibles beneficios y daños de cada una de dichas opciones”.
- Decidir si alguna de las opciones encaja dentro del conjunto de todo lo que el paciente valora en la vida aparte de la salud (su familia, ocupación, ocio, o creencias religiosas).
Hace unos días acudió a su consulta una paciente de 75 años, acompañaba su a conocer los resultados de una analítica rutinaria por Hipertensión arterial e Hipercolesterolemia. Les explica la incertidumbre respecto al tratamiento del exceso de colesterol en personas mayores sin antecedentes de cardiopatía isquémica, ictus o arteriopatía periférica; en cualquier caso les informa de que la decisión final es suya.
La paciente y su familiar comienzan manifestando su malestar y acaban por agredir verbalmente al médico, tras asombrarse de lo que les propone Montaño: “¡te está diciendo que decidas tú si vas a tomar las pastillas o no; yo bajo a cambiarte de médico!”.
La actuación de Antonio Montaño no es ninguna excentricidad. Hace solo unas semanas el BMJ presentaba una iniciativa destinada al desarrollo de sistemas de salud integrados, en que precisamente incidía en que sólo con una implicación  activa y responsable  de los pacientes será posible cambiar los sistemas sanitarios.
Tres investigadores del prestigio de Albert Mulley ( Darmouth), Angela Coulter (Oxford) y Miranda Wolpert ( UCL), señalan en él tres asunciones completamente equivocadas respecto a los sistema sanitarios: la idea de que la evidencia es suficiente para determinar el mejor curso de acción, la asunción de que sólo los profesionales pueden dar una prestación efectiva de los servicios, y la presunción de que a más servicios mejor salud.
El sencillo Dr. Montaño por tanto, aunque no salga en los medios acompañado del político de turno, está a la última en lo que es un sistema sanitario moderno. Pero está solo. Su intervención la realiza a título personal, porque cree que es lo que debe hacer. Es más pretende difundir su experiencia y hacer partícipes a otros médicos de familia de la importancia de Dejar de Hacer, de No hacer intervenciones innecesarias y potencialmente peligrosas.
Pero un cambio así no es sencillo. Cambiar una cultura generada desde médicos de escasos escrúpulos interesados en promocionar el uso indiscriminado de fármacos, apoyada a menudo por sus sociedades científicas, y jaleada por los medios requiere tiempo, pero sobre todo una posición política coherente y valiente, capaz de “dar la mala noticia de que la medicina es imperfecta”, en palabras de Margaret Lowenstein.
Hace más de una década, cuando aún era director del BMJ Richard Smith formuló sus recomendaciones para un nuevo contrato entre pacientes y profesionales. Eran éstas:
-          La muerte, la enfermedad y el dolor son parte de la vida.
-        La medicina tiene poderes limitados, particularmente para resolver los problemas sociales; a ello hay que añadir que tiene riesgos.
-          Los médicos no lo saben todo; necesitan sopesar las decisiones y recibir apoyo psicológico.
-          Los médicos y los pacientes estamos juntos en esto.
Ministros, consejeros, directores generales y gerentes, que tanto hablan de la sostenibilidad del sistema, deberían tomarse esto en serio de una vez. Y apoyar a sus profesionales en un cambio de cultura radical, dejando de hacer promesas rentables electoralmente pero tan derrochadoras como peligrosas. Es pedir peras al olmo.

viernes, 21 de abril de 2017

La cultura del despilfarro



“Ustedes caminarán hacia su destrucción rodeados de gloria, inspirados por la fuerza del Dios que los trajo a esta tierra y que por algún designio especial les dio dominio sobre ella y sobre el piel roja. Ese destino es un misterio para nosotros, pues no entendemos por qué se exterminan los búfalos, se doman los caballos salvajes, se saturan los rincones secretos de los bosques con el aliento de tantos hombres y se atiborra el paisaje con exuberantes colinas con cables parlantes. ¿Dónde está el matorral? Destruido. ¿Dónde está el águila? Desapareció. Termina la vida y empieza la supervivencia…”

Si’hal ( Chief Seattle). Suquamish. Carta, 1854.

En el territorio americano situado entre los Grandes Lagos y las Montañas Rocosas, el medio esencial de subsistencia para todas las tribus indias era el bisonte; su vida dependía de él hasta tal punto, que el movimiento del mismo determinaba el desplazamiento de la tribu. No era solo un animal, era aquello que hacía la vida posible, por lo que la gran referencia espiritual para los Dakotas era la Mujer Bisonte Blanco. El bisonte era un recurso limitado y precioso, y por eso en el momento de producirse la caza se seleccionaban única y exclusivamente el número de ejemplares necesario para subsistir durante el invierno: además de consumir la carne fresca en los primeros días, de la carne seca se obtenía tasajo, el tuétano y la grasa se recogía en odres, los tendones se empleaban para fabricar arcos, los cuernos para hacer cucharas, el pelo era tejido y las pieles permitían disponer de vestido, calzado y alojamiento en forma de tepees.
En el siglo XIX se mataron cerca de 40 millones de bisontes en los Estados Unidos; a finales del siglo solo quedaban 750 ejemplares en Yellowstone, masacrados en su inmensa mayoría por el hombre blanco. Éste no tenía especial interés en los productos que pudiera obtener del animal, ni dependía del mismo para su subsistencia. Si nos atenemos a lo que decía el General Sheridan a los tejanos que se preocupaban por la merma en el número de bisontes, su exterminio era una buena táctica para una estrategia mayor, la exterminación del nativo americano: “dejad que los cazadores, maten, vendan la piel y comercien con el búfalo hasta que éste haya desaparecido de la faz de la tierra, pues es la única forma de alcanzar una paz duradera y de que avance la civilización”. Pero además de ello había otra razón importante que explica esa conducta de exterminio: el simple capricho, la falta absoluta de preocupación respecto a la posibilidad de que los recursos algún día desaparecieran. Solo así se entiende la conversión de la caza del bisonte en un medio de diversión en sí mismo: a finales del XIX se llegaban a organizar cacerías en ferrocarril para que los distinguidos cazadores del Este no tuvieran ni que molestarse en pisar el suelo, pudiendo ejercer su macabro deporte desde las ventanas del tren.
La cultura del exterminio de la diversidad natural y del despilfarro en el uso de los recursos no acabó en aquellos trenes del XIX, sino que se incorporó de forma definitiva a la dotación genética de nuestra civilización occidental. El cuestionamiento de las pruebas difícilmente discutibles sobre el cambio climático (salvo para nuestro presidente y el de Estados Unidos) son  muestras de ello.
El sistema sanitario no está exento de esa cultura. Más del 30% del gasto sanitario americano total era considerado por el Institute of Medicine despilfarro en el año 2009.
Al margen del hurto sistemático de dinero público realizadoen la Comunidad de Madrid desde hace más de una década, el descuido con el que se gestionaban dichos fondos por parte de los mismos actores que consideran que lo público es ineficiente por definición, llega al nivel de lo grotesco. La mayor parte de los medios de comunicación se han venido haciendo eco en el último mes del Informe de la Intervención de la Comunidad de Madrid (que sin embargo no es aún público) en el que se describen las múltiples modalidades de despilfarro existente en centros públicos y concesiones administrativas de dicha Comunidad. Un hospital público como el Ramón y Cajal  derivaba a clínicas privadas pacientes por importe de unos cuatro millones de euros, a través de adjudicaciones irregulares, sin acreditar el uso óptimo de los recursos de un hospital que está considerado uno de los de mayor complejidad del país. Otros, como el infanta Leonor pagaba por conceptos que no deberían haber pagado (pago de la parcela, ahorro energético, procedimientos  de los que “no hay constancia de su realización efectiva”) o dejaban de facturar lo que deberían hacer (reparaciones de mal uso del aparataje).
 En Granada, como ya se ha comentado aquí, se implantó un modelo de fusión hospitalaria pese a la oposición de sus profesionales. Ante la protesta ciudadana el gobierno andaluz tomó la decisión hace poco más de un mes de  revertir el proceso de fusión y deshacer todo lo que se había hecho, convirtiendo al hospital quirúrgico que antes fue general en hospital general de nuevo, y al hospital maternal que antes fue traumatológico en hospital traumatológico otra vez. En tiempos en que no hay financiación para partidas esenciales (la atención primaria, como principal ejemplo) no hay límite para satisfacer cualquier petición o capricho hospitalario granadino con tal de mantener la paz social.
El dinero público es invisible. Nadie asume nunca responsabilidad alguna sobre su uso. Si el partido que gobierna precisa de alguna intervención para mantener el poder siempre se encontrarán los recursos que para el resto no existen.
Hasta que un día nos demos cuenta de que nos hemos quedado. Sin sistema público. Sin “bisontes”. Sin nada.