De botellas medio vacías...o medio llenas

“When you’re chewing on life’s gristle

Don’t grumble, give a whistle,

And this’ll help things turn out for the best

And always look on the bright side of life”

Always Look on the Bright Side of Life.Eric Idle.1979

Al final Monthy Phyton tenía razón. Aunque siempre se dijo que la gente con malas pulgas vive más ( aquello de “mal bicho nunca muere”) parece que las pruebas científicas sustentan la idea de que ser optimista se asocia a mejores resultados para la salud. La pasada semana , Sam Wong, un excelente columnista y twittero de The Guardian, se hacía eco del último trabajo publicado al respecto en Circulation, el mismo día 11 de agosto. Un grupo de la Universidad de Pittsburg y de la Harvard Medical School siguieron durante aproximadamente 8 años a 97.253 mujeres ( 90% blancas) procedentes del Women’s Health Initiative sin signos de enfermedad cancerosa o cardiovascular en el momento de iniciarse el seguimiento.El estudio estudia la posible relación entre la incidencia de cardiopatías isquémica (CI) y mortalidad en mujeres postmenopáusicas y el nivel de optimismo ( entendido como “expectativas positivas respecto al futuro") o la tendencia a mantener actitudes cínicas u hostiles hacia los demás. Y parece que la encuentran: las optimistas ( cuartel superior) tenían menores tasas de CI que las más pesimistas ( cuartel inferior) , 43 frente a 60, y también menor mortalidad total ( 46 frente a 63).Así mismo las mujeres más “cínicas y hostiles” tenían mayores tasas de CI (56 frente a 44) y de mortalidad total (63 frente a 46). Los efectos de optimismo y hostilidad cínica eran independientes.

Para establecer el nivel de optimismo empleaban un test ( the Life-Orientation Test Revisted) que mide 6 items con un rango de puntuaciones de 6 ( pesimista irredento) a 30 ( Optimista compulsivo). Para hacerse una idea las preguntas eran del tipo “ en tiempos confusos ( como los actuales) siempre espero lo mejor” o “ si algo puede irme mal, seguro que sucede”.El nivel de “ Cynical Hostility” por su parte se medía mediante el Cook-Medley Questionnaire que incluye 13 afirmaciones ( verdadero/falso) del tipo de “a menudo recibo órdenes de gente que no tiene mucha idea de lo que yo hago”.

Dado el nivel de permanente irritación que tenemos en este país sería preferible no utilizar escalas de este tipo … aunque curiosamente entraría en contradicción con los magníficos indicadores de salud españoles. ¿Será en esto también España otro caso paradójico? ( mala leche-buena salud).

Tindle y compañía establecen en Circulation dos posibles mecanismos para justificar la relación pesimismo-enfermedad: por una parte, a través de la activación del sistema nervioso autónomo y el eje hipotálamo -hipofisario que podría desencadenar el procedimiento patogénico de la aterosclerosis, por ejemplo. Por otra , a través de su posible influencia en factores de conducta como el tabaquismo, la obesidad etc ( ¿desmontand tal vez el tópico de que los gordos son más felices). Wong en The Guardian no lo tiene tan claro. Tras revisar con detalle los principales estudios precedentes al respecto, sostiene que las dificultades de establecer fehacientemente una relación causa-efecto son grandes, del tipo de necesitar establecer un ensayo randomizado en el que a un grupo de pesimistas se les convirtiera en optimistas y se midiera los efectos respecto a su estado de salud. Como si fuera tan fácil dejar de ser cenizo

No beses, no des la mano, di hola

" Si no sabemos a donde vamos terminaremos en cualquier otro lugar"
Yogi Berra

Primum Non Nocere lleva varias semanas reflejando, de forma tan certera como divertida, los desatinos generados por la que llama LGE ( La Gripe Esa), también conocida como gripe AH1N1. Uno de los más curiosos es la campaña de ¿educación sanitaria?, ideada por el Colegio de Médicos de Madrid: la colocación, a lo largo del balcón de dicho colegio, de una gran pancarta en la que puede leerse:. "No beses, no des la mano, di hola".

Y un poco perplejo por la idea, me surgen algunas dudas respecto a su efectividad, la redacción y el medio en que se comunican.
Respecto a la primera, ¿Se conoce la efectividad de una medida como la propuesta? ¿En qué tipo de estudios se basa? Ante la proximidad de un presento sospechoso aquejado de LGE,¿Saldremos indemnes con seguridad de su contagio, solo evitando darle la mano?. ¿Qué hacer ante el beso que pretende darte tu abuela? ¿Y si hija te lo solicita al acostarse? ¿Qué consecuencias puede tener para tus negocios retirar la mano a un sueco que desconoce nuestras nuevas costumbres?
Por otra parte, la redacción del texto me recuerda un poco el estilo del mítico Lawrence“Yogi" Berra, jugador de béisbol americano de los años 50 del pasado siglo, experto en aforismos algo chocante ( yoguismos) del tipo de “ uno puede observar muchas cosas con solo mirar” o la magnífica “ cometí un error equivocado”.
Por último es impactante que en la era de Facebook y de las impresionantes tecnologías de aplicación clínica que también nos contaba Rafa Bravo recientemente, mientras en Irán utilizan Twitter para llamar a la rebelión social, aquí utilicemos un medio tan romántico que creía ya reducido a las celebraciones en los pueblos cuando un paisano gana el Tour (o similares). ¿Significa esto una vuelta a medios de comunicación como los de la foto, que creíamos erróneamente obsoletos?
Bromas aparte, creo que es un hecho a analizar que la mejor información sanitaria generada respecto a estas últimas alarmas sanitarias proceda siempre de los profesionales sanitarios que todos los días ven enfermos. A este respecto , si alguien necesita hacerse una idea rápida, clara y pertinente de LGE le recomiendo visitar la página del Equipo CESCA, sin necesidad de buscar más pancartas.
Visto lo visto me voy a Francia donde la gente se besa en la calle principal, como decía la canción de Joni Mitchel con Pastorius y Metheny como escuderos.

Young love was kissing under bridges
Kissing in cars, kissing in cafes
And we were walking down main street
Kisses like bright flags hung on holidays
In france they kiss on main street
Amour, mama, not cheap display
And we were rolling, rolling, rock n rolling
In France they kisses on Main Street. Joni Mitchell

Biopoder y Biocracia.

“ Tu ne muers pas de ce que tu est malade;
tu meurs de ce que tu es vivant »
Montaigne

"Tu deber es velar por ti mismo.Debes permanecer limpio, en buen estado de salud; el sol y el aire puro te ayudarán.Lávate todos los días los dientes.Como sobre todo legumbres, frutas y ensaladas crudas, bien lavadas. Contienen todos los principios necesarios para la salud.Bebe zumos de frutas. Evita el café y los excitantes.Evita también el alcohol y el tabaco.Practica el ejercicio físico...Te mantendrá en forma.Duerme nueve horas cada noche.Ayúdate a ti mismo.No olvides que es tu obligación velar por tu salud."
Aunque lo parezcan, éstos no son los diez mandamientos para mantener un cuerpo espléndido que publican por estas fechas cualquier revista del corazón. Tampoco están sacados de ninguna de las habituales recomendaciones en materia de promoción de salud que se reparten a los pacientes en los centros de salud. Son las instrucciones de las juventudes hitlerianas a sus hordas, y son comentadas en el magnífico libro que comentábamos en el último post de Philippe Lecorps , profesor de la École de Hautes Études en Santé Publique de Francia y de Jean Bernard Paturet profesor de filosofía de la Universidad Paul Valéry de Montpellier.Desde los totalitarismos del siglo XXI a las democracias actuales, la salud perfecta ha sido una permanente aspiración social.
El planteamiento de ambos autores es provocador. Mantienen la tesis de que la salud pública debe superar la situación de Biopoder ( biopouvoir) en que se encuentra actualmente. Este término,definido por Michel Foucault ,representa una manifestación moderna del ejercicio del poder sobre la vida humana: por un lado se considera el cuerpo humano como una máquina; por otra, como parte de una especie. Para Focault el biopouvoir, resulta un elemento indispensable para el desarrollo del capitalismo, para su buena marcha: si la máquina no funciona adecuadamente, si no cumple las órdenes que debe seguir como miembro de una especie, el conjunto se deteriora. Y ya comentábamos que en este enfoque, la salud es un capital adscrito a un sujeto, responsable de su adecuada gestión.
El Biopoder convierte por ello a la salud en parte del orden público. Lecorps comenta las declaraciones del tristemente fallecido Jonathan Mann ( profesor de salud pública en Harvard y uno de los principales expertos en la lucha contra el Sida en los primeros años de la epidemia) cuando decía aquello de “la salud pública es un bien social. Forma parte del orden público y constituye a su vez un motivo legitimo de limitación de ciertos derechos. Mejor que respetar los derechos del hombre es conseguir una mejor salud pública”.
Según Lecorps, el Biopouvoir puede devenir en Biocracia, régimen político donde los expertos, generalmente una casta de médicos o biólogos, detentan una fracción no despreciable de poder , apoyados por el interés de la población en su búsqueda insaciable de longevidad y felicidad. Y a pesar de que la enfermedad, el envejecimiento y la muerte forman parte del ser vivo, la modernidad rechaza un planteamiento que, aunque sea cierto, es enormemente fatalista. Para Lecorps el mensaje de la salud pública forma parte de este “modernidad”, a través de sus exhortos al aumento de la longevidad, así como la utilización continuada de conceptos como muerte prematura, años potenciales de vida perdidos o mortalidad evitable
Como comentan no deja de llamar la atención que, aunque se reconoce el peso causal primordial de los factores ambientales en la salud, paradójicamente se toman de referencia modelos individualistas a la hora de buscar soluciones ( no beba, no fuma no coma, póngase el cinturón de seguridad, vacúnese…).
Y entonces, ¿qué? En un enfoque muy cercano al de fomento de la responsabilidad ciudadana, consideran que la salud publica debería aceptar sus limites y renunciar a sus metas de dominio total. Abandonando esa misión de “conversión” cuasi religiosa, podría abrirse a una misión aun más estimulante, la de inventar las condiciones en las que puede conjugarse el bien común con el reconocimiento de la capacidad de un individuo de "vivir una vida posible para él ", la forma en que ellos se aproximan al concepto de salud.
Concluyen así uno de sus más interesantes capítulos:“Es recurso del estado garantizar la paz, procurar el trabajo para sus ciudadanos, ofrecer elementos que permitan una calidad de vida colectiva. El resto pertenece al sujeto y al ejercicio ético de su responsabilidad “. La tendencia creciente a convertir prácticamente cualquier aspectos de la vida humana en materia de salud pública, susceptible de ser analizado, regulado y sancionadoposiblemente necesite una revisión.
Aunque la modificación de los equilibrios de poder ( en este caso desde los "expertos" a los ciudadanos) nunca fue sencillo.

El delincuente sanitario

I was talking to my doctor down at the hospital He said, son, it says here youre twenty-seven, But thats impossible

Cocaine-you look like you could be forty-five"
Cocaine. Jackson Browne.1977.

Imaginemos un ciudadano de costumbres licenciosas. Pese a las reiteradas recomendaciones de los responsables sanitarios persiste en sus hábitos poco saludables: insiste en fumar, bebe en demasía, consume alguna que otra sustancia tóxica…. Como en la canción tiene 27 , pero parece que tenga 45. Ignora cualquier recomendación en materia de prevención, de detección precoz de las potenciales enfermedades a las que puede estar expuesto. ¿Cuál es el grado de responsabilidad del individuo y la colectividades el mantenimiento de la salud? De la misma forma que un parado debe demostrar su interés en obtener un trabajo, ¿podría ocurrir que en el futuro un paciente debiera demostrar sus costumbres saludables para conseguir el reembolso de sus gastos sanitarios?¿ O del acceso a determinadas prestaciones?
Sobre este interesante dilema, la responsabilidad legal en materia de salud, ha realizado un excelente trabajo Coline Fort, miembro de la promoción de nuestro máster en Salud Pública “Europbuhealth” que ya comentamos aquí hace unos cuantos días. Aunque analiza específicamente la situación en Francia su trabajo plantea elementos muy interesantes para el debate sobre lo que es la salud pública.
En Francia la llamada Ley Kouchner consagra la idea de “una responsabilidad individual con respecto a la sociedad especialmente en materia de preservación de la salud”. Como se señala en el trabajo, desde un punto de vista jurídico la responsabilidad de una persona supone la obligación de mantener una determinada conducta. A diferencia de la obligación exclusivamente moral, la responsabilidad implica la reglamentación de un comportamiento y por tanto la posible existencia de un mecanismo de sanción de su violación. Lecorps y Paturet en su excelente “Santé Publique du biopouvoir à la démocratie”, señalan que “el lenguaje religioso recobra su papel en el campo de la representación de la salud. Uno no se pone enfermo por azar; la enfermedad representa la sanción a una falta que exige reparación. El personal de la salud ( a la manera de un gendarme sanitario) recuerda al delincuente las leyes de la vida sana, como el sacerdote invitaba al pecador al arrepentimiento”.

En tiempos como los actuales de continua preocupación por la sostenibilidad del sistema es tentadora la hipótesis de un ciudadano con responsabilidad explícita en el mal uso de los recursos, tan responsable de las enfermedades que hoy tiene por su falta de protección de su propia salud, como lo es de no haber hecho todo lo posible para evitar el robo si en su casa no instaló rejas. Fort señala en su trabajo jurisprudencia relativa a la denegación de indemnización a pacientes por haber adoptado comportamientos peligrosos para su salud (sirva de ejemplo el haber fumado como causante del ateroma que causó una embolia).
Cuando el lenguaje del “management” invade cada vez más parcelas de la vida cotidiana, Lecorps y Paturet sostienen que la salud se ha convertido en un capital destinado a ser autogestionado, sobre el cual las autoridades sanitarias ejercen su moderno papel de Coaching .
Fort concluye con una interesante reflexión: “el hecho de vivir y de existir no siempre se corresponde con el concepto de “ bueno para la salud”, pero eso no hace del individuo un irresponsable. Por ello dejar al individuo a cargo de sus propias elecciones en función del sentido que da a su vida no impide, sino todo lo contrario, reflexionar sobre la cuestión de vivir en sociedad”. Y por lo tanto de concretar los papeles y responsabilidades de los diferentes agentes ( ciudadanos, profesionales sanitarios, políticos).

¡También la adolescencia se debe prevenir?

"Tao cedo passa tudo quanto passa ¡
Morre tao jovem ante os deuses quanto
Morre ¡ Tudo é tao pouco ¡
Nada se sabe, tudo se imagina.
Circunda-te de rosas, ama, bebe
E cala. O mais é nada.
Ricardo Reis (Fernando Pessoa)

La prevención es prestigiosa. Pocas palabras están tan intrínsecamente unidas al concepto de “el bien”. Superado el refrán de “más vale prevenir que curar”, la vida se ha convertido en una inmensa actividad preventiva: se previenen los atascos, los incendios ( con nulo éxito), las divorcios o el fracaso escolar. El reportaje central de “Vida y Artes” de El Pais de hoy lleva por título “ la adolescencia se puede prevenir”.El descubrimiento del día por tanto, parece ser la conversión de la adolescencia en enfermedad ( ya pasó con la menopausia), susceptible de incluirse en la CIE 11 a la vuelta del verano.
Como dogma de nuestro tiempo la prevención apenas tiene inconvenientes; y si los tiene, se silencian o minimizan...Cunde la idea de que las vacunas no tiene efectos secundarios. Apenas sabemos de los efectos adversos de la vacuna contra el papilomavirus, otra de las medidas preventivas mantenidas por las administraciones contra viento y marea.Ante la alarma creada por la nueva gripe, todos los servicios sanitarios andan preparando la campaña de vacunación masiva contra la gripe H1N1. Pero ¿ es la vacuna la panacea que resolverá la pandemia? ¿Serán eficaces, efectivas y seguras? Andreu Segura alertaba ayer , también el Pais: “ Hay que tener más información sobre la inmunización. Debemos probar aún que efectos tiene. Las vacunas no son un milagro…”
El editorial de Atención Primaria de este mes de julio llama de nuevo a la acción: …” De una vez por todas , las administraciones públicas han de pasar a la acción y convertir el discurso de la prevención de la enfermedad y la promoción de Salud en una realidad cotidiana que impregne la actividad de los centros de salud y de los profesionales.”
Sería absurdo no reconocer la efectividad de determinadas preventivas (especialmente las medidas de prevención cuaternaria que tan claramente señalaron Gervas y Pérez Fernandez). Pero el entusiasmo desmedido por la prevención que nuestra sociedad abraza ( como señalaba Welch en el JAMA), podría llevarnos a convertirnos en el perfil de persona con bajo riesgo de cardiopatía coronaria que reflejaba el imprescindible Skrabanek ( Sofismas y Desatinos en Medicina, Ed Doyma. Madrid 1989):
“ …un funcionario municipal afeminado o un embalsamador carente por completo de imaginación y sin empuje,ambición ni espíritu competitivo; un individuo que jamás se habría impuesto una meta; un hombre con poco apetito que subsiste a base de frutas y verduras condimentadas con aceite de maíz o de ballena, que desesta el tabaco, la radio, la televisión y los coches, con cabello abundante y aspecto enclenque y poco atlético a pesar del constante ejercicio que practica para fortalecer sus endebles músculos. Su renta es baja, así como su presión arterial y su nivel en sangre de glucosa, ácido úrico y colesterol. Habría tomado ácido nicotínico, piridoxina y un tratamiento anticoagulante a largo plazo después de haberse sometido a una castración profiláctica.