domingo, 28 de enero de 2018

¿Confiaría su coche a un mecánico que solo puede dedicarle 4 minutos?



Probablemente sí, en el caso de que usted fuera Lewis Hamilton, condujera un Mercedes y se tratara exclusivamente de cambiar neumáticos al empezar a llover; pero en el resto de los casos probablemente desconfiara. Si un coche merece un mínimo tiempo de atención para averiguar por qué no funciona bien, un ser humano no debería merecer menos. Y sin embargo cuatro, cinco, a lo sumo siete minutos en los casos de extrema generosidad, es el tiempo que (según los diferentes servicios de salud españoles)  merece un ciudadano que acude a su centro de Atención Primaria.
A la vez esos servicios de salud presumen de estar a la última en las tendencias de moda en los servicios sanitarios: seguridad del paciente, toma de decisiones compartidas. Como escribíamos en el último post en Reino Unido, se considera que la elaboración de una decisión compartida precisa al menos de 5 minutos: precisa de la exposición de la información disponible a una persona que, habitualmente, es lega en la materia; precisa de un tiempo para aclarar dudas y consecuencias, precisa de una negociación de ciertos aspectos; precisa de unos minutos para elaborar un plan, para confirmar que se ha entendido bien, para establecer su seguimiento. ¿De qué hablan los servicios de salud, el andaluz, el madrileño, el catalán, cuando hablan de decisiones compartidas?
La opinión popular considera que los centros de Atención Primaria están para atender naderías: el catarro, la gripe, la diarrea intempestiva. Los responsables de sus servicios sanitarios también, en su mayor parte. Éstos diseñan y presentan continuamente estrategias en materia de seguridad: lavado de manos, bacteriemia cero, checklist quirúrgico. Pero no ven el elefante que ocupa toda la habitación de sus servicios sanitarios: entre todas esas naderías, todos esos catarros banales, todas esas cefaleas vulgares, todos esos dolores abdominales tediosos, todas esas pérdidas de apetito irritantes, se esconden también, una entre 100, una entre 1000, una entre 10.000, el cáncer de páncreas, la angina que será infarto, la sarcoidosis o el lupus, enfermedades que causan sufrimiento y muerte. Sí, cuando oigas cascos hay que pensar en caballos…pero también en cebras como tan lúcidamente señalaba Paul Clay Sorum en este editorialen Medical Decision Making: lo más probable es siempre lo más probable, pero ello no descarta la improbable, lo raro, lo atípico, y los médicos de familia están ahí, en la puerta de entrada al castillo del sistema sanitario, para detectar lo más precozmente posible lo anómalo. ¿Cómo es posible saber si los cascos que escuchamos pertenecen a una caballo ( infección de vías altas) o a una cebra ( tromboembolismo pulmonar) en apenas 4 minutos? ¿De qué seguridad hablan los responsables de los servicios sanitarios?
En Estados Unidos, donde las consultas duran 15 minutos de media ( y les parece insuficiente) solo en una cuarta parte de las ocasiones se da al paciente la oportunidad de de exponer completamente su motivo de consulta, a pesar de que habitualmente no emplean más de dos minutos y medio en ello; en ese mismo estudio se observó que los pacientes exponían el problema clínicamente más relevante al final de su exposición.
En otro libro capital, The inner consultation, publicado hace nada menos que 30 años por Roger Neighbour, se definían 5 puntos clave en una de esas consultas banales y vulgares de la medicina general: el primero va destinado a establecer una buena relación con el paciente; el segundo, va dirigido a resumir: averiguar por qué ha acudido ese día, emplear diferentes habilidades para aproximarse a sus ideas, a sus expectativas y preocupaciones, y chequear con él si lo que hemos entendido es correcto; el tercero aspira a establecer un plan de acción entre ambos, al que sigue la elaboración de un plan de contingencia ante el peor escenario posible, algo fundamental. Y por último , llega el turno del servicio de “limpieza” personal, desprenderse del impacto emocional que tuvo esa conversación y prepararse para la siguiente. ¿Hay tiempo para esos 5 puntos, para limpiar la mente entre paciente y paciente, para cumplimentar los mil y un datos de la historia clínica ( necesarios unos y ridículos otros) con 73 pacientes? ¿O con 50?
La reforma de la Atención Primaria en España cometió un grave error en sus orígenes fruto de la peor de las demagogias: no poner límite superiores al número de pacientes que podían ser atendidos en el mismo día en Atención Primaria, de forma que si hipotéticamente los 1600 pacientes de un cupo quisieran ser atendidos en el mismo día, su médico debería hacerlo. Y tampoco se estableció un límite inferior, un tiempo mínimo de dignidad que merece un paciente, de forma que puede llegarse ( de seguir así) a dedicar tiempos de 1 minuto a cada paciente.
En ningún país europeo ni americano dan crédito cuando se explica la forma de atención española. Cabría preguntarse por qué a nosotros no nos sorprende

5 comentarios:

  1. Muchas gracias Dr. Minué, por su labor en la defensa de la Atención Primaria, y por su capacidad para describir tanto la complejidad de las consultas de este nivel, como las interferencias ("objetivos") y falta de sensibilidad (por no llamarle desconocimiento de lo que se administra) que se aprecian en los diferentes niveles de gestión.

    Respecto a las "naderías" quería comentar como son muchas veces la "parte flotante del iceberg" , la parte del problema que utiliza el paciente como "tarjeta de presentación", problema que no esta dispuesto a compartir con el profesional si este no puede desplegar una mínima empatía, herramienta clave en el desempeño de nuestra profesión, con frecuencia ignorada por los gestores que han de facilitar nuestro trabajo y que incluso pueden acabar bloqueando por los objetivos que imponen. Esta empatía es el requisito imprescindible para "abrir la puerta" de acceso al motivo real de consulta ( duelos, acontecimientos vitales estrésantes, disfunciónes familiares,........, terminología basada en las tipologías de las demandas y no en la CÍE 10 ni en el DSM IV, más objetivas pero menos prácticas para nuestro contexto).

    Sobre los límites de las consultas de demanda, describo a continuación nuestra experiencia : en mi Centro de Salud, ahora Unidad de Gestión Clínica ( El Palo, Málaga), desde1988, gracias al apoyo de las AAVV, con el rechazo de la dirección provincial de la RASSA y con el compromiso del EBAP de crear la Consulta No Demorable (CND) como medida para garantizar la accesibilidad permanente de aquella población que se pudiera quedar sin cita para ese día, se acabaron las consultas con mas de 100 citas y se establecieron límites de 30 citas en 3 horas.
    Generalmente, todas las consultas de demanda mantienen ese límite, y pueden negociar el tiempo asignado por cita siempre y cuando el profesional se comprometa a no tener una demora superior a la media del Equipo (en la actualidad hay cupos con 10 minutos por cita).
    Estamos en el 2018 y aún no se reconoce "oficialmente" la existencia de la CND, que da también asistencia a las urgencias y en momentos de alta frecuentación ordena la organización funcional (desplegando los mismos profesionales, algunas veces, 2 o 3 CNDS simultáneas); también es utilizada, por la dirección de la UGC, para reconducir puntualmente la demanda de cupos no sustituidos.

    Francisco Alcaine
    Médico de Familia

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    1. Estimado Dr Alcaine
      agradezco profundamente su comentario. En primer lugar por venir de quien viene, una persona que lleva dando ejemplo de lo que es ser médico de familia desde hace décadas.
      Pero además porque pone de manifiesto que este es un problema real, no un ejercicio teórico sin fundamento.
      Y que además, su solución está en manos de los profesionales que saben que hacer, pero que no encuentran el apoyo y la autonomia suficiente para poder hacerlo
      El conocimiento de lo que es la práctica clínica real lo demuestra la valoración de las "naderías". Para ver hay que mirar, y para encontrar hay que escarbar
      Muchas gracias de nuevo
      Un saludo muy cordial

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  2. Buenos días,

    Muy interesante el tema. Habría que agregar que, en el ejemplo citado al principio de las carreras de F1, los mecánicos e ingenieros automotrices pueden dedicarle al coche 5 minutos o menos, porque están continuamente conectados al coche a través de ordenadores y reciben toda la información que les hace falta para ir haciendo un diagnóstico y determinar un plan de acción, mucho antes de que el coche entre a "pit".

    Si con los médicos ocurriera lo mismo, no tendrían que preguntarte al entrar en la consulta: "Buenos días, ¿qué es lo que lo trae por acá hoy?" y serían mucho más eficientes y la realidad es que no es así.

    Muchos médicos hacen muy bien su trabajo y le dedican al paciente el tiempo que este se merece, aún cuando después tengan que soportar el aluvión de quejas de aquellos que estaban sentados esperando afuera.

    ¿Qué fue primero: el huevo o la gallina?

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    1. Muchas gracias Joel
      Tienes razón. El precio que se paga por hacer bien el trabajo es la queja de los que vienen detrás...pero que no se quejan cuando el médico le dedica el tiempo que necesita
      Sin intervenir sobre la percepción que tienen los pacientes del sistema sanitario, y que además de derechos tienen deberes no se avanzará

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  3. Si a mi me pasa exactament igual;dedico mas horas de las q corresponden pero aun así, tengo la sensación de q no és suficiente ; para mas INRI hay q cumplir con los EQAs..... para quadrar numeros de los gestores....y así q todos puedan cobrar el plus q en cualquier país civilizado está icluido en una nómina digna ; no solo en términos economicos si no en otros aspectos fundamentales q inciden directamente en la calidad asistencial y en la salud del profesional

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