¿Espoleando a un caballo muerto? ( 2ª parte)

"When you discover that you are riding a deade horse, the best strategy is dismount" 
(Dakota proverb)

Como decíamos ayer, el panorama de elaboración y uso de guías de práctica clínica en Europa dista de ser envidiable, si nos atenemos a los trabajos del grupo de Helena-Legido-Quigley. El citado grupo ha publicado, también en Health Policy, dos revisiones sistemáticas, una sobre la calidad  de las guías para la gestión de enfermedades crónicas en Europa, y otra sobre la efectividad de las estrategias de implantación de las mismas.
En la primera, comienzan identificando atributos clave de una guía de alta calidad: validez,  fiabilidad, reproductibilidad, aplicabilidad, claridad, elaboración mutidisciplinar, programación de su revisión  y documentación. Incluyen únicamente en su estudio aquellas guías de una serie de condiciones crónicas, elaboradas con posterioridad a 2002 en países de la Unión Europea, y evaluadas mediante AGREE. De 867 estudios identificados inicialmente obtienen tras el proceso de cribado 9 trabajos que incluyen un total de 28 guías. Existe una gran variabilidad en su calidad, alcanzando los mejores resultados en las aspectos de ámbito y propósito y claridad de presentación, y los peores en independencia editorial y aplicabilidad. El valor medio respecto a la independencia es de 41% con solo 6 de los 28 guías por encima del 80%; y el valor medio de la aplicabilidad es de 44% con solo 3 de 28 por encima del 80%.
Por lo tanto, parece evidente que la calidad de las guías de práctica que se utilizan en Europa es francamente mejorable.
Pero una vez elaboradas y difundidas , ¿ llegan a implantarse?
Para responder a la pregunta, el grupo de investigación de Legido-Quigley realiza otra revisión sistemática respecto a la implantación , aspecto especialmente relevante, puesto que en la revisión sobre al efectividad de estrategias para la implantación  de Guías de Jeremy  Grimshaw de 1998, solo el 15% de los estudios eran europeos.
En esta  nueva revisión, de 2562 citaciones obtienen 21 estudios tras la aplicación del cribado, todos ellos realizados en atención primaria e implicando a médicos generales. Los resultados son “alentadores”: la estrategia de implantación fue realmente efectiva en el 19% (4 estudios), parcialmente efectiva en 8 (38%) y no efectiva en 9(43%). Es decir, casi en la mitad de los estudios sobre implementación de guías, la estrategia de implantación utilizada no sirvió para nada.
Solo 8 de los estudios (de 21)  evaluó la salud sobre los pacientes (objetivo último para el que se inventaron las guías) y de ellos solo 2 obtuvieron mejora en los resultados, mientras que en 5 se obtuvieron mejoras en el proceso de atención sin repercusión en la salud de los pacientes.
Solo 4 estudios incluían un análisis de costes y ninguno realizó un estudio de coste efectividad.
Aunque siempre se había dicho que el análisis de barreras era una de las escasas medidas efectivas para la implantación, solo 1 de los estudios la incluyó. Y aunque desde Grimshaw creíamos que la combinación de múltiples estrategias era más efectivo que usar una sola, este estudio lo pone también  en cuestión.
En resumen,  desde hace 20 años la Unión Europea dedica una gran cantidad de tiempo y dinero a elaborar guías de baja calidad, que no sabemos como implantar de forma efectiva, sin regulación apenas sobre su uso y que rara vez se utilizan (quizá como resultado de todo lo anterior).
La preocupación por el coste de cualquier intervención sanitaria no afecta curiosamente a este instrumento, que no es precisamente barato.  Y lo que es aún peor, existen dudas razonables de que mejoren realmente la salud de los pacientes.
Todo ello sin mencionar que tradicionalmente han sido elaboradas en centros hospitalarios para aplicarse en pacientes de atención primaria muy diferentes de los habitualmente atendidos en aquel medio. O que la inevitable tendencia a la multimorbilidad de las poblaciones hace difícilmente practicable la aplicación de 10 guías distintas para patologías diversas a un mismo paciente
En el hipódromo sanitario, las guías de práctica fueron  durante años el pura sangre en que estuvieron depositadas  buena parte de las esperanzas de mejora de la calidad asistencial. 20 años después, mientras aún seguimos espoleando al penco, cabría preguntarse si el espléndido caballo quizá esté muerto.