El difícil arte de aprender a no hacer: cuestión de tiempo

En la reciente Conferencia de Sobrediagnóstico celebrada en Copenhagen la semana pasada (Preventing Overdiagnosis, winding back the harms of too much medicine) se realizó un interesante taller sobre el “Difícil arte de no Hacer” ( The difficult art of Un-doing). Lo coordinaban Iona Heath, Elisabeth Swensen y Gisle Roksund ( ambos del Colegio Noruego de Medicina General), John Brodersen ( de la Universidad de Copenhagen) y Harald Sundby ( de la Universidad de Trondheim en Noruega).

El mayor reto que tiene el abordaje del sobrediagnóstico tal vez sea integrar el nuevo conocimiento cada vez más apabullante con la realidad de la consulta diaria y las múltiples decisiones que debe tomar el clínico al respecto. Obliga a emplear una nueva manera de pensar, un nuevo vocabulario, capaz de hacer compatible los propósitos de no emplear ni etiquetar lo que no es preciso, ni tratar lo que no es necesario, con la obligación de tomar las decisiones de forma compartida con los pacientes, muchos de los cuales llevan años recibiendo el mensaje de cuanto más ( pruebas, diagnósticos, medicamentos) mejor. No es tarea fácil, máxime cuando los responsables de esos profesionales rápidamente les retirarán su apoyo en la causa en cuanto aparezcan problemas.

Para mejorar ese tipo de habilidades clave se llevó a cabo dicho taller con el aula abarrotada de participantes. En él Brodersen y Sundby realizaron un role-playing real como la vida misma, en que un médico general debía intentar acordar con un paciente algo escéptico la falta de necesidad de un determinado procedimiento…insistiéndole en todo momento en que sólo disponía de 15 minutos para su consulta puesto que otros pacientes esperaban en la puerta.

Quince minutos…en que fue imposible conseguir el objetivo. Quince minutos, que son el triple de lo que suele dedicar un médico de cabecera a atender a sus pacientes en España. Comentaba con un colega alemán que estaría bien repetir el ejercicio el año que viene con dos escenarios: el de los 15 minutos, y el de los países que ven con ojos utópicos poder llegar a disponer de esos 15 minutos, tal como ocurre en España o Alemania. Si bien es verdad que en este último país la razón está en que el dinero realmente sigue al paciente y a los generalistas alemanes se les paga por acto, un sistema en el que un mismo paciente puede tener varios generalistas y dos o tres cardiólogos, “ventajas” de la medicina basada en el mercado. Mi colega considera que su sistema es una completa locura, pero que difícilmente cambiará mientras la satisfacción del cliente se encuentre por encima de todo lo demás.

Nosotros mantenemos cifras inauditas de atención por paciente simplemente porque nuestro sistema se reitera en la  falacia demagógica que todos los pacientes de un cupo deberían ser atendidos en el mismo día si así lo decidiera Algo que afortunadamente nunca ocurre pero que define bien la delirante premisa sobre la que se sostiene.

En su impresionante disertación, el psiquiatra Allen Frances defendió con vehemencia que la mejore estrategia para mejorar la atención a los pacientes con problemas de salud mental sería dar más tiempo a sus generalistas; no a sus psiquiatras sino a sus generalistas.

Hay dos formas de enfocar la asistencia en Atención Primaria: una que los que van son tontos, sin estudios ni cultura, gente embrutecida que solo quiere un papel para acceder por fin al especialista, para conseguir la prueba diagnóstica ansiada para recibir el fármaco que ni  siquiera conoce.

La otra es considerar que son realmente personas, con problemas múltiples y complejos; que en ocasiones acuden reiteradamente a las consultas aburriendo a sus profesionales, pero que en otras  su continuidad en buscar atención dependerá de cómo le traten, si como una persona o como un becerro  pendiente de vacunación. 

Es cierto que el tiempo acumulado a lo largo de consultas reiteradas permite hacer muchas más cosas de las que creemos.Pero también lo es que si la medicina nunca fue tarea fácil hoy lo es menos que nunca: porque hay que disponer de tiempo para explicar a esa persona a la que convencimos un día que se hicera cribados, chequeos y tomara pastillas para el colesterol estando bien, que ya no hace falta hacerlo; porque hay que explicarle y reducir sus expectativas ante todas las imbecilidades que diariamente cuenta la  televisión; porque hay que escucharle contra cómo se siente ante su despido, su separación, el fracaso de sus hijos o el suyo propio, en una sociedad que sólo valora el éxito, ya sea por la nota de bachillerato o el número de seguidores en Facebook

Algo simplemente imposible en sólo 5 minuto. Mientras la Atención primaria en España no recupere esa mínima dignidad, seguirá teniendo lo que tiene.