El año de la gestión sanitaria ( y III): evidencias, ¿para qué?

La evidencia científica en materia de política y gestión sanitaria sigue siendo insuficiente para justificar el inmenso número de reformas, innovaciones e instrumentos que deben utilizarse diariamente en los sistemas sanitarios. No es nada fácil realizar investigación solvente en este ámbito, tanto por la dificultad de obtener pruebas concluyentes, como por la escasa importancia que se le da a este tipo de investigación, a pesar del coste ( no cuantificado nunca) que supone cualquier reforma Por todo ello no deja de ser sorprendente que cuando se generan  pruebas respecto a una determinada política o instrumento , dichas pruebas no se tengan en cuenta.

Durante el año 2014 dos interesantes trabajos confirmaron evidencias previamente existentes.

Por una parte , Pierard et al publicaron un trabajo enHealth Policy, en el que analizan la relación entre la oferta de médicos generales y especialistas y el estado  de salud de los canadienses. Y nuevamente, una mayor oferta de médicos generales se correlaciona con mejores resultados de salud, mientras que una mayor oferta de especialistas se correlaciona con peores resultados.

La evidencia es poco discutible. Y sin embargo  los servicios regionales de este país siguen priorizando la financiación en medio hospitalario en lugar de reorientar su inversión hacia la Atención Primaria como recientemente explicaba Juan Simó en su blog.

Así mismo el grupo de Martin Roland y Stephen Campbell publicó una nueva  revisión en New England sobre los efectos de los sistemas de incentivación a médicos generales en Inglaterra, enmarcados en el Quality Outcomes Framework y que lleva en funcionamiento desde el año 2004. Su principal conclusión es que los sistemas de pago por desempeño ( Pay for Performance o P4P) no son ninguna “bala mágica”, debiendo ser complementados por otro tipo de intervenciones si se quieren conseguir mejoras sostenidas. Entre ellas , su alineación con los valores profesionales parece ser una de las alternativas que mejor reduzcan los efectos adversos de los modelos clásicos de incentivos, entre los que destaca la limitación de las intervenciones a aquellas que son retribuidas, algo que habían demostrado Roland y su grupo previamente en reiteradas ocasiones.

Así mismo , los autores señalan que debería reconocerse de una vez que la mayor parte de la práctica clínica no puede ser medida. En este sentido una carta reciente al BMJ señalaba el absurdo de medir otra de las innovaciones de moda : la toma de decisiones compartidas con los pacientes

. El primer problema que tienen parece nimio: cual de las cientos de decisiones que toma un médico deberían ser incentivadas y cuales no. El segundo tiene que ver con la propia evaluación: ¿quién la debe hacer si médico y paciente son juez y parte del proceso? Y tercero, cómo registrar la toma de decisiones compartidas y qué sentido tiene hacerlo, cuando la consulta cada vez más no está centrada en el paciente sino en el ordenador.

En España existen sistemas de incentivos en todas las comunidades autónomas desde hace más de 20 años.. No existe una evaluación rigurosa sobre su resultado.  Y sin embargo, se siguen aplicando de forma generalizada, sin análisis de sus riesgos y beneficios.

¿Qué sentido tiene pedir a los clínicos que basen sus decisiones en la mejor evidencia disponible si en la política y gestión sanitaria no se hace?

(Imagen tomada del blog de Juan Simó)