Medicalizar la tristeza

“Solo temo una cosa: no ser digno de mis sufrimientos”
Fedor Dostoyevski

En la Viena de Sigmund Freud o Alfred Adler, Viktor Frankl estaba llamado a ser una de las figuras más importantes en el campo de la psiquiatría. En 1940 fue nombrado director de la sección de Neurología  del Hospital de Rotschild, una posición sumamente comprometida puesto que dicho hospital atendía únicamente a pacientes judíos. Cuando creció el hostigamiento, se inició  la deportación y la mayor parte de los  símbolos judíos fueron destruidos, para el Dr Frankl la huida parecía la única salida posible. Consiguió sin demasiada dificultad el visado para emigrar a Estados Unidos, lo cual además de salvarle de un futuro ominoso bajo el nazismo, le permitiría avanzar en su prometedora carrera. Sin embargo no había visado para sus padres. El dilema que se le planteaba a Frankl no era sencillo: o renunciaba a un futuro seguro y prometedor ,o abandonaba a sus padres a su suerte. Tras muchas dudas, Frankl dejó caducar su visado. A diferencia de muchas otras víctimas del holocausto, Frankl pudo haberse salvado sin demasiados problemas. Pero decidió no hacerlo sabiendo perfectamente cuales serían las consecuencias. Una semana después la familia entera, Viktor Frankl, su mujer y sus padres fueron deportados a Auschwitz . Allí fue separado rápidamente de su mujer y de su madre, a quienes no volvió a ver nunca. Asistió en persona a la muerte de su padre. En esa situación pensó reiteradamente en el suicidio, la liberación de tanto sufrimiento. Sin embargo se conjuró consigo mismo en luchar contra esa idea de “lanzarse contra las alambradas “. Su experiencia en el campo de concentración le llevó a escribir un librito inicialmente titulado Un psicólogo en un campo de concentración. Aunque la primera edición no se vendió mal, la segunda fue un fracaso. Tuvieron que pasar veinte años y un cambio de título ( el Hombre en busca de sentido)  para que pasara de ser un “Libro enfermo” a uno de los 10 libros de mayor influencia en los Estados Unidos según la propia biblioteca del Congreso, uno de los pocos grandes libros de la humanidad según Karl Jaspers. Frankl aprendió a reconocer el “valor madurativo del sufrimiento aceptado” en palabras de José Benigno Freire. Para Frankl, no es el sufrimiento el que da sentido al hombre, sino éste el que da sentido al sufrimiento.
Muchos pacientes acuden al médico de cabecera por tristeza. Tristeza por estar enfermos, por haber perdido a alguien, por no tener trabajo; a veces solo por vivir. Vivimos en una sociedad en que está muy mal visto estar triste, en especial si esa tristeza no está adecuadamente etiquetada, diagnosticada, codificada. En Estados Unidos las compañías aseguradoras solo pagan aquellos tratamientos en pacientes con diagnósticos específicos. Tal vez por ello el DSM -5 amplía los criterios para que alguien pueda acceder al prestigioso cajón de padecer un trastorno depresivo mayor: ahora bastan dos semanas de aflicción tras la pérdida de un ser querido para ganarse el distintivo.De esta forma la experiencia dolorosa, triste, de la pérdida se convierte en algo medicalizable, para beneficio principalmente de las compañías que venden antidepresivos y los médicos sin demasiados escrúpulos que los recetan.
Cerca de un 11% de la población americana mayor de 11 años toma algún tipo de antidepresivos, llegando a ser del 23% en las mujeres entre 40 y 50 años. La prescripción de antidepresivos en Reino Unido aumenta un 10% cada año desde 1998; cifras similares se observan en otros países incluido España.
Varios metanálisis han demostrado que el tratamiento con antidepresivos tiene escaso efecto en los casos de depresión leve; tampoco hay evidencia de que sean efectivos en los casos de duelo no complicado. Anna  Wierzbloka argumentaba que en las sociedades occidentales existe una tendencia creciente a suponer que la felicidad es un derecho, lo que lleva a restringir cada vez más el rango de las emociones negativas consideradas aceptables o normales. Las grandes compañías farmacéuticas no hacen más que aprovechar esos “valore”s mayoritarios.
En su  libro “ The loss of sadness, Horwitz y Wakefield demuestran como la psiquiatría está transformando la tristeza normal en enfermedad mental, lo que consideran una auténtica intrusión en las emociones de carácter estrictamente privado.
La industria farmacéutica no tiene escrúpulo alguno en vender fármacos al coste que sea: lo lleva haciendo desde sus orígenes. Moynihan señalaba que en la elaboración del DSM IV más del 56% de los panelistas participantes tenían vínculos con la industria; porcentaje que alcanzaba el 100% en el grupo de trastornos del ánimo. Los médicos generales tampoco están exentos de culpa. Como señalaba Dowrick  un diagnóstico de depresión puede ser un atractivo instrumento para gestionar la incertidumbre en la consulta. El mismo Dowrick, profesor de Atención primaria en la Universidad de Liverpool, publicó hace unas semanas en BMJ un artículo clave para entender los peligros de medicalizar la tristeza. La única esperanza de evitarlo es, en su opinión, que los médicos no sigan los criterios del DSM-5.
Vivir entraña en ocasiones sufrir, y aprender de dicha experiencia. En palabras de Frankl: “cualquiera de los distintos aspectos de la existencia conserva un valor significativo, el sufrimiento también. El realismo nos avisa de que el sufrimiento es una parte consustancial de la vida, como el destino y la muerte. Sin ellos la existencia quedaría incompleta.”  
El exceso de anestesia emocional tiene el riesgo de privar a la vida de sentido. 
(Fotografia: Viktor Frankl)

La ruptura del contrato social ( 2ª parte)

¿Por qué pretende ser “Estado” si lo que quiere es cargárselo? Hemos llegado a un punto en el que la “desobediencia civil” (otro viejo concepto que demasiados ignoran, quizá habrá que hablar de él otro día) está justificada. Si este Gobierno ha roto el contrato social, y la baraja, los ciudadanos no tenemos por qué respetarlo, ni que intentar seguir jugando.
La baraja rota. Javier Marías.

Hablábamos ayer de las implicaciones que tendrá para los países europeos del TTIP ( Transatlantic Trade and Investment Partnership), también llamado Acuerdo Transatlántico de libre comercio. Las consecuencias de su aplicación para los antes llamados Sistemas Nacionales de Salud  son muy relevantes: pasan fundamentalmente por  la apertura de las compuertas de los mismos a las grandes corporaciones sanitarias privadas transnacionales, las que (como señalaba Benedict Cooper en The New Statement) gastan más de un millón de dólares al día en boicotear cualquier intento de la reforma Obama de dar asistencia sanitaria para los pobres.
La aplicación en Reino Unido de la reforma Cameron ( Health and Social Care Act) con la apertura a la liberalización del mercado sanitario y la competencia entre proveedores implicaría, tras la aprobación del TTIP , el que ningún gobierno británico podrá revertir la situación, aunque los resultados fueran desastrosos. Porque la aplicación del ISDS permitiría a las corporaciones proteger sus beneficios, independientemente de la calidad de la atención prestada, con la potestad de poder demandar a cualquier gobierno que amenace sus intereses.
Las reformas que se van introduciendo en el sistema nacional de salud español, y en especial en algunas comunidades autónomas españolas (principalmente  Madrid y Cataluña) tendrían obviamente las mismas consecuencias. Por ello es comprensible la irritación del Presidente de la Comunidad de Madrid, Ignacio González ante la paralización de su proceso de privatización por parte del Tribunal Superior de Justicia de Madrid.
En cualquier caso, las noticias sobre el TTIP apenas tienen hueco en los medios de comunicación . La propia Comisión Europea (como señalaba George Momblot en The Guardian ) ha establecido una estrategia propia de “gestión de los grupos de interés, los medios de comunicación y la transparencia”. En ella se insiste en la necesidad de reforzar los mensajes de que el TTIP crea empleo y crecimiento,tranquilizando a la opinión pública respecto a la supuesta protección que afectaría a sectores como la sanidad o el medio ambiente. Algo que ,como señala Momblot, simplemente no es cierto. Obama prometió que el acuerdo de libre comercio con Corea crearía  70.000 puestos de trabajo; en realidad se perdieron 40.000; respecto al Acuerdo Americano de Libre Comercio aseguró 200.000: pero fueron 680.000 los que se fueron al garete.
Según el Corporate European Observatory, que expone el poder de los lobbies corporativos en la Unión Europea, la Comisión de Durao ha mantenido respecto al asunto del TTIP ocho reuniones con representantes de la sociedad civil, por 119 con corporaciones y lobistas , todas ellas sin luz ni taquígrafos. Y es la propia Comisión Europea la que cuestiona la independencia de los tribunales de los propios estados miembros, como señalaba Kenneth Clarke, reputado miembro del gobierno Cameron ( “ la protección del inversor es un estándar en los acuerdos de libre comercio, diseñado para apoyar a los inversores en países donde la aplicación de la ley es impredecible”)
Como indica Momblot, “ modificar nuestras leyes, renunciar a nuestros derechos, convertir a los parlamentos en redundantes, todo ello es trivial e irrelevante ante la cantidad de dinero que puede obtenerse”.
Un asunto tan importante para el futuro de los ciudadanos no está presente en el debate político. No abre los noticieros de primera hora de la mañana ni ocupa las primeras páginas de los periódicos.  Tanto el Partido Socialista como el Partido Popular son cómplices y responsables, ya sea por acción o por omisión, de esta situación. Por poner solo un ejemplo, Javier Solana defendía hace un año en El Pais (medio habitualmente favorable al tratado) las bondades del TTIP. Solana es un botón de muestra de la difuminación de las fronteras ideológicas cuando otros intereses están por medio: supuestamente socialista, fue también Secretario General de la OTAN, y colaborador distinguido de uno de los think tank americanos más influyentes,  Brookings Institution, en muchas ocasiones alineada con las políticas de George Bush. La forma en que se ha empleado la puerta giratoria por parte de socialistas y populares en este país es buena muestra  de como los intereses ciudadanos a menudo son sacrificados a los intereses de las grandes empresas.
Hoy mismo Paul Krugman escribe en El Pais,  sobre la sumisión del presidente "socialista" francés François Hollande a las políticas de austeridad europeas, poniendo de manifiesto que "el centro izquierda europeo no ha hecho más que achantarse sumisamente" en lugar de impulsar un cambio de rumbo.
Javier Marías escribía hace una semana en El Pais sobre la Baraja Rota, metáfora de la rotura del contrato social por parte de aquellos que dicen representarnos. Algunos se han sentido escandalizados, otros lo han considerado una simple licencia poética para animar el debate. Pero no es descabellado pensar que se está produciendo, de manera subrepticia , una manipulación y usurpación de la voluntad popular. Una sustitución de ésta por los intereses de las grandes empresas transnacionales. En definitiva, una falsificación de la democracia.
A estas alturas no es posible ya servir a dios y al diablo. No se puede defender pomposamente los fundamentos del estado del bienestar y al mismo tiempo apoyar los acuerdos económicos que lo destruyen

(Viñeta de El Roto en El Pais)

La ruptura del contrato social ( (1ª parte)

“Transformando a los hombres en mercancías y dinero, este perverso mecanismo económico ha dado vida a un monstruo, sin patria y sin piedad, que acabará también negando a las futuras generaciones toda forma de esperanza”
La utilidad de lo inútil. Nuccio Ordine. 2013

José Manuel Durao Barroso, Presidente de la Comisión Europea , recibió el jueves en Yuste el Premio Carlos V , en una ceremonia en la que participaron el Presidente del gobierno español, Mariano Rajoy, y Felipe de Borbón. Éste último elogió “ la brillantez y justicia” del discurso de Rajoy , en otra vibrante intervención que le había sido escrita por el propio gobierno de Rajoy. Pasado el momento de los abrazos y los canapés, y a pesar de las distinciones, Durao exhortó al presidente español sobre la obligación de “evitar el triunfalismo y seguir haciendo reformas, sobre todo en materia laboral”. Como se ve, la capacidad española de condecorar a personajes siniestros no tiene  limite.
Muy pronto tendremos elecciones al Parlamento Europeo, institución que elige al Presidente de la Comisión Europea, y que se dice representa  los intereses de los ciudadanos europeos. Pero cabe preguntarse si eso realmente es así. Linda Kaucher lleva más de una década estudiando la agenda comercial de la Unión Europea, la principal área de negocio de la misma.  Los acuerdos de comercio exterior  no solo afectan a éste, sino al propio funcionamiento interno de la Unión, así como a la política interna de los estados. Sin embargo dicha agenda comercial permanece oculta habitualmente a la opinión pública.
En julio  pasado se iniciaron las conversaciones para el TTIP ( Transatlantic Trade and Investment Partnership), siglas que a la mayoría de los ciudadanos ordinarios le son completamente desconocidas . Su objetivo es el de “armonizar” la regulación comercial entre Estados Unidos y Europa, armonización que no solamente afecta al intercambio de productos sino también al de servicios. Sin embargo, ese propósito no responde a los intereses de los ciudadanos europeos, sino al de las grandes corporaciones multinacionales, a quienes se supeditan completamente aquellos. De esta forma  los principios de la llamada "Europa Social" se convierten en papel mojado, un cartel luminoso que se cae a pedazos. Como señala Kaucher , en esta agenda de liberalización el poder de los estados queda subordinado al poder de las corporaciones transnacionales, obligados como están a cumplir y facilitar los compromisos establecidos en el TTIP. El antiguo poder estatal para controlar a las corporaciones se diluye, al igual que los derechos de los trabajadores ( la reforma laboral que menciona Durao).
Uno de los instrumentos más peligrosos de estos acuerdos es la introducción del concepto de “protección del inversor” (  Investor State Dispute Settlement) . Además de los tradicionales mecanismos de litigio entre estados,  a partir de ahora las corporaciones  podrán presentar una demanda directamente ante los tribunales por cualquier decisión tomada por la Unión, un estado miembro o incluso una simple corporación local que pueda afectar negativamente a sus intereses. De esta forma el ISDS convertirá en irreversibles los acuerdos de comercio, congelando cualquier tipo de proceso legislativo.
La liberalización del intercambio de servicios otorgaría a las corporaciones, según Kaucher, el derecho a operar en un determinado país (reduciendo sensiblemente los derechos del estado a controlar cómo operan) ,la consideración de empresas nacionales  (incluyendo el acceso a subsidios) , así como la prohibición a los estados de limitar el número de proveedores y el rango de servicios que éstos ofrecen.
Pero además de ello, el TTIP va un paso más allá, al priorizar  la regulación entres Estados Unidos y la Unión Europea (obviamente en el nivel mas bajo posible), con el fin principal de favorecer a las corporaciones transnacionales en perjuicio de las locales.
Mañana veremos las implicaciones de dicho acuerdo en los sistemas sanitarios. En cualquier caso, habría que empezar por preguntarse cuales son los intereses que defiende ese entramado conocido como Comisión Europea. Y secundariamente para qué sirve votar a un parlamento cuyos órganos, a quienes realmente defienden, es a las grandes corporaciones transnacionales. En palabras de Kaucher, "las firmas son las que ganan, a ambos lados del Atlántico; las personas, por el contrario, siempre pierden".

Un Balón de Oro...para la ONT

“Es un fenómeno común que los pacientes hospitalarios sean utilizados en proyectos de investigación cuyo propósito fundamental no es beneficiar a los pacientes, sino mejorar la carrera profesional de los médicos”
Petr Skrabanek. La muerte de la medicina con rostro humano

La noticia del día, solo superada por la concesión del Balón de Oro 2013 a Cristiano Ronaldo, es el récord conseguido por la Organización Nacional de Transplantes (ONT) en número de transplantes realizados. Si en el primer caso el jugador portugués marcó 69 goles ( por delante de los 42 de Messi y los 22 de Ribery), en el segundo la organización española alcanzó la cifra de 4.279 transplantes realizados en 2013. No hay ningún futbolista en la historia ( ni tan siquiera Messi) capaz de aproximarse al grado de hegemonía español en materia de transplantes: 22 años consecutivos liderando la clasificación mundial de tal competición.
Como si de cualquier medallero olímpico se tratara, la conferencia de prensa realizada por el incombustible director de la ONT y la inefable Secretaria General de Sanidad aporta nuevas marcas en la materia: el número de donantes de médula ósea se ha duplicado hasta alcanzar los 29.446, el transplante pulmonar alcanza máximos históricos, y el número de donantes alcanzó los 1655 donantes ( 12 más que en 2012), aunque cualquier número es siempre insuficiente para el director de la ONT. Pero “también se ha producido un récord en la edad de los donantes; tres de ellos tenían 90 años” señaló el Dr. Matesanz. En la particular liga española el campeón del año 2013 fue la Rioja  (55.9 donantes por millón) , seguida por Cantabria (55,8) y Castilla León (52.8). Como se ve, hemos vuelto a pulverizar los registros.
En sus 25 años , la ONT ha realizado 90.000 transplantes de órganos, 300.000 de tejidos y cerca de 50.000 de médula ósea. Son datos sin duda impresionantes, que dan forma a la joya de la corona del sistema sanitario español , envidia del resto del mundo si de esta intervención hablamos.
No hay medio de comunicación que no publique los progresos de nuestro modelo de transplantes con el mismo entusiasmo que se jalean los campeonatos conquistados por “ La Roja”. Las opiniones que en algún momento  realizaron algún análisis crítico de la cuestión se cuentan con los dedos de la mano  (Costas Lombardía, Javier Padilla y Juan Gervas lo hicieron).
No deja de ser llamativo que quien presenta tan excelentes resultados en materia de transplantes, Dª Pilar Farjas, sea una de las personas responsables de la aplicación de uno de los mayores recortes en materia de derechos y prestaciones sanitarias realizados en el sistema nacional de salud español. Mientras se excluye del derecho a la asistencia sanitaria , no solamente a los “prescindibles” inmigrantes en situación administrativa irregular o a los españoles que permanecen fuera del territorio durante más de tres meses (aunque sea para algo tan frívolo como buscar un trabajo) no hay límite para el gasto cuando de transplantes se trata, como señaló en su día Costas Lombardía . Por el contrario, se introducen copagos de nula rentabilidad económica ( reconocido por el propio Consejo de Estado) ,   y se recorta sin límite la financiación de los servicios “poco vistosos” ( como la atención primaria,) sabedores de que su fomento no reuniría ni a media docena de periodistas de los considerados “expertos en la materia”.
Es muy difícil no creer que el objetivo último de intervenciones que reciben  tal grado de propaganda no tenga como finalidad el progreso profesional de determinadas personas, como decía Skrabanek.
Si no queremos que la sombra de la duda impregne cada vez más la estrategia nacional de transplantes hay muchas preguntas, como las que en su día planteó Juan Gervas, que precisan respuesta. Como él señalaba necesitamos menos Medicina Basada en la Sensiblería ( y en los Balones de Oro) y más  Medicina Basada en la Equidad. Hoy más que nunca.

Los riesgos de la méritocracia

“ La selección de uno es el rechazo de muchos”.

(Every selection of one is a rejection of many)
The rise of Meritocracy. Michael Young.

De la misma forma que los estudiantes de medicina dedican buena parte de su carrera a preparar el MIR como si fueran aspirantes a notario, los estudiantes de bachillerato se han convertido en los opositores más precoces del estado. De lo que se trata, no es de conocer la historia de Europa, ni tampoco de conseguir una panorámica general de las alternativas filosóficas que la humanidad creó, sino de preparar a los estudiantes para alcanzar la nota más alta en esa oposición llamada Selectividad. Para ello se estudia a Platón pero no a Aristóteles ( no caerá), se simulan exámenes, o se califica por debajo de lo real para estimular el rendimiento. Aparentemente todos ganan: los que reciben mejores calificaciones podrán elegir su carrera preferida, y los colegios e institutos podrán presumir de que algunos de sus alumnos son los mejores expedientes de la ciudad de turno. Se rebaja la nota de los alumnos que no optan a medicina (para qué, si no necesitan tanto ) mientras que los que aspiran a ella observan una inflación de sus calificaciones en ciertas instituciones; en definitiva , una aplicación moderna del principio de los vasos comunicantes.
Por el contrario, los que no alcancen el nivel necesario apenas importan. Demostración de que no han dado la talla. Lo importante, una vez más, es el resultado. La educación en este sentido debería pasar a tener la consideración de deporte olímpico, puesto que lo importante es alcanzar una buena marca en PISA. Un estudiante de 18 años que alcanza un 8 sobre 10 se considerará un fracasado porque no ha conseguido el 9,5 necesario para poder hacer medicina, la carrera que se ha convertido en el destino final de todos los “cerebros” de este país.
Hace unos meses tuve la suerte de compartir una mañana con estudiantes de 2º de bachillerato durante la celebración de la Semana de la ciencia. Buena parte de ellos aspiraban a estudiar medicina, pero la mayor parte no se consideraban suficientemente brillantes para poder acceder a ella. El grado de penetración de la "meritocracia" en nuestra sociedad es prácticamente absoluto; afecta incluso a los propios candidatos a poder desarrollar una carrera universitaria. El dogma de que solo los mejores tienen derechos no se discute. Muchos de los que gobiernan las instituciones de este país (y que no pasaron del aprobado cuando eran adolescentes), afirman con rotundidad que hoy en día un joven universitario debería tener un expediente de matrícula, haber realizado algún máster en una universidad americana de prestigio y hablar con fluidez un mínimo de cuatro idiomas, si quiere optar a un trabajo (precario, por supuesto, y de menos de 900 euros). Exigimos a nuestros hijos que alcancen ese nivel como si nosotros lo hubiéramos alcanzado alguna vez, imbuidos por  el sacrosanto principio del mérito.
Hace más de 50 años un sociólogo británico escribió un premonitorio ejercicio de política ficción llamado The rise of meritocracy para la Fabian Society. Rehusaron publicarlo. Se llamaba Michael Young. En ella imaginaba la situación en Inglaterra en el año 2034 tras casi un siglo de política educativa basada en la priorización de la inteligencia y el mérito sobre todo lo demás, y que acababa generando una amplia revuelta social. Young escribió en The Guardian poco antes de morir lamentándose de que muchas de sus predicciones se hubieran convertido en realidad en la era Blair.
La meritocracia, en teoría, permite que el status de un individuo sea adquirible y no determinado por la herencia que recibió al nacer. Poco se puede objetar ( como señala Young) a que se asignen los trabajos en función del mérito. Pero el planteamiento no es tan defendible cuando los que son considerados gente de mérito proceden siempre de la misma clase social. Defendiendo el mérito, los conservadores ganaron la partida a la izquierda, anticuados en su simple defensa del igualitarismo. El discurso sobre la igualdad entre las personas deja así de tener sentido. Se impuso un nuevo paradigma que avanza sin oposición: el de la necesidad de igual estatus…pero para igual inteligencia. Se trata en definitiva, de hacer aún mayores las diferencias establecidas por la naturaleza, como señala Young.
El amplio reconocimiento del mérito como árbitro omnipotente, condena a la desesperanza a las personas que carecen de él, especialmente porque su resentimiento ya no puede dirigirse contra la sociedad, sino únicamente contra sí mismas.
Frente a la idea creciente de que los jóvenes son borrachos preocupados únicamente por el próximo botellón, yo veo muchos adolescentes maravillosos dedicando buena parte de sus mejores años a estudiar lo que yo nunca estudié, para aprobar una oposición. Con la idea subliminal de que no valen nada si no consiguen 13 sobre 14 puntos. Y de que por lo tanto, como bien se empeñan en repetir los sinistros energúmenos que nos gobiernan, solo podrán aspirar a empleos precarios, sueldos de miseria y ausencia de cualquier tipo de protección social.
Young escribía: “Necesitamos por supuesto igualdad de oportunidades, pero para que todos, al margen de su inteligencia, puedan desarrollar las virtudes y talentos que tengan, todas sus capacidades para apreciar la belleza y profundidad de la vida humana, para poder, en definitiva, vivir plenamente. Cada niño es un individuo precioso, no un potencial funcionario de la sociedad. Necesitamos buenos maestros que estimulen a cada niño a trabajar a su propio ritmo. La escuela no debería ligarse a la estructura ocupacional, preparando a la gente para los trabajos importantes, sino más bien a fomentar todo el talento humano, sea o no necesario. Artes y habilidades manuales deberían ser tan importantes como las ciencias y la tecnología”.
Los deseos de Young no se han cumplido. Nuestras sociedades han aceptado sin rechistar  la dictadura del mérito.