¿Hacen tus incentivos más beneficio que daño?

“Ofrecer incentivos económicos a los médicos, más que reforzar su motivación intrínseca, puede reducir su interés en realizar una actividad simplemente por sus recompensas implícitas ( el orgullo de hacer bien un trabajo, la empatía con los pacientes)”
Woolhandler, Ariely ,Himmelstein. Why pay for performance may be incompatible with quality improvement. BMJ 2012; 345:e5015.

La publicación hace unos días en el BMJ del trabajo de Paul Glasziou sobre los sistemas de pago por desempeño a médicos debería llevar a los responsables de los servicios regionales de salud a replantear radicalmente los sistemas de incentivación a profesionales, si fueran coherentes con el concepto de  “evidencia científica”  que tanto usan en vano.
El grupo australiano de Glasziou revisa las pruebas científicas que sustentan los incentivos económicos a médicos y elaboran un sencillo y práctico “checklist”  que debería aplicarse a cualquier modelo de incentivación en profesionales sanitarios si se pretende que dicho modelo haga más beneficio que daño.
El trabajo merece además un interesante editorial de la revista firmado por Woolhandler,  Himmelstein ( ambos de la Universidad de Nueva York) y Dan Ariely de Duke, alguien a quien nos hemos referido en múltiples ocasiones en este blog.
La cuestión es suficientemente relevante: prácticamente cualquier servicio sanitario tiene establecido algún sistema de incentivación para profesionales sanitarios, que llegan a cubrir hasta el 25% de su retribución total en función del cumplimiento de determinados objetivos, previamente pactados. El dinero invertido en ello no es menor ( en Inglaterra su conocido sistema de Quality Outcomes Framework invierte cerca de 10.000 millones de libras; aquí como de costumbre no disponemos de información).
Sin embargo, las pruebas científicas existentes sobre la efectividad de los incentivos financieros a médicos son “modestas e inconsistentes”. La revisión Cochrane de Scott et al del año pasado concluye que “no hay pruebas suficientes para justificar el uso de incentivos económicos para mejorarla calidad en atención primaria”.
Dada la importancia, los riesgos y el coste de este tipo de intervenciones, el grupo de Glasziou propone utilizar un checklist ante la aplicación de cualquier sistema de incentivación: la primera parte del mismo ( ¿es adecuado el sistema de incentivos?) consta de 6 preguntas. Si la respuesta a alguna de ellas es “no”, el sistema debería no ser aplicado hasta disponer de pruebas concluyentes de su efectividad”. Si la respuesta a todas ellas fuera afirmativa debería revisarse la situación respecto al proceso de implementación del sistema (la parte B).
Las preguntas son las siguientes:
Parte A.- ¿ es adecuado el sistema de incentivos?
1.- ¿Mejora la acción clínica deseada ( e incentivada) los resultados en el paciente?
2.-  ¿Persistirá la conducta clínica indeseable sin intervención?
3.-  ¿Hay medidas válidas, fiables y prácticas de la conducta clínica deseada?
4. ¿Han sido evaluados las barreras y agentes que intervienen en la mejora de la conducta clínica?
5.- ¿Funcionan los incentivos económicos mejor que otro tipo de medidas para cambiar la conducta? Y si es así ¿por qué?
6.- ¿Superan los beneficios obtenidos los riesgos existentes? ¿ A un coste aceptable?
Parte B.- Implementación.
7.- ¿Están preparados los sistemas y estructuras necesarias para el cambio?
8.- ¿Cuánto debería pagarse, por quien y durante cuanto tiempo?
9.- ¿Cómo serán entregados los incentivos?
A estas nueve cuestiones el grupo añade una última: ¿Qué mecanismos se han establecido para evaluar los efectos del sistema?
Si revisáramos con este checklist cualquiera de nuestros sistemas de incentivación, presentes desde hace más de una década, llegaríamos a la conclusión de que el sistema nacional de salud lleva mucho tiempo destinando una considerable cantidad de dinero a una actividad cuya efectividad y eficiencia es más que dudosa. Como señalan el el editorial  Woolhandler,  Himmelstein y Ariely,los sistema de incentivos pueden tener su utilidad en tareas manuales directas, pero difícilmente en actividades humanas sumamente complejas ,como son las clínicas.
Este tipo de medidas no son inocentes. Entre sus riesgos se incluye el dejar de hacer lo que no se incentiva (algo de lo que hemos hablado aquí en reiteradas ocasiones, ver etiqueta de “incentivos”), manipular la información, deteriorar la relación médico-paciente o reducir la equidad.
Otra demostración más del fracaso de la aplicación de instrumentos diseñados y utilizados en la industria a algo tan complejo como es la atención médica.

Ali y Mariam

Ali y Mariam, junto a su hijo Amadou de apenas seis meses, salieron de Agelhok huyendo de las atrocidades de las milicias islamistas que controlan la vida y las costumbres en el norte de Mali. Atravesaron Mauritania y Argelia antes de llegar al norte de Marruecos y conseguir pasaje en una patera camino de España, tras darle al negrero prácticamente todo lo que tenía. El verano pasado tuvieron la suerte de llegar con vida a las costas de Motril; aquel día los servicios de vigilancia costera y la guardia civil debían estar despistados o quizá fuera solo una cuestión de suerte; el caso es que consiguieron entrar en el país sin ser descubiertos. Tenían los datos de un primo que trabajaba cerca de El Ejido, donde acabaron refugiándose en un cortijo derruido en medio del campo, mientras Ali buscaba trabajo en algún invernadero.
Ali se entiende aceptablemente en francés, y ha progresado bastante en su conocimiento de español en el tiempo que lleva trabajando aquí. Pero sigue sin comprenderlo bien. Aún así, Ali aspira a ser un ciudadano ejemplar y cada día  se acerca al kiosko más cercano para informarse de las decisiones del gobierno español en materia de derechos y deberes e gente como él. De esta forma ha tenido conocimiento de que para recibir asistencia sanitaria deberá suscribir un convenio. Con su mejor disposición se presenta en las oficinas de la Seguridad Social de El Ejido donde un atento empleado le informa de que debe suscribir una póliza de 59,20 euros para él y otra igual para Mariam. La generosidad del gobierno cubrirá la asistencia del pequeño Amadou. Ali se siente muy reconfortado cuando la amable empleada le informa de que pagará 177 euros menos al año de lo que la administración estima que costará  atenderle. Pero le preocupa saber que si consigue llegar a España su madre, que tiene ahora 68 años, ella deberá pagar 155,40 euros al mes. En cualquier caso, Ali se siente muy agradecido al saber que la administración se hará cargo de los 466,3 euros restantes que costará cada año la atención a su madre. Eso sí, la solidaridad tiene un límite, y transporte sanitario y medicinas van aparte, cuestión que cualquiera entiende, Ali incluido.
El amable empleado le informa también de la letra pequeña: si deja de pagar alguna de las cuotas mensuales, será castigado con una suspensión de tres meses en la vigencia del convenio, plazo en el que ni él ni Mariam serán atendidos en modo alguno.Si en ese plazo consigue el dinero podrá volver al redil sanitario, pero en caso contrario se les suspenderá definitivamente la asistencia.
Ali sale de la oficina de la Seguridad Social francamente satisfecho: las condiciones le parecen muy ventajosas; aunque no sabe bien de donde sacará el dinero le parece un esfuerzo muy generoso del gobierno español. Pero como tiene tiempo, se acerca por las oficinas de sanitas en Roquetas: la oferta que le hacen allí para alguien como él, joven y sano, es aún más tentadora: 40 euros al mes. Con toda la información recopilada vuelve al cortijo para discutir con Mariam cual de las dos opciones es más interesante.
Pese a sus esperanzas, dudan de que les llegue el dinero, sobre todo en los meses en que Ali no consiga trabajo. Por lo que tras leer con fluidez las condiciones que está estudiando el gobierno y que publica el Pais en su edición digital ( Ali ha conseguido un iPad 2 con 3G a buen precio) , duda entre aprovechar la deducción del 15% en la cuota si consigue llegar su madre, o que Mariam se acoja a la condición de mujer víctima de trata en periodo de reflexión. Tras pensarlo con detenimiento y consultarlo con la propia Mariam, Ali decide constituirse en empresario del sexo de su propia esposa.
Esta historia completamente ficticia, no es una alucinación resultado de una gran ingesta de peyote, sino una simple fabulación aplicando las condiciones que está estudiando el gobierno del presidente Rajoy para dar acceso a la asistencia sanitaria a inmigrantes sin permiso de residencia.

El exceso de solidaridad

“El euro y Europa están amenazados, no solo por la falta de solidaridad, sino también por el exceso de solidaridad”. Estas declaraciones, encuadradas en la categoría de “ni si, ni no, sino todo lo contrario” las realizó ayer el Ministro alemán de Asuntos exteriores ,Guido Westenwelle, en Mallorca donde parece estar de vacaciones (imagino que aportando su granito de arena para la recuperación de un país tan excesivo como el nuestro). El diablo está en los detalles, y la cuestión aquí es averiguar que se entiende por exceso de solidaridad, puesto que hasta la fecha se desconocía que este valor debiera ajustarse a una media: era como la equidad, la honradez, la compasión, la sabiduría, virtudes que no estaban topadas por exceso.
Pasando de lo abstracto a lo concreto, imaginamos que para Mr.Westenwelle debe ser un buen ejemplo de estos abominables excesos de solidaridad el prestar atención sanitaria a cualquier indocumentado, desde los que aún no han podido ingresar en la maquinaria del mercado, hasta aquellos que se encuentran en situación irregular, inmigrantes ilegales, espaldas mojadas en definitiva. Sin conocer personalmente al Sr Westenwelle, hay compatriotas que piensan lo mismo, y se sienten molestos ,cuando no indignados, ante la llamada de la Sociedad Española de Medicina de Familia ( semFYC) a la objeción de conciencia frente a la aplicación a partir de septiembre del Real Decreto Ley 16/2012 que priva de asistencia sanitaria a todos aquellos inmigrantes en situación irregular. Por ejemplo, la consejera de sanidad de Cantabria, Mª José Saenz de Buruaga que se ha apresurado a advertir que atender a estas personas en centros de salud es ilegal. O el portavoz del Partido Popular  en el congreso, Rafael Hernando, quien afirma que “los inmigrantes ilegales lo que tienen que hacer es volver a sus países”. Excepto, suponemos, aquellos que realizan las labores domésticas en buena parte de los hogares de la misma clase social a la que pertenece el Sr Hernando. O sin ir más lejos, las ponderadas explicaciones del presidente de Extremadura, José Antonio Monago para el que el problema “no es una cuestión de humanidad, sino de presupuestos”. Otra prueba más de que la virtud de la caridad cristiana, tan alabada por las personas de orden, suele limitarse al cepillo, desapareciendo tan rápidamente como el aroma del perfume, en el momento de salir de las iglesias o quitarse la peineta.
Al fin y al cabo a todos nos preocupa la desgracia ajena, pero una cosa es apenarnos en los telediarios, y otra muy diferente permitir excesos solidarios, como sería el controlar la hipertensión a tipos que están donde no deben, o acudir alegremente a los campamentos de Tinduf a atender a gente indolente. También en este sentido, el gobierno español advirtió a los insensatos cooperantes de la necesidad de retirarse de la zona por el riesgo grave de secuestros, lo que parece generar muchas molestias para los funcionarios de nuestros ministerios.
El número de personas en situación irregular se estima que ronda la cifra de 150.000 de la cual alrededor del 15% sería menor. El ahorro conseguido privando del derecho a la asistencia a todos los inmigrantes irregulares será de unos 500 millones de euros, según el gobierno, es decir menos del 10% de deuda tributaria en sentencia firme aún no cobrada (estimado por el Instituto de Estudios Fiscales en 6.000 millones). O dicho de otro modo menos del 1% del fraude fiscal anual, estimado por i2Integrity en 70.000 millones de euros. Por lo tanto, parece evidente que existen otras formas de obtener el dinero que falta. Lo que no hay es la intención de hacerlo.
La derecha española (no así la de otros países) ha despreciado tradicionalmente la salud pública: ejemplo de su amplio conocimiento sobre la materia son aquellas declaraciones de un destacado dirigente del Partido Popular que dijo que a él “le preocupaba tanto la salud pública como la salud privada”. No entienden ni quieren entender que no detectar una tuberculosis en un emigrante irregular pueda acabar aumentando la incidencia de casos de tuberculosis multirresistente, que podría llegar a ser mortal para cualquier persona “respetablemente asegurada”; tampoco parecen entender que restringir el derecho a la asistencia a padres sin papeles, posiblemente les disuada de vacunar a sus hijos y mantener así la inmunidad de rebaño, tan útil para sus “asegurados” hijos. Ni quieren entender que abandonar a magrebíes asmáticos, sudaneses diabéticos o ecuatorianos hipertensos acabará por sobrecargar urgencias y generar más gastos. El exceso de solidaridad, a pesar de lo que diga el  Sr Westenwelle, no incrementa el coste global de una sociedad a largo plazo, sino que lo disminuye. Mejora su cohesión y disminuye sus desigualdades. Para algunos esto más que una ventaja, es una molestia.
(Viñeta de El Roto en el País)

Gardenia azul

Gracias a la inestimable colaboración de los colegas de la Sociedad Brasilera de Medicina de Familia e Comunidade, Nulvio Lermen Jr  y Thiago Gomes Trindades , (presidente y vicepresidente de la misma), pude visitar hace unos días la Clínica da Familia de Gardenia Azul, en Jacarepaguá, en la subprefectura de Barra ( Río de Janeiro), a solo unos pasos de la Ciudad de Dios inmortalizada por la película de Fernando Meiralles.
Es un centro precioso, de una sola planta, en el que según se entra uno recibe la atención del agente comunitario de su barrio: Lagoas, Ixora, Vila-Nova Esperança,Vitôria, Rubia. El centro es de nueva construcción, de una sola planta, en el que las fotografías que cuelgan de los grandes pósters que decoran el patio no son modelos de algún anuncio farmacéutico de sonrisas profiden, sino los propios vecinos que utilizan habitualmente el centro y no tienen aún derechos de imagen que comerciar. Las consultas no tienen nada que envidiar a ninguna consulta de centro de salud español, dispuestas siguiendo los estándares de comunicación centrada en el paciente; eso sí, ven algunos pacientes menos que en España cada día. Cada uno de sus médicos tiene asignada la atención a alguno de los cinco barrios en que se distribuye la población, perfectamente sectorizada; en cada uno de ellos trabajan también unos cinco agente comunitarios, y una enfermera.
El centro está perfectamente informatizado, pero a diferencia de otros programas informáticos españoles, cada médico puede explotar los datos que necesita o busca, sin tener que solicitar por escrito autorización alguna para ello a los hombres de gris de la organización.Aún así, mantienen unos preciosos paneles a la vista de los pacientes de cada consulta, y también datos generales de actividad y cobertura en el vestíbulo del centro: una cosa no quita la otra, y los registros manuales siguen siendo perfectamente compatibles con los electrónicos: de esta forma, de un vistazo puede saberse como va la identificación de pacientes diabéticos, o si hay mayor incidencia de tuberculosis.
El sistema sanitario español se desentendió de la orientación comunitaria en cuanto se hizo moderno, siguiendo las modas anglosajonas de los 90: cuando se empezó a hablar de carteras de servicios, productos y orientación al usuario-cliente. Algunos siguen en ello: Richard Armstrong , Head of Primary Medical Care del NHS hablaba en el Seminario Internacional de Atençao Básica (al que me refería en el último post), de las nuevas necesidades de los usuarios modernos que quieren ser atendidos en el centro comercial entre que se toman un Big Mac y compran una espantosa camisa de flores. Ignora que lo que determina la efectividad de un buen médico de cabecera es conocer a lo largo del tiempo a los pacientes, algo que ya demostró científicamente Knottnerus en 1991: podremos discutir si el médico regular deba  estar al lado de la casa, del trabajo o del gimnasio (nuevo ágora del acicalado cosmopolita moderno) , pero no de la necesidad de disponer de un médico que nos conozca bien, base imprescindible para que nos oriente bien.
En España, reducida la orientación comunitaria a “pequeñas aldeas galas” que persisten en sus prácticas vetustas, el mayor grado de estulticia descrito es obra de una de las personas más ignorantes sobre lo que es un sistema sanitario en general y la atención primaria en particular: se llama  Esperanza Aguirre, gran interesada en el fomento de la economía centrada en el casino. Su gran aportación a la salud pública fue convertir a la Comunidad autónoma de Madrid en un área única, donde pudieran quedar definitivamente diluidas las desigualdades en salud, las diferencias en asistencia, las variaciones en morbilidad según cada zona geográfica. En las que pasaron al olvido las intervenciones en problemas que no solo afectan a un individuo sino a buena parte de la comunidad de la que forma parte.
A cambio de ello un estrafalario ciudadano de Cercedilla podría elegir un médico de familia de Perales del Río, a cerca de 100 kilómetros de distancia. A eso le llaman algunos orientación al cliente. Mientras tanto en Gardenia Azul seguirán preocupándose por cada uno de los pequeños barrios a los que atienden. Esperemos que por muchos años.

El país del futuro

Un gran amigo y colega me comentaba recientemente que los estados de bienestar que hemos conocido en Europa posiblemente sean luces que agonizan, difícilmente viables además en los grandes países del mundo, los que están llamados a liderar la economía mundial en esta centuria (China, India, Brasil, Rusia).
Es evidente que no hay país de nuestro entorno que no esté procediendo a un desmantelamiento sistematizado de sus sistemas nacionales de salud, ya sea por convicción ( Alemania, Reino Unido)  o por obligación ( Grecia, Portugal, España). Y así mismo no es descabellado pensar que un modelo de solidaridad social como el representaron los estados de bienestar serían muy difícilmente aplicables cuando el volumen de población sea enorme, aunque solo sea por las ingentes dificultades en gestionarlo.
Sin embargo Brasil es una demostración de que otro mundo es posible. Con una población cercana a los 200 millones de habitantes ( cuatro veces la española y tres la británica) y una extensión 20 veces mayor que España, lleva unos cuantos años construyendo un sistema único de salud, que cubre ya a la mitad de una población enormemente dispersa, heterogénea y ( a menudo) inaccesible.
Tuve el privilegio de asistir esta semana al VI Seminario Internacional de Atençao Básica organizado por el Ministerio de Saude de Brasil y al que asistieron más de 1500 porfesionales mayortariamente brasileños. En él, el Secretario de Saude del Ministerio, Helvecio Miranda Magallhaes reiteró que Brasil es el único país del mundo con más de 100 millones de habitantes que aspira realmente a una asistencia universal y gratuita. Justo lo contrario de lo que recomiendan Fondo Monetario Internacional, Unión Europea o Banco Mundial.
Por supuesto los problemas a los que se enfrenta Brasil son enormes: 3,2 billones de consultas al año, 48,5% de la población con exceso de peso, 30% de la población con problemas relacionados con el consumo de alcohol, y una epidemia creciente de crack que incide especialmente en la población más joven. Con una evidente escasez de médicos ( 1.83 por cada 1000 habitantes frente a 2.74 de Gran Bretaña o 3.96 de España).
El eje de la reforma es el fortalecimiento de la atención primaria: la inversión en atençao básica ha pasado de 9, 7 a 13,36 billones de reales ( de 50.000 a 65.000 millones de dólares) de 2010 a 2012.
Cinco son las directrices fundamentales del modelo de Atençao Básica:
1.- Adscripción territorial a las Unidades de atención básica que permitan planificación y programación de intervenciones intersectoriales con impacto en salud a través de la intervención sobre determinantes y desigualdades.
2.- Posibilitar el acceso universal y gratuito a servicios resolutivos de alta calidad que actúen como puerta de entrada al sistema.
3.- Desarrollar relaciones de vínculo y responsabilidad mutua entre equipos y comunidades , garantizando la continuidad y longitudinalidad de la atención
4.- coordinación de las diferentes redes existentes
5.- Estimular la participación de los pacientes
En definitiva una forma de sistema que tuvimos y comenzamos a perder.
En la primera de las mesas redondas del citado Seminario el profesor Gastao Wagner , profesor de Medicina Preventiva de UNICAMP describió los efectos secundarios que implica la aplicación del gerencialismo en los sistemas sanitarios: la peligrosa asunción de que las personas y sus padecimientos pueden ser gestionadas como si fueran piezas de una máquina; la falacia de protocolizar cualquier actividad humana. Insistió en los riesgo de la privatización de los servicios públicos.
En definitiva, “ como pensar en el tercer milenio en mido de esta plaga contemporánea que desconfía de los trabajadores”, y para lo cual solo los gobiernos no conseguirán nada si la sociedad civil no interviene.
El gran Stefan Zweig , quien murió muy cerca de Rio de Janeiro, la ciudad que albergó  este Seminario, creía que Brasil era el país del futuro. El tiempo parece darle la razón