El dinero sigue al paciente: ejemplo práctico

La señora empezó a encontrarse mal a mitad de la mañana; un dolor sordo en la zona lumbar que fue aumentando de intensidad hasta impedirle realizar sus actividades cotidianas. Una hija le lleva a la urgencia del hospital, uno de los más prestigiosos centros universitarios americanos. Es privado, pero ella es paciente de Medicare ( el sistema de aseguramiento americano para las personas mayores).Pero los pacientes de Medicare no tienen todos los mismos derechos: algunos solo lo tienen  a las prestaciones básicas del programa , otros complementan con coberturas adicionales (Medigap) y los menos pueden disfrutar de un plan avanzado de asistencia con cobertura de buena parte de sus necesidades ( Medicare advantaged o Medicare cost plan). Un administrativo le toma los datos y recoge la información sobre su seguro. Mientras espera a ser atendida, uno comprueba que las similitudes con la urgencia de un hospital español son mucho mayores que las  diferencias. Pero al cabo de dos horas la paciente ha sido atendida por cinco enfermeras diferentes, cada una dedicada a una tarea distinta ( desde el triage inicial a la administración de la medicación).El motivo de consulta es dolor lumbar, y al cabo de tres horas la doctora llega con el diagnóstico definitivo:lo que tiene la pacientes es … un dolor lumbar. Y como a grandes males, grandes remedios , se le pauta la administración intravenosa de morfina. Mientras se espera a la enfermera aparece un nuevo protagonista que llamaremos revisora nº 1. Descuelga del techo un teclado y una pantalla que estaban ocultos  (ver foto) y comienza a pedir todo tipo de datos: tarjetas, certificados y demás papeles.
Viene de nuevo la enfermera que cada vez que entra, sale, toca y se mueve se aplica una solución desinfectante de un dispositivo colgado en la pared. Al cabo de media hora aparece de nuevo la doctora . Le receta varios fármacos durante una semana y le  desea buenas noches. La señora sigue teniendo dolor. Mientras la paciente se viste, aparece la revisora nº 2. Informa de que tiene varias cuentas pendientes y que van a integrarlas todas juntas. De esa forma será todo más sencillo ( la revisora nº 2 sonríe)..
Finalmente la paciente es dada de alta, pero queda el trámite de recoger los fármacos de la farmacia. No es como en España, en donde basta llevar el informe del médico ( aunque sea el simple informe de urgencias) para que la medicación pueda ser dispensada. Las oficinas americanas tiene  dos zonas, una de solicitud del fármaco y otra de recogida, perfectamente diferenciadas. El “mancebo” de la oficina chequea cada fármaco indicado por la médico de urgencias y solicita la autorización de la aseguradora. Solo se consigue en un caso. El resto de fármacos deberá ser autorizado por el médico de atención primaria que, obviamente está durmiendo en ese momento. El proceso completo ha durado una hora y media y se sale únicamente con un fármaco. Lo descrito es un relato basado en hechos reales.
Es una muestra de un modelo de asistencia sanitaria en el que “el dinero sigue al paciente”, y en el que el tipo de asistencia viene determinado por las condiciones del aseguramiento. Algo muy del agrado del Director General de Hospitales de la Comunidad de Madrid, Antonio Burgueño, un hombre que da vueltas en la puerta giratoria que lleva de las aseguradoras privadas a la dirección de la política sanitaria pública sin cargo de conciencia. Para personas como él, no existe conflicto de interés alguno en adjudicar una concesión a la empresa de la que fue un alto cargo solo unos años antes.
Durante todo el fin de semana, medios de comunicación relevantes de Estados Unidos ( el sábado el New York Times, ayer la CNN) llevan informando sobre el alarmante sistema de funcionamiento de las aseguradoras americanas, quienes condicionan  la decisión clínica del médico relativa a los procedimientos que hay que hacer y los pacientes a los que hay que ingresar. Lo importante es alcanzar los resultados económicos que la aseguradora establece, aunque sea a costa de indicar procedimientos innecesarios o incluso ingresar a pacientes que no lo precisan. Según Accenture en Estados Unidos los profesionales independientes han pasado de ser un  57% en 2000 al 39% en 2012 , “comprados” por compañías aseguradoras privadas. La consecuencia de ello es que Medicare está pagando 10.000 millones de dólares más al año por los mismos servicios, puesto que las aseguradoras cargan más los precios con la excusa de que tienen que pagar a los médicos.
La oficina del Inspector General  del Health and Human Service Department envió recientemente una carta a los médicos de urgencia respecto a las admisiones hospitalarias inadecuadas. Algunos médicos han denunciado llamadas de madrugada presionando para ingresar a pacientes cuyo ingreso no era necesario. La razón última no es otra que el hecho de que a más pacientes ingresados el hospital consigue más ingresos ( pero de otro tipo) .No cumplir sus “indicaciones” suele implicar la rescisión del contrato. Y ellos mismos reconocen que “ tenemos familia  e hipotecas”.La Dra Foote lo resumía de la siguiente manera: “si este modelo significa más calidad a menor precio, me gustaría comprobar cual es el precio real”.
Al altivo señor Lasquetty ya sabemos que las pruebas científicas y las opiniones ajenas le tienen sin cuidado. Pero sería importante que la gente supiera a que atenerse de continuar por su senda. Si prefieren mantener los derechos conseguidos como sociedad o probar otros sistemas tan eficientes como el americano.