Destapando los elefantes de la habitación de la Atención Primaria (I)

 

Recientemente publicamos un editorial en la revista Atención Primaria, a cuyos editores estoy especialmente agradecido por permitirme compartir mis ideas sobre la situación actual de la Atención Primaria en España. Por obvias razones de espacio no fue posible desarrollar la argumentación sobre por qué considero que sin enfrentar directamente esos cinco problemas principales a los que habitualmente se ignora o menosprecia, esos elefantes que nadie ve, será imposible salvar a una Atención Primaria herida de muerte.

El primer elefante deteriora el futuro de la AP desde su origen y se llama Universidad. Que la universidad española está a enorme distancia del nivel de calidad y excelencia de las mejores universidades del mundo es sobradamente conocido, de lo cual es pequeña muestra los más que discretos resultados que obtienen sistemáticamente los centros españoles en comparaciones internacionales. Ni su estructura y funcionamiento interno, ni su menosprecio sistemático a la excelencia externa, ni su escasa capacidad de adaptación al mundo son las que se esperan en una universidad moderna.

Uno de sus ”éxitos” más celebrados fue el conseguir mantener la duración del grado de medicina en seis años con la creación del Espacio Europeo de Educación Superior, del que se felicitaron todos los decanos de medicina de España. No parecen conocer que la duración en países tan “atrasados” como Canadá o Estados Unidos el grado dura cuatro años, e incluso una universidad tan prestigiosa como McMaster consigue similares resultados a las facultades canadienses con 4 años de grado impartiéndolo solamente en tres. Aquí seguimos pensando que cuanto más larga (la carrera) mejor.

Por curiosidad consulto hoy, el 1 de agosto de 2024 el plan de estudios de la Universidad Complutense de Madrid (UCM), donde estudié la carrera hace cuarenta años y compruebo con nostalgia que las asignaturas del plan son prácticamente las mismas que las que estudié, con el lógico aggiornamiento de sus nombres (que bonito eso de Organografía Microscópica Humana): anatomías, histologías, Otorrinolaringología, Patologías Médicas y Quirúrgicas I,II y III. Ni la Misa ha cambiado menos.

Hace casi 24 años, se publicó en JAMA por Yedidia, Gillespie y Moore un trabajo al en el que directores de Facultades de medicina norteamericanas y directores de centros de Medicina Gestionada (Managed Care) urgían a la introducción en los currículums de medicina competencias tales como la Gestión del tiempo, la Medicina Basada en Pruebas, el papel de filtro ( gatekeeper) ,la gestión de derivaciones, la satisfacción del paciente, la economía, la ética o la toma de decisiones clínicas costo-efectiva. Por supuesto no figuran en los planes de estudios españoles. La UCM tras describir su plan, incluye un listado interminable de asignaturas optativas que van desde ¿Te animas a desarrollar un proyecto de investigación?  (como si ésta fuera cuestión de ánimo), hasta Dermocosmética y hábitos saludables de la piel. En más de 110 propuestas de cursos ni rastro de Atención Primaria. Simplemente no existe. Como no aparece un enfoque realmente integrador , centrado en la persona, generalista, parcelado y segmentado en los sistemas y órganos que permiten mantener una estructura más propia del siglo XIX que del siglo XXI.

Algunos vendrán a decir que hay facultades en que la Atención Primaria es asignatura, incluso obligatoria. Habitualmente en el último año, sin departamentos académicos reales de Medicina de familia o Atención Primaria, sin ser dirigidas por especialistas en medicina familiar y comunitaria.

Hace tres años realicé por encargo de la Fundación Gaspar Casal una comparación internacional sobre la enseñanza de la medicina familiar y comunitaria a nivel internacional basada en revisión de la literatura y entrevista a informadores clave. En él se comparaban tres universidades británicas (Imperial College, Queen Mary y Universidad de Edimburgh),dos norteamericanas (Brown, Duke), una canadiense ( Toronto), y dos latinoamericanas ( Fiocruz, Universidad de Chile). Todas tenían asignaturas de Atención primaria, en la mayor parte de ellos se iniciaba el contacto con la AP en el primer año y se mantenía a lo largo de la carrera, los profesores de la asignatura eran médicos generales/de familia, y en todos ellos existían Departamentos de medicina de familia con actividades docentes e investigadoras.

Incluso en cada vez más lugares hay grados de medicina específicamente orientados a formar médicos para Atención Primaria (con las luces y sombras que supone) como los de Northern Ontario (Canadá) Moorehouse y New Mexico en Estados Unidos o Scottgem en Saint Andrews y Dundee en Escocia. Tienen el objetivo de garantizar un médico de familia bien cualificado en las zonas más complejas y remotas en las que es casi imposible conseguir contratar médicos.

Aquí el tiempo no pasa. Y todos seguimos resignados a que este modelo universitario nuestro es imposible de cambiar. Donde el contacto con la Atención Primaria, el prestigio de la Atención Primaria, la orientación hacia la Atención Primaria sigue sin ser visible.

Tras la dictadura cambió el régimen político, el ejército, la policía. Pero la universidad española sigue siendo un reino independiente dentro del reino, donde se aparenta que todo cambia para que todo siga igual. Donde la endogamia, el menosprecio a lo que viene de fuera y el mantenimiento del statu quo a toda costa son características genéticas de un elefante enfermo.

Ninguno de los problemas radicales que afectan a la Atención Primaria es solucionable con otro documento estratégico más del Ministerio o la Consejería de turno. Requiere una intervención de gobierno, porque sólo un gobierno podría intentar acabar con el statu quo universitario actual. De poco sirven las buenas intenciones de representantes ministeriales si no son capaces de denunciar esta situación. Y de poco sirve si desde todos y cada uno de nosotros, cada uno desde su lugar, no denunciamos, cuestionamos y enfrentamos esta situación. Como escribía Victor Montori estamos obligados a revolvernos si de verdad queremos cambiar