Overloaded primary care practices, whose doctors are aptly compared
to hamsters on a treamill,
struggle to provide
prompt access and high quality care. Bodenheimer,Grumbach Berenson.
A lifeline in primary Care.
NEJM 2009;360:2693-5
Hace poco más de seis meses el New England abrió un apasionante debate sobre la necesidad de redefinir la Atención primaria, con una excelente mesa redonda en la que participaron varios de los pesos pesados en la materia como Barbara Starfield, Tim Bodenheimer, Allan Goroll, o Kate Treadway. En estos días JAMA y New England se vuelven a hacer eco del tema en varios artículos recientes.
Bodenheimer , conocido profesor del Center for Excellence in Primary Care en la Universidad de San Francisco, alerta de nuevo de la gravedad de la situación ( “A Lifeline for Primary Care”). Por duodécimo año consecutivo el número de graduados que eligen programas de residencia en Atención Primaria alcanzan niveles penosos (aquí todavía está reciente la toma de posesión de los últimos MIR ya comentado en el blog). Según Steinbrook (en el mismo número de final de junio del NEJM), y como era de esperar, la escasez de médicos de atención primaria se debe en parte al dinero: de la misma forma que un radiólogo o un cirujano ortopédico cobra tres veces más allí que un médico de familia, la diferencia en ROI ("return on investment") de los médicos de primaria frente a los subespecialistas es de media de 3.5 millones de $. Pero el dinero no lo es todo. Steinbrook también menciona otras no tangibles, como la posibilidad de ganar un mayor control sobre sus vidas o una mayor variedad y riqueza de experiencias profesionales si uno elige ser subespecialista; también señala la diferencia observada por los estudiantes en sus rotaciones por servicios ultraespecializados amplios y poco frecuentados frente a las salas atestadas de pacientes de Atención primaria. Salta a la vista la diferencia.
¿De qué debería construirse el salvavidas? Bodenheimer señala tres: aumentar radicalmente las retribuciones , invirtir mayoritariamente en las infraestructuras de la atención primaria ( desde tecnologías de la información a crear un sistema ,en toda la nación, de asistentes para ayudar a los médicos a realizar su trabajo) y por último, ( y más difícil aún) conseguir atraer a más estudiantes de primera fila a realizar programas de residencia en atención primaria. Tanto él como su colega Grumbach en JAMA inciden en la necesidad de establecer un modelo de reconstrucción de la AP a nivel nacional ( The Extensión Service Model) basándose en del modelo de reforma de la agricultura realizado en Estados Unidos a principios del siglo pasado ( no hay que olvidar que la base del conocimiento sobre Difusión de Innovaciones procede de los trabajos de EM Rogers en ese ámbito). Existen experiencias americanas muy interesantes centradas en el trabajo en red destinadas a reforzar la AP ( Oklahoma, Nuevo Méjico, California o Carolina del Norte). Todas ellas comparten ciertas claves: compromiso por mantener alianzas con los profesionales para mejorar la asistencia, involucrar a agentes locales para facilitar experiencias de aprendizaje compartido, involucrar a instituciones sanitarias regionales y sociedades profesionales que faciliten el trabajo en red, y crear o potenciar centros de excelencia basados en departamentos potentes de Atención primaria ligados a la universidad. ¿Por qué no construir una "hoja de ruta" para fabricar nuestro propio salvavidas? .No queda nada…
Bodenheimer , conocido profesor del Center for Excellence in Primary Care en la Universidad de San Francisco, alerta de nuevo de la gravedad de la situación ( “A Lifeline for Primary Care”). Por duodécimo año consecutivo el número de graduados que eligen programas de residencia en Atención Primaria alcanzan niveles penosos (aquí todavía está reciente la toma de posesión de los últimos MIR ya comentado en el blog). Según Steinbrook (en el mismo número de final de junio del NEJM), y como era de esperar, la escasez de médicos de atención primaria se debe en parte al dinero: de la misma forma que un radiólogo o un cirujano ortopédico cobra tres veces más allí que un médico de familia, la diferencia en ROI ("return on investment") de los médicos de primaria frente a los subespecialistas es de media de 3.5 millones de $. Pero el dinero no lo es todo. Steinbrook también menciona otras no tangibles, como la posibilidad de ganar un mayor control sobre sus vidas o una mayor variedad y riqueza de experiencias profesionales si uno elige ser subespecialista; también señala la diferencia observada por los estudiantes en sus rotaciones por servicios ultraespecializados amplios y poco frecuentados frente a las salas atestadas de pacientes de Atención primaria. Salta a la vista la diferencia.
¿De qué debería construirse el salvavidas? Bodenheimer señala tres: aumentar radicalmente las retribuciones , invirtir mayoritariamente en las infraestructuras de la atención primaria ( desde tecnologías de la información a crear un sistema ,en toda la nación, de asistentes para ayudar a los médicos a realizar su trabajo) y por último, ( y más difícil aún) conseguir atraer a más estudiantes de primera fila a realizar programas de residencia en atención primaria. Tanto él como su colega Grumbach en JAMA inciden en la necesidad de establecer un modelo de reconstrucción de la AP a nivel nacional ( The Extensión Service Model) basándose en del modelo de reforma de la agricultura realizado en Estados Unidos a principios del siglo pasado ( no hay que olvidar que la base del conocimiento sobre Difusión de Innovaciones procede de los trabajos de EM Rogers en ese ámbito). Existen experiencias americanas muy interesantes centradas en el trabajo en red destinadas a reforzar la AP ( Oklahoma, Nuevo Méjico, California o Carolina del Norte). Todas ellas comparten ciertas claves: compromiso por mantener alianzas con los profesionales para mejorar la asistencia, involucrar a agentes locales para facilitar experiencias de aprendizaje compartido, involucrar a instituciones sanitarias regionales y sociedades profesionales que faciliten el trabajo en red, y crear o potenciar centros de excelencia basados en departamentos potentes de Atención primaria ligados a la universidad. ¿Por qué no construir una "hoja de ruta" para fabricar nuestro propio salvavidas? .No queda nada…
una opinion desde la asistencia especializada...tienes (y los popes a los que citas) toda la razón. y, además, los primeros interesados en una primaria potente, bien considerada y con buenas prestaciones deberíamos ser nosotros, y desde nuestros reductos darnos cuenta de que existe vida (y mucha) más allá del hospital, y concienciarnos de que la mejora de la calidad a un nivel asistencial siempre repercute positivamente en los otros. pero esa necesidad de salvavidas es generalizada en toda la sanidad. siguiendo el símil agrícola que has citado, es posible que necesitemos una nueva y real reforma agr.. (sanitaria), inversiones en fertilizantes, sanear los medios de producción, invertir en semillas naturales y no transgénicas, acabar con las plagas que infestan nuestros cultivos, mejorar los regadíos... y sobre todo mimar al agricultor más que al empresario y al sistema.
ResponderEliminarsalud
fidel
Más inversiones en aps y mayores rentas es la solución a ese problema que describes
ResponderEliminarSergio, revisando la situación actual de la atención primaria en general ( y la andaluza en particular) me encontré un documento firmado por tí y publicado en 2002 por la Sociedad Española de Salud Pública (Informe SESPAS 2002). En 7 años, no sólamente no se ha mejorado nada, es más, yo creo que estamos peor.
ResponderEliminarGracias por tu magnífico blog.
Un saludo desde la primaria.
Miguel (médico de familia)
Sergio,
ResponderEliminarexcelente post sobre este tema.
Sin duda, a la atención primaria le falta protagonismo en la formación del estudiante y del residente durante la especialidad. Pero ahora a unos meses de acabar la residencia me llama la atención que las opciones posibles son algo precarias... suplencias y optar algún día a una plaza con horario de funcionario y una consulta cada vez más burocratizada o repetir el MIR en busca de la subespecilidad...
Recuerda, se pueden mirar las piezas o el puzzle entero: si hacemos lo segundo nos daremos cuenta que el problema no sólo se centra en la atención primaria sino en un cambio de la sociedad con unas necesidades y unas expectativas difíciles de abarcar.
Mucho que pensar, mucho por hacer...
¡Buen verano!.
Si el sistema sanitario ha de afrontar con rigor las necesidades sociales y sanitarias de los ciudadanos tendrá que dar vigor y fortaleza a la Atención Primaria. Para ello tendremos que ofrecer la triada "poder - prestigio - dinero" a los médicos de familia y enfermeras que trabajan en este medio. La Medicina de Familia es atractiva para estudiantes y residentes, pero se produce un choque brutal cuando se observa la realidad sacrificada de su ejercicio y la minusvaloración de sus profesionales. Desgraciadamente la legitimidad social, mediatica y política está del lado de la atención hospitalaria y en esta especie de competitividad entre Primaria / Especializada la balanza está muy desequilibrada. Y con ello perdemos todos, incluidos los ciudadanos.
ResponderEliminarmiguel melguizo jiménez
Muchas gracias a todos. ¡Uf esto se anima¡. Para empezar estoy de acuerdo con Miguel respecto a la situación actual de la Primaria comparada con la que había al principio de la década y sobre la que hicimos el trabajo en el Informe SESPAS de 2002. Pese a la situación actual de "calma chicha" los signos son preocupantes. A la "retirada liberal" como decía Tudor Hart de muchos de los impulsores de su avance en los 80 y 90, se añade un cierto olvido social ( lleva razón Elena en que el problema es de "puzzle" y no de fichas) y unas condiciones de ejercicio práctico real muy frustrantes. Comentando hoy el problema con mi compañero y amigo Alberto Fernandez observamos que cada vez más vienen a hacer el Máster ex residentes de familia que no consideran falta de interés la especialidad sino su ejercicio.En definitiva lo que comenta Miguel.
ResponderEliminarCurioso es que una revista tan especializada como el New England esté siendo tan sensible al problema de la Atención primaria ( muy ligado a la necesidad de reforma del sistema que pretende Obama) mientras que el problema pasa desapercibido. Poder-prestigio-dinero. Es casi un lema ¿Por donde empezar?
Muy buen articulo y muy buenos comentarios,los que hacemos todos en las "salas" de urgencias,en los desayunos,en los momentos libres (los poquitos).Los profesionales estamos preocupados,algo no va bien,cada día mas trabajo,somos conscientes de la mala calidad de la atenciön (3 minutos por paciente,falta de autonomía para solicitar pruebas complementarias,mala o escasa colaboración entre Primaria y Especializada etc),y los gestores?? son conscientes?? pues ya es hora que se haga algo en serio y que el principal objetivo sea la Salud de todos,incluyendo la de los profesionales.No olvidemos que somo todos y cada uno "Usuario en potencia" y por nuestra propia salud y por el prestigio de nuestras profesiones es hora de que esto de un vuelco.Que se piense en la Salud y no en la Política.
ResponderEliminarUn saludo.
Paqui - Enfemera de Atención Primaria.
Los que trabajamos hace años en atención primaria (AP) sabemos lo difícil que es hacerlo bien. Pero en nuestro país, el trabajar en AP no es excesivamente sacrificado si lo comparamos con un especialista. Cierto es que nuestras consultas están más masificadas, pero los problemas de salud asumidos son menos complejos. Nuestro sueldo no es muy diferente a un especialista, nuestro horario no es peor, y siempre tenemos la posibilidad de derivar a otro nivel asistencial a nuestros pacientes en circunstancias varias. Todo esto no lo digo para defender a la atención especializada (AE), pero a veces nos quejamos en exceso y sin motivos. Si hiciéramos una encuesta y preguntáramos cuanto trabajo se lleva a casa cada uno (estudios, investigación, publicaciones, etc.), pues yo creo que AE nos ganaría por goleada. Además no somos capaces de defender lo fácilmente defendible: por ejemplo la "prescripción inducida"; en Andalucía, a pesar de existir unas normativas que indican que cada paciente que acuda a urgencias o especializada debe llevar sus prescripciones si son necesarias, pues esto no es así y los médicos de AP no nos movemos, seguimos haciendo el trabajo a otros, en muchas ocasiones en contra de nuestro criterio. Este y otros tantos ejemplos podríamos citar. El problema está en que no asumimos nuestro trabajo con espíritu crítico, somos mediocres, no publicamos en revistas de prestigio, y nuestro trabajo lo valoramos poco. En este panorama, los mejores profesionales se nos van, el estudiante de medicina que observa y compara, es capaz de apreciar la diferencia, y los mejores quieren apartarse de la mediocridad. Y no estoy minusvalorando nuestro trabajo, que creo y defiendo como más importante y difícil de realizar bien, que el de cualquier especialista. Así que nos queda mucho por hacer para que cambie el panorama, y no siempre es culpa de los políticos y de las instituciones, la solución en gran parte la tenemos nosotros, siempre que queramos trabajar para conseguirla.
ResponderEliminarMuchas gracias a Paqui y Eloy por los comentarios, llenos de reflexiones interesantes y poco maniqueas.
ResponderEliminarCreo que el malestar de los profesionales en Primaria es dificilmente discutible. Otra cosa es que se disponga de "vías de escape" suficientes para evitar que el malestar pase a mayores: la seguridad en el empleo ( más aún en los tiempos que corren), el alivio que representa el saber que la tarde ( o la mañana) la tenemos libre, que los días de vacaciones no son escasos, un salario que nos permite vivir aceptablemente ...Todo esto nos hace sobrellevar bien la frustración.
Pero hay otros aspectos que no están solventados:la insatisfacción con el trabajo cotidiano convertido en algo "poco complejo" ( como dice Eloy), rutinario y burocrático pueden oscurecer mucho los beneficios que el trabajo en AP comporta.
Transmitir esa sensación de decepción con nuestro quehacer no es precisamente la mejor manera de atraer a nuestro campo a los recién graduados. Y aunque buena parte de culpa la tengan políticos, medios de comunicación y administraciones , es también cierto que estamos muy cómodos todos viendo los toros desde la barrera, o como dice Eloy "no asumiendo nuestro trabajo con espíritu crítico". La cuestión de las publicaciones es otro cantar: las posibilidades desde la Primaria nunca han sido muchas pero cada vez son menos.Gracias de nuevo.
No estoy del todo de acuerdo con Eloy.
ResponderEliminarEn APS pasa lo mismo que en AES."hay de todo en la viña del señor";muchos compañeros tienen inquietudes y les gustarían hacer trabajos de investigación,dedicarles mas tiempo a ciertos colectivos,actuar con grupos de Cuidadores o Jóvenes etc... pero no pueden por falta de tiempo y excesiva presión asistencial y administrativa.Si es cierto que en APS hay muchas diferencias de carga de trabajo,cumplimiento horario o calidad de asistencia y la responsabilidad es de los Profesionales pero también de los gestores y los políticos.
Con todo respeto tengo que discrepar de lo expuesto por Eloy Gonzalez.
ResponderEliminarLa capacidad de sacrificio y penosidad del ejercicio profesional es mucho mayor para los medicos de familia.
El supuesto alivio de poder derivar a pacientes a otro profesional no se si es ejercido en mayor medida por el medico de familia o por el especialista a traves de la interconsultas.
Nuestro trabajo no tiene una complejidad menor, hacer bien el trabajo de una consulta de medicina de familia es mas complicado que cualquier heroica intervencion quirurgica mediatica.
La mediocridad no se encuentra instalada en primaria o en especializada sino en el interior de algunos de sus profesionales.
En ese camino para salir de la misma nos encontraremos Eloy, seguro.
Por cierto, en el ambito en el que me muevo tengo dudas sobre quienes son los profesionales que llevan mas tareas laborales a casa. Con la diferencia de que la dedicacion en la jornada laboral no es la misma. Como ejemplo, comparemos el "horario de verano" de los hospitales y la "jornada de verano" de un medico de familia haciendo el trabajo propio y el de sus companeros.
miguel melguizo jimenez
Pues yo no creo que a la Atención Primaria le haga falta un salvavidas. Más bien lo que necesita es aprender a nadar.
ResponderEliminarUn saludo
la necesidad de un salvavidas, o mejor dicho una soga a la que agarrarse cunado uno se está ahogando ( lifeline) la propone Bodenheimer cuando habla de la primaria en el sistema americano. pero las cosas aqui no están mejor. Ya sea que necesitemos un salvavidas, ya sea que necesitemos aprender a nadar, ambos parecen ser síntomas de que el barco de la AP hace aguas.Algunos lo dicen con argumentos sólidos ( el comentario de Miguel es bastante elocuente), pero la mayoría sigue disfrutando plácidamente del paseo en barca.A saber por cuanto tiempo.
ResponderEliminarEstoy de acuerdo con Miguel.Soy Enfermera en un pueblo de unos 4.000 habitantes,hago guardias en un centro de salud con mucha dispersión geográfica,y aseguro que mi trabajo es bastante penoso,que cumplo mi horario y incluso me paso algunos días,para poder realizar mi trabajo y darle calidad a mis enfermos,y como se dice en los pueblos:"me lo guiso y me lo como sola",os puedo contar que ahora mismo llevo 2 semanas con acumulo de cupo,teniendo que atender el mismo trabajo (solo se anularon las consultas de enfermería) y os aseguro que me gano muy bien mi sueldo;hacemos de todo y muchas veces con pocos medios tanto materiales como profesionales.
ResponderEliminarPienso que muchos profesionales de Especializada deberían reciclarse en Primaria,quizás así dejen de criticar y pensar que la mayoría "hacemos poco";si es verdad que en algún caso profesionales hacen poco pero por lo que conozco muchos trabajan bastante y intentan hacer un buen trabajo.
Un saludo