domingo, 30 de abril de 2017

¿Especialistas o generalistas?



"Algunos de la clase se internaron el en bosque, haciendo su camino cada vez más próximo a la corteza del árbol; alimentaron su anhelo de conocer en profundidad cada nodo, cada surco, cada recoveco. Pero otros nos quedamos fuera; convencidos de que la corteza es sólo una capa del árbol, y de lo importante que es saber donde y cómo se inserta ese árbol en el bosque del que forma parte".
Dra. Nishma Manek. Pulse 

En cualquier reunión, congreso o taller en que se trate o discuta sobre la mejor forma de coordinar el trabajo entre niveles de asistenciales es casi inevitable que surja, en algún momento de su desarrollo, un comentario reivindicativo si alguien osa emplear los términos de atención especializada (en oposición a atención primaria) o especialistas (como alternativa a los médicos de familia). Es mencionarlo, y saltar como resortes los garantes de las esencias de nuestra especialidad, de forma que con el propósito de ser políticamente correcto el debate acaba contaminado por una continua justificación de lo que queremos decir cuando hablamos de especialistas, como si realmente ese fuera el problema importante, y no la falta de presupuestos, de visibilidad y de reivindicación para alcanzar unas condiciones dignas de trabajo.
Sí, ya se que somos especialistas. Afortunadamente cuarenta años después de la creación de la especialidad de medicina familiar y comunitaria, nadie discute su necesidad en las mismas condiciones que el resto de especialidades, incluso el Partido Popular que durante años mantuvo su firme propósito de eliminarla.
Pasada la necesidad de demostrar lo evidente,quizá sea el momento de poner en valor de una vez lo que significa ser un generalista, algo que no sólo afecta a la medicina de familia, sino a cualquier otra especialidad cuyo ámbito de intervención sea general y no específico. Es cierto que en el mundo en que vivimos  cuanto más restringido es el conocimiento que uno tiene, más valioso parece socialmente: médico general, internista, incluso oftalmólogo suena infinitamente menos “cool” que diabetólogo o especialista en cámara anterior. De forma que hemos buscado todo tipo de contorsiones para justificar nuestra condición de gente muy especializada: así en ocasiones nos consideramos “especialistas en personas” ( término que también reivindica un colegio de Granada), y otras especialistas en generalismo, algo que no deja ser un oximoron.
Sin embargo, el enfoque generalista es hoy más imprescindible de lo que nunca ha sido, precisamente por esa deriva especializada  que padecemos. Lo  que Gunn llamaba el “enfoque generalista” engloba diferentes expresiones de “ser” y “conocer” habitualmente devaluadas en nuestra aproximación a las situaciones complejas; estas situaciones incluyen las periodos de transición e inestabilidad, las circunstancias que suponen ambigüedad y variabilidad, las situaciones donde las relaciones y la personalización de las intervenciones importan mucho, o aquellas donde el todo es mucho más que la suma de las partes.
Kurt Stange, el director de los Annals al que nos referíamos ayer, abogaba por la necesidad de desarrollar diferentes formas de ser, conocer, percibir, pensar y hacer para alcanzar ese enfoque generalista.
La forma de ser del generalista debe orientarse a mantener una postura abierta a diferentes perspectivas, en las que el conocimiento no lo impongo sino que lo construyo de forma colaborativa con aquella persona que necesita mi ayuda, y donde soy lo suficientemente humilde para reconocer que mi conocimiento es muy limitado ante los problemas que tengo frente  a mi. 
El conocimiento del generalista por supuesto implica alcanzar las habilidades y saberes necesarios para el ejercicio cotidiano de su trabajo; pero a diferencia de otras disciplinas más especializadas obliga a profundizar en un conocimiento global, del que no están exentas la filosofía, la literatura o la política, indispensables para poder conocer al ser y su contexto. 
La percepción del buen generalista es capaz de aunar la perspectiva global e integrada de lo que ocurre a la persona y la comunidad de la que forma parte, con la “necesidad de priorizar lo que es más importante, focalizando toda la energía, todos los sentidos en ello”,. Como señala Stange los sistemas de información ayudan a ello, pero a menudo su aportación queda difuminada en la gran cantidad de cacofonía y ruido que arrastran.
Si esa forma de percepción existe acaba por transformarse en pensamiento y acción, en el que la iteración es la clave: ”la iteración implica ir de atrás hacia delante y de delante atrás, navegar entre lo amplio y lo profundo, lo subjetivo y lo objetivo, la acción y la reflexión.”
El trabajo del buen generalista supone así realizar múltiples actividades que pueden parecer menores, pero que van construyendo imperceptiblemente el contexto de una vida. Lo realizan los buenos médicos generales cada día. Se construye con tiempo, experiencia, esfuerzo y dedicación, en muchas ocasiones ssin darse cuenta. Y cosntruyen al final algo invisible pero que permiten, con la inestimable colaboración de los buenos especialistas , que el sistema funcione mejor
No supone ninguna especialidad, porque es mucho más que eso. Leonardo fue un generalista; nunca aspiró a ser solamente un buen pintor.

Fotografía. Dr Earnest Ceriani por  W. Eugene Smith/ Life

6 comentarios:

  1. Es de agradecer esta nueva entrada y el enlace al trabajo de Stange.
    El contexto ha de ser necesariamente generalista. En él acaecerá del mejor modo todo lo demás, incluyendo el recurso a un cirujano, a un cardiólogo, a quien sea.
    No sólo en Medicina. Si se descarta una visión general de las cosas, la miopía está servida.
    Ningún especialista lo es propiamente si carece de esa perspectiva amplia que puede albergar el recurso humilde y honesto a otros.
    El término "especialista" supone muchas veces la asociación a un plus de saber, aun cuando las más de las veces refiere a un saber parcelado y al conocimiento relativo de una parcela. Tristemente, no suele suceder que sea especialista quien, además de lo general, sabe más de algo concreto, sino más bien quien sólo sabe de ese algo.
    Ser generalista, aunque se sea especialista en M.Familiar o en Digestivo, supone la humildad de tener presente siempre al otro, que puede diagnosticar y tratar mejor un caso concreto, la humanidad de facilitar su auxilio y una mirada serena y amorosa al paciente que lo requiere.
    No sólo en Medicina. La Ciencia se ha compartimentalizado en exceso. La investigación se hace en términos de objetivos y de puntuaciones. El estudio lo es de contenidos curriculares acreditados. Y así, ni estudio ni investigación tenemos, aunque las bases de datos como PubMed crezcan de modo exponencial. Los datos no son sólo información; también mucho ruido.
    Como muy bien destacas al final, Lenoardo fue un generalista; de no serlo, no sería Leonardo.
    Un abrazo,
    Javier,

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  2. Muchas gracias una vez más Javier, por enriouecer el debate. " Tristemente, no suele suceder que sea especialista quien, además de lo general, sabe más de algo concreto, sino más bien quien sólo sabe de ese algo." Gran verdad. Y sin embargo se entiende precisamente lo contrario. Se ha perdido ese conocimiento general que debería tenerlo cualquier especialista, al menos en lo relativo a poder asesorar al paciente integralmente aunque su conocimiento experto sea muy especifico
    Ser generalista no es sencillo. pero no hace falta ponerle la "etiqueta" de especialista para que sea valioso
    Un abrazo

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  3. Estimados, colegas
    Vivo la contradicciones de ejercer la generalidad en un mundo de especialistas. No suscribo , sin certezas la postura "políticamente correcta" de subsanar mis omisiones de práctica clínica cotidiana, resolutiva con planteos de gestión institucional y política. Puede que involucrados en la parte algunos colegas se transaformen en miopes del todo .prefiero con toda humildad planterar mis carencias de la parte que es mu experiencia genera presbicia estructural un abrazo
    Avellanal

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  4. Soy especialista. Me especializo en las personas y en su inserción en la comunidad. Les hago sus chequeos preventivos, y les curo las "nanas" cuando lo necesitan. Tengo curiosidad por la persona, por saber de dónde vienen y adónde van, por su familia, por los que están bien y los que no lo están. Desde esta especialidad generalista puedo adaptar mi cuidado a lo que la persona que viene a mi consulta necesita. Desde la medicina de familia hago cuidado prenatal y partos, y cuido a la abuelita de ese bebe recién nacido que tiene neumonía; a la madre con asma, el padre que no deja de fumar. No me especializo en mirar el ADN de la célula, pero si en el “ADN” de los problemas: la marginación, el racismo, la pobreza, la educación, el acceso a la vivienda, el cuidado de nuestra tierra. Hago abogacía luchando por resoluciones políticas que mejoren la salud de mi pueblo. Soy especialista, mi especialidad es global, general, familiar.

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    1. Es muy dificil encontrar una mejor definición de lo que es el trabajo de un medico de familia que el que acabas de hacer tu en este blog.la deberiamos recortar y poner en el tablónd e las consultas. Va de lo particular a lo global del individuo a la sociedad en su conjunto. Abarca todo lo importante, e incluso algo de lo menos importante ( los chequeos preventivos).
      Tal vez hablar de generalista o especialista no sea lo importante, sino resaltar las razones por las que somos diferentes. intentaré explicarlo en el próximo post
      Mil gracias.

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  5. Creo que "especialista" y "generalista" son términos antagónicos, al margen de que alguien que trabaje como especialista tenga una visión global. Y me parece un oxímoron lo que Viviana define como "especialidad generalista", aun cuando me parezca dignísima y loable su posición personal.
    Creo que no estaría de más recuperar la figura del médico general (o, simplemente, médico, que no es poco si se hace bien), que actualmente se identifica por parte de muchos pacientes con el especialista en Medicina de Familia o, a veces, con el internista.
    Mientras sigamos empeñados en ser todos especialistas, parece que la Medicina está abocada a una tarea cada vez más parcelada. Eso hace brillar, por otra parte, el excelente trabajo que indica Viviana, pero tal vez fueran más los vocados a esa tarea tan completa si se defendiera el valor de la medicina general y no sólo su enmascaramiento en la especialidad de Medicina de Familia.
    Uno puede ser un buen médico, sin ser especialista en nada. Tal vez, si se revalorizara esa posición generalista en la sociedad, no tendríamos los resultados tan pobres que en la actualidad se dan en el caso de la M.Familiar y Comunitaria a la hora de elergir especialidades: http://www.univadis.es/noticias-profesionales/455/MIR-2017-un-mal-ano-para-Primaria-un-mal-ano-para-el-SNS?utm_source=newsletter+email&utm_medium=email&utm_campaign=medical+updates+-+weekly+with+banner&utm_content=1392900&utm_term=automated_weekly
    Me parece que hay demasiado "especialismo" en nuestro jóvenes médicos.
    Un cordial saludo.


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