domingo, 15 de mayo de 2016

El error diagnóstico: aviso a navegantes

Un paciente acude al médico en el mes de enero por un cuadro de tos  repetitiva y fiebre  de 38º de un par de días de evolución. Éste completa la anamnesis y ausculta al paciente sin encontrar síntomas añadidos. Le diagnostica de posible episodio gripal y le pauta tratamiento sintomático con paracetamol e hidratación abundante. Dos días después , al no observar mejoría y  persistir fiebre de 39º el paciente acude a urgencias. Se repite el mismo procedimiento diagnóstico; el médico de turno observa algún discreto crepitante en la parte basal del campo izquierdo. Solicita una radiografía de tórax y confirma la existencia de una consolidación neumónica. Pauta tratamiento con antibióticos y envía al paciente a casa.
¿Cometió un error el primero de los médicos o actuó adecuadamente y no percibió la alteración al encontrarse en una fase inicial e imperceptible del proceso neumónico?
Un mujer de 48 años acude al servicio de urgencias con un cuadro de dolor abdominal difuso. La médico escucha la descripción del caso y la explora detenidamente. La radiografía simple de abdomen no aporta información relevante. Valora dos posibles alternativas en el momento de realizar el diagnóstico diferencial: la primera hipótesis es un simple cuadro de estreñimiento compatible con la historia clínica previa de la paciente; la segunda es una posible obstrucción intestinal. Opta por abordar la primera opción y así se lo comenta a la paciente. Le informa de que también podría ser el segundo caso, pero dado que le parece más probable el cuadro de estreñimiento y el riesgo de radiación existente a la hora de hacer un TAC abdominal (además de su coste) le recomienda seguir tratamiento con laxantes y regresar si no observa mejoría o el dolor aumenta.
Al día siguiente la paciente vuelve a urgencias. Se le realiza el TAC y se confirma la existencia de una  obstrucción intestinal. En este caso la médico optó deliberadamente por no realizar una prueba al sopesar riesgos y beneficios y probabilidades. ¿Cometió un error o actuó adecuadamente?
Ambos casos, recogidos en un excelente artículo de reflexiónsobre el concepto de error diagnóstico de Laura Zwaan y Hardeep Singh, me vinieron a la cabeza en la  interesante IX Jornada sobre Seguridad del paciente (cuyas ponencias e intervenciones estarán disponibles a través del blog de Sano y Salvo). El proceso diagnóstico es algo sumamente complejo, muy alejado de los procesos complicados ( que no complejos) que acontecen en la industria. Sin embargo los calidólogos, protocolistas y amantes del control gestor  aspiran permanentemente a llevar el cauce tumultuoso de las aguas de la medicina a su molino de normas y evaluaciones. Y da miedo pensar en lo que puede significar el hecho de que gestores y calidólogos pongan sus ojos sobre el error diagnóstico.
Se calcula que éste puede ser afectar a cerca de 12 millones de personas atendidas en atención primaria solo en Estados Unidos. Se sabe desde hace más de una década la envergadura del fenómeno. Sin embargo no ha sido nunca una prioridad en materia de seguridad, entre otras razones porque es mucho más difícil de evaluar y corregir que otras intervenciones mucho más cuantificables. El BMJ alertaba hace una semana de que el error era la tercera causa de muerte ya en Estados Unidos y por ensalmo se ha incorporado ya a las agendas. Pero , ¿cómo va a realizarse su abordaje? ¿Con nuevos indicadores en el contrato programa, fáciles de medir y útiles para estigmatizar al que los tenga fuera de rango?
Un error diagnóstico se produce cuando una enfermedad cierta es pasada por alto, se diagnostica tarde, se yerra en la identificación de la causa que produce el trastorno del paciente o se diagnostica innecesariamente ( sobrediagnóstico). Todo ello es muy difícil de determinar, más aún de medir, a lo que contribuye el hecho de que no existe historia clínica electrónica en el mundo ( por más que se empeñen algunos) en reflejar con fiabilidad lo que ocurre en la cabeza de un médico cuando intenta desentrañar el entuerto de un paciente enfermo).

Solo hay un medio de reducir el error diagnóstico al nivel mínimo posible ( porque siempre existirán errores de este tipo): formar adecuadamente a excelentes clínicos, darles tiempo suficiente en el proceso de atención para que hagan bien su trabajo y fomentar que lo hagan por la responsabilidad ética que tienen ante sus pacientes, no por las zanahorias en forma de incentivos que diseñemos. Algo muy sencillo, pero muy difícil. Y que por supuesto nunca se podrá medir en un contrato programa

8 comentarios:

  1. >Los calidólogos, protocolistas y amantes del control gestor aspiran permanentemente a llevar el cauce tumultuoso de las aguas de la medicina a su molino de normas y evaluaciones.

    Me gusta la frase y los neologismos. Pienso que definen una cultura gestora centrada en los sistemas y cerrada al individuo. Espero no haber errado en mi apreciación.

    Por otro lado, habrá que navegar con tino y procurando aguas seguras.

    Un seguro saludo

    ResponderEliminar
  2. Hola Sergio:
    Empiezo por el final. Efectivamente, es necesario un planteamiento de fomento de la ética profesional clínica para evitar los errores médicos. Y también una ética profesional de gestores y calidólogos en el análisis de los mismos que supere la elemental culpabilización.


    En bioética se analizan los errores desde la perspectiva de la maleficencia. Y se puede ser maleficente por ignorancia (no sé aquello que debería saber), por impericia (no sé poner en práctica aquello de lo que tengo conocimiento) y por negligencia (tengo conocimiento, habilidades y experiencia pero no lo hago correctamente).

    La mayoría de errores en profesionales experimentados ser producen por negligencia. Inmediatamente puede saltar el resorte de considerar al profesional negligente como ruin, perezoso o deshonesto. Pero también cabe la posibilidad de que consideremos en la raíz de la actuación negligente (concepto que utilizo en su acepción moral que no legal)una serie de elementos poco relacionados con su catadura moral y muy vinculados a las condiciones de trabajo en las que un médico realiza su actividad.

    Finalmente, también desde el análisis de la actuaciones maleficentes, recordar que entre la indicación correcta y la contraindicación existe un enorme campo intermedio que sería iluso pensar que puede ser resuelto solo desde la evidencia científica. Mas bien se necesita prudencia; y este valor puede fomentarse mejor otorgando mas confianza y condiciones de trabajo a los médicos clínicos que objetivos de gestión.

    miguel melguizo jiménez

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Muchas gracias Miguel
      Tu comentario es un compendio de algo cada vez más escaso hoy: sabiduría. No see puede decir mejor, más claro, ni más conciso.
      Un privilegio tener comentarios como los tuyoss

      Eliminar
  3. Oportunas reflexiones. Trabajando sobre la demora diagnóstica en tuberculosis, oportunidades perdidas y sus consecuencias para la transmisión de la enfermedad. Siempre parece más fácil visto retrospectivamente y desde el despacho.

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. El sesgo de saber cual fue el resultado (hindsight) condiciona la forma dde percibir lo que ocurre.Muchas gracias Eduardo

      Eliminar
  4. Hola Sergio:
    Me recuerda lo que me sucedió hace un par de semanas, ando en una rotación clínica de un servicio muy hormonal, me asignaron una paciente mujer de 39 años, que tenía las hormonas tiroideas ligeramente aumentadas en camino iba para responder la interconsulta del Servicio de Ginecología donde se encontraba, el cual había solicitado para comenzar tratamiento "de su tiroides", ella estaba hospitalizada porque te iban a realizar una histerectomía total con indicaciones quirúrgicas por miomas uterinos, conversamos, lo que mas me impactó fue cuando le pregunté como se sentía por esta intervención( más allá de los datos clínicos que importaban), me dijo que estaba feliz que al fin iba a poder tener hijos( que era lo que deseaba) luego de esta cirugía, sus palabras me dejaron consternada. Cuántos habremos pasado por su cama, viendo resultados, auscultando, EKG para entrar a sala. A ella no le importaban ni sus hormonas, ni su cirugía ella quería tener hijos y probablemente nadie la había escuchado. Al final le dieron de alta le salió baja su hemoglobina para entrar a sala. Regresé al otro día y ya no estaba... aún sigo pensando en esa mujer con ganas no escuchadas.

    ResponderEliminar
  5. Muchas gracias Lis. Es una historia tremenda y que describe perfectamente la insensibilidad que tenemos a menudo los profesionales ante las personas enfermas. Nuestro objetivo es refractario a lo que digan , cuenten, supliquen. Vamos a lo nuestro ya sea operar, administrar, derivar o dar de alta.
    La escucha pero real, concentrada , expectante y no condicionada es imprescindible para realizar buena medicina. Pero no figura en las cuentas de resultados de las organizaciones ni de sus profesionales.

    ResponderEliminar