We feel that “ doing everything” is the best practice and the way to prevent harm,and we believe that it will shelter us from blame.
Sean Palfrey. NEJM 2011
Aunque parezca artilugio de cuentos de brujas, la "bola de cristal" existe. Aunque mejor sería hablar de diferentes tipos de bolas ( Radiografía simple, ecografía, TAC, RMN, PET), a través de las cuales el mago del cuento de Mathers y compañía es capaz de escudriñar el futuro que espera al angustiado sujeto que acude a verlo buscando juicios certeros . No hay mago que se precie, sin su bola, como nunca hubo pistolero en el oeste sin buen revólver colgando del cinto.
Enormes entusiasmos despiertan las nuevas bolas: ejemplo reciente es este “gran descubrimiento” (del que ya hablaremos) de unos investigadores del CSIC ,y la empresa Oncovisión (por supuesto) que andan encantados de haberse conocido.
Pero ninguna “bola” es inocua. Hoy publica el BMJ un interesante artículo de un grupo de investigadores británicos (al que además dedica el comentario de la directora de la revista) sobre el riesgo que supone la exposición radiológica y como minimizarlo.
Hablan del hecho de que , no solo para la fase del diagnóstico, sino para casi cualquier seguimiento, y en especial para cribados de todo tipo, se emplean de forma rutinaria las pruebas radiológicas: el uso de TAC se ha doblado en Reino Unido en la última década, en Estados Unidos ha aumentado 20 veces en los últimos 20 años y se calcula que el 15% de la radiación total recibida por la población británica procede de radiación de uso médico ( ya sabemos que España para este tipo de información forma parte de los países a oscuras desde el principio de los tiempos).
Pero radiar no es inocuo: una simple mamografía supone una radiación equivalente a 100 radiografías, un TAC de abdomen a 400 y una coronariografía con CT a 800. Los riesgos potenciales por recibir este tipo de radiaciones no son despreciables, especialmente en grupos vulnerables ( el riesgo potencial asociado a recibir un TAC en un niño de desarrollar un cáncer fatal es de 1 entre mil).
Precisamente sobre la atención clínica a niños escribía Sean Palfrey en el New England hace diez días también, preocupado por la creciente tendencia al uso indiscriminado de test en el proceso diagnóstico. Como señala Palfrey “ no toleramos la incertidumbre, no queremos que nada malo suceda , por lo que sobrediagnosticamos y sobretratamos a nuestros pacientes –y a nosotros mismos... Empleamos procedimientos porque están disponibles simplemente, antes de que su utilidad y seguridad y coste beneficio hayan sido establecidos”
En su opinión, resulta imprescindible redescubrir el valor del juicio clínico y re-aprender que constituye la parte nuclear de la buena medicina. Se necesita enseñar a la sociedad ( y a sus medios de comunicación) que más medicina no es mejor medicina. El estudio del grupo de Davies en el British da buenas orientaciones al respecto:
-Revise las circunstancia de cada caso y la necesidad real de la prueba
-Analice que aporta ésta realmente, respecto a la información que ya tiene o puede conseguir de forma menos dañina
-Explique a los pacientes los beneficios y riesgos del test ( el ejemplo del número equivalente de radiografías puede ser útil)
- Acuerde un plan alternativo de intervención con el paciente
Thinking,waiting and watching ( pensar, esperar, observar). Como señala Palfrey estas ( y no el uso y abuso de pruebas) deberían ser las competencias nucleares del aprendizaje de un buen médico
No me cabe la menor duda de que efectivamente se hiperutilizan los medios o herramientas para los diagnósticos. Ante cualquier duda o para confirmar un diagnóstico se hacen infinidad de TAC o RNM a los pacientes.
ResponderEliminarPoint of care ultrasonography, NEJM 24 feb 2011
ResponderEliminarEl riesgo asociado a las radiaciones ionizantes se analiza desde la perspectiva estocástica (probabilística) y desde la determinista. Es decir, no hay una dosis segura. Por debajo de un umbral de radiación, funciona la relación dosis respuesta en términos de probabilidad, aumentando esta a medida que lo hace la dosis. Alcanzada una dosis determinada,los daños son predecibles.
ResponderEliminarHay que pensar, por otro lado, que la dosis es acumulativa, y que cuenta la cantidad de radiación absorbida durante toda la vida (itinerario personal de exposición a radiaciones).
Finalmente, utilizar una unidad de medida, como la de la dosis de una radiografía, puede, a pesar de ser imprecisa, ser informativa para el público en general. (aunque no hay que olvidar que costó quitar la radiografia de torax anual de rutina en determinados colectivos de trabajadores),sobre todo si se asimila a la dosis que se recibe "naturalmente" o a la que se estima que reciben, por ejemplo en el desastre de Fukushima, o a la que recibirían los habitantes de un pueblo con un almacén radiactivo. Pone las dosis en perspectiva!