La casta líquida

“El destino del hombre es su carácter”
Thomas Hardy

Hace unos meses comentamos aquí la nueva película de los hermanos Dardenne, Dos días una noche, en la que el personaje interpretado por Marion Cotillard dispone de apenas 48 horas para conseguir que sus compañeros de trabajo renuncian a sus incentivos para así poder ella mantener su puesto de trabajo. Ese dilema cruel es el que ha planteado su empresa para seguir siendo rentable.

Desde un planteamiento diferente pero que en el fondo es el mismo, los servicios sanitarios españoles plantean implícitamente  desde hace años un dilema semejante: es imprescindible que los nuevos contratos sean precarios, miserables, ejemplos evidentes de explotación y (en ocasiones ) extorsión, para que los que tenemos plaza “fija” podamos seguir disfrutando de nuestras condiciones de vida.

Y todos nosotros, los que tenemos de momento la estabilidad garantizada, no solo no cuestionamos ese dilema tramposo, sino que empleamos todas nuestras armas para que la situación no cambie.

Juan Hernández Yañez comentaba en el último post que cuando hablamos de la “casta médica” nos referimos solo a la casta sólida , la que constituye los cuerpos de dirección de colegios, sociedades científicas y sindicatos , pero nunca a lo que llama la “casta líquida”, en sus propias palabras “esa 'mesocracia' médica conformada de manera magmática y solidaria por las jefaturas de servicio (o departamento, si es que quedan) que al final son los que deciden de facto el funcionamiento real del sistema”.

El concepto de liquidez de Bauman hace referencia al hecho de que “las formas sociales (las estructuras que limitan las elecciones individuales) ya no pueden mantener su forma por más tiempo porque se descomponen y se derriten antes de que se cuente con el tiempo necesario para asumirlas”. Bauman señala en Tiempos Líquidos que  “ la exposición de los individuos a los caprichos del mercado laboral y de bienes suscita y promueve la división y no la unidad; premia las actitudes competitivas , al tiempo que degrada la colaboración y el trabajo en equipo al rango de estratagemas temporales que deben abandonarse o eliminarse una vez se hayan agotado sus beneficios”.

Para todos es fácil cargar la culpa a los “de arriba” ( ya sean consejerías, sociedades o colegios) eludiendo la parte de responsabilidad individual que tenemos todos en el mantenimiento de esta situación indigna. Difícilmente van a  cambiar las cosas, y poder aspirar a tener un trabajo estable y digno todos los que están fuera del sistema, sin la implicación real de los que estamos dentro. Sin nosotros ningún cambio es posible, solo profundizar en este estado de demolición más o menos controlada. Pero por desgracia preferimos como Bartleby, no hacer nada ,intentando convencernos de que “siempre ha sido así” , de que “cada palo debe aguantar su vela”, mientras nosotros seguimos cumpliendo nuestro horario ( en el mejor de los casos), y viajando a costa de la industria farmacéutica, lamentándonos eso sí de las ineficiencias del sistema. En definitiva  ( como señala Juan) determinando lo que nunca cambiará, con nuestras “microdecisiones” de cada día.

En otro de sus libros imprescindibles ( 44 cartas desde el mundo líquido) Bauman escribe: “la no acción también cuenta como acción; aceptar plácidamente el mundo y cooperar en las fechorías que se acumulan es también una elección, al igual que la protesta y la resistencia activa contra las desigualdades endémicas al modo de vida que el mundo nos apremia a seguir obedientemente”. Comenta en esa carta (Destino y carácter) los trabajos de la socióloga Nechama Tec sobre el análisis de los factores que llevaron a algunos de los testigos del Holocausto a salvar la vida de las víctimas arriesgando la suya. Y no encontró ninguna razón , más allá de que no podían comportarse de otra manera.

“Entre las aceptación resignada y una decisión valiente de desafiar la fuerza de las circunstancias media el carácter” escribe Bauman. Preguntarnos sencillamente si la situación es aceptable moralmente. La actual, evidentemente, no lo es. Y la responsabilidad de que siga así es fundamentalmente nuestra. De la casta líquida.

La casta ( médica)

Ha sido muy interesante conocer la respuesta de el periódico El País ante los resultados de las encuestas respecto al crecimiento de Podemos. Confirmada la noticia de que en todas las encuestas celebradas en las últimas semana ( incluida la del Centro de Investigaciones Sociológicas) el partido de Iglesias es el partido con mayor intención de voto directo (absolutamente insólito que un partido sin ningún tipo de participación parlamentaria, se ponga a la cabeza del pelotón en solo seis meses), el editorial del periódico del grupo PRISA reflejaba bien el grado de irritación que genera en los núcleos de poder: “Todo esto no justifica dejar a la sociedad en manos de Pablo Iglesias y de Podemos, es decir, de un grupo de diagnóstico catastrofista y voluntad descalificadora, que niega ser de izquierdas ni de derechas para ocultar lo que en realidad es: simple y vulgar populismo como el que, con otras apariencias ideológicas, aparece en diversas partes de Europa. El sondeo muestra que los votantes potenciales de otros partidos, por críticos que sean hacia estos, tampoco creen en Podemos como la única opción en que se puede confiar. Una cosa es criticar y otra muy distinta ofrecer soluciones solventes y realistas a una sociedad necesitada de buena gestión. Hasta el momento, las únicas recetas que hemos escuchado en boca de los líderes de Podemos son viejas, fracasadas o delirantes”.

No niego yo que las propuesta del partido de Iglesias adolezcan de falta de concreción y viabilidad, pero no deja de sorprender semejante descalificación ante un partido con el que coinciden ya cerca de un 20% de los electores. Nunca El Pais ha sido ni la mitad de agresivo ante el Partido Popular, un partido que no condena el franquismo, recorta todo tipo de derechos sociales y aumenta cada día más la brecha entre ricos y pobres con su política. La razón es obvia: PRISA es uno de los integrantes del núcleo duro de la casta, desde los últimos años del franquismo hasta nuestros días, siempre cerca del verdadero poder que no es el representado por los partidos, sino por las grandes corporaciones industriales y comerciales españolas.

Estos vientos de hartazgo, ira y cambio no llegan sin embargo al sistema sanitario ni a la atención primaria. Aquí solo predomina  la actitud fadista ante la vida, dominada por la resignación y aceptación de las condiciones que nos ha tocado vivir .

Hoy se ha hecho público el Informe sobre la situación laboral de los médicos en España, elaborado por la Organización Médica Colegial: el 47% de los médicos encuestados no tiene plaza en propiedad. De ellos casi la mitad ( el 41% ) tienen contratos con duración menor a seis meses. El 78% considera que las retribuciones han empeorado y el 74% qu elo ha hecho  la estabilidad laboral La afirmación del Presidente de la Organización Médica Colegial es muy grave:  “nos encontramos frente a altos niveles de explotación laboral, tanto en la pública como en la privada”.

Hay algunos  datos que llaman especialmente la atención: el 57% de los que tienen plaza en propiedad son hombres; el 42%  ( 15 puntos menos). mujeres ( pese a ser claramente mayoritarias en la profesión) . Aún más burtal es el hecho de que solo el 8.8% de los que disfrutan de plaza en propiedad tienen menos de 40 años. La profesión se parte en dos , hundida en su línea de flotación por la política de recursos humanos implantada en España desde hace cerca ya de diez años, y ante la que la respuesta es solo el silencio.

Tengo la suerte de participar en diferentes proyectos de investigación y consultoría internacional con colegas por debajo de los 35 años, de diferentes países del mundo ( España lógicamente incluida). Uno de ellos, americano, pudo interrumpir su carrera para hacer un Máster internacional  en Salud Pública, participar en diferentes proyectos de ayuda al desarrollo y colaborar con algunas organizaciones internacionales antes de elegir donde hacer la especialidad. Posiblemente no tendrá plaza en propiedad nunca, en el sentido español de la palabra . Pero no le faltarán ofertas de trabajo sumamente interesantes en diferentes lugares del mundo ( incluido su país, Estados Unidos).

Los colegas españoles, igualmente brillantes y preparados, han tenido que reengancharse para realizar una segunda especialidada ante la falta de oportunidades laborales que no sean pura y simple extorsión., cuando no trabajan en urgencias hospitalarias muy alejadas del fundamento de la medicina de familia. No parecen tener futuro, pero a nadie importa.

La casta   médica, compuesta de sociedades científicas, colegios profesionales , organizaciones sindicales y demás familia sigue lamentándose en la oscuridad, suficientemente confortables en las últimas plazas en propiedad que podrán disfrutarse. No se que es más graves: si la ausencia de alternativas que ponga en cuestión a la casta, o la falta de movilización de los parias sin futuro ante una situación infame.

Por qué necesitamos un nuevo acuerdo para salvar la Medicina general ...en Inglaterra por supuesto

Al aproximarse las elecciones legislativas en Reino Unido el gobierno británico procura conciliarse con sus médicos generales. No en balde sabe que si el descontento se convirtiera en furia podrían azuzar considerablemente a los 6 millones de pacientes que atienden cada semana. En España, sin embargo, el malestar de los médicos de familia ni se contempla entre los factores a controlar por cualquier gobierno ante unas elecciones. No existen simplemente.

Obviamente las diferencias entre ambos países son notables: allí tienen una revista como el BMJ capa de publicar un editorial de un médico general de Liverpool hablando de este tipo de cosas; aquí aún está por ver una editorial de alguna de las escasas revistas con mayor factor de impacto dando cancha a médicos de primaria para mostrar su desagrado. Allí tienen una organización profesional (Royal College of General Practitioner) capaz de elaborar un Manifesto ( sin temor a llamarlo así) reivindicando claramente lo que los médicoos generales ( no “la profesión médica”) reclama con urgencia. Aquí, por el contrario, tenemos diversas organizaciones profesionales entretenidas desde hace años en buscar un consenso común con escasos resultados prácticos.

Stephen Gilliam denuncia en su editorial del BMJ las intenciones reales del gobierno británico respecto a la atención primaria, y que no son otras que las de “aliviar la presión sobre los hospitales”; en esa visión tan miope de la realidad sanitaria, que sigue creyendo que el papel de la primaria no es otro que el de actuar de filtro, atendiendo a lo que los políticos consideran “naderías”, e ignorando que la mayor parte de los pacientes atendidos en una consulta de atención primaria tienen necesidades complejas ( estudio ESTEEM). Con esa idea peregrina en la cabeza, Cameron ha formulado su compromiso( si es reelegido), de que los médicos generales estarán disponibles de 8 am a 8 pm los siete días de la semana, empleando todo tipo de fórmulas de comunicación que las nuevas tecnologías ofrecen: consultas telefónicas, e mails, skype y si nos descuidamos hasta WhatsApps. Lo que Guilliam se pregunta es como va  a conseguir eso si los recortes en personal siguen creciendo. Los políticos británicos creen que aumentando la oferta de servicios se reducirá la demanda, planteamiento profundamente equivocado como ha demostrado allí la aplicación del NHS Direct , implantado en 1998 y que no ha servido en modo alguno para reducir la demanda en primaria ni  las urgencias hospitalarias (aquí desconocemos absolutamente para que han servido los call-centers implantados en las diferentes comunidades autónomas).

Para Guilliam es comprensible el que los médicos comienzan a tocar los tambores de guerra: al fin y al cabo el incremento de los horarios y de la sobrecarga burocrática ha coincido en el tiempo con reducciones salariales y disminución de las plantillas.

Pero si las ideas de los conservadores británicos una vez más ignoran la realidad del trabajo de un médico de familia, las de la alternativa laborista no le van a la zaga ( como aquí, donde no existe ninguna propuesta creíble ni ilusionante para la atención primaria en todo el espectro político, incluidas las “nuevas alternativas”). Allí los representantes de la supuesta izquierda han encontrado la gran solución en la atención integrada, inocente palabra sobre  la que todo el mundo podría estar de acuerdo sobre el papel, si no fuera porque ( también allí) lo que suele significar es el aumento de los consultores hospitalarios y la reducción de los profesionales de primaria, cumpliendo el viejo axioma de que el dinero siempre sigue al especialista.

Al menos el Royal College of General Practitioners ha dejado bastante claras cual es la situación en un informe que titula sin tapujos “ la medicina general amenazada”, y que señala diez requisitos indispensables para empoderar a los médicos generales  si se pretende transformar radicalmente la atención a los pacientes. Son éstos:

1.- Aumentar de una vez la inversión en Atención primaria ( cuyo presupuesto según un informe de Deloitte podría disminuir del 17% al 7% en 2017.)
2.- Aumentar en 8000 las contrataciones de médicos generales en Inglaterra al final de la próxima legislatura, acompañado además de un aumento sustancial de enfermeras y matronas
3.- Ampliar el rango de servicios centrados en la persona a nivel local a través de la constitución de “federaciones”
4.- Apoyar la atención a pacientes con múltiples condiciones a a través de atención integrada pero centrada y dirigida desde la Atención primaria y no desde los hospitales.
5.- No aceptar ninguna reforma más que venga desde “arriba”.
6.- Mejorar el acceso para una atención segura, lo que implica actuar sobre la sobrecarga asistencial y la implantación de recortes.
7.- No imponer copagos, manteniendo la gratuidad en el momento de la atención.
8.- No imponer objetivos artificiales ni establecer rankings que culpabilizan a las prácticas sin fundamentos sólidos.
9.- Realizar un programa de remodelación de centros que permita atender a los pacientes en lugares decentes.
10.- dar apoyo suficiente ( incluido el administrativo) a médicos y enfermeras para realizar su trabajo
Allí parece que las cosas las tienen claras. Aquí seguimos en silencio

El Culto al Protocolo Activado

Entre las disparatadas historias que cuenta Richard Feynman en su indispensable ¿Bromea usted Sr.Feynman?, mi favorita siempre fue la que se refiere al culto a las aviones de carga , desarrollado en los mares del Sur tras la llegada y posterior retirada del ejército americano en su ofensiva final sobre Japón. Los habitantes de aquella lejana isla que nunca habían conocido a los occidentales, intentaron imitar a los gringos cuando éstos desaparecieron llevándose consigo cuanto les habían enseñado, desde el chocolate a los automóviles. Y para elloreplicaron sus gestos en la esperanza d que de esa forma volverían a aterrizar sus aviones: construyendo cabañas de madera que parecían torres de control, colocando hogueras en vez de luces en las pistas de aterrizaje o colocándose cocos en vez de auriculares. Feinstein llamó “culto-cargo-ciencia”, a la patraña de pretender obedecer a los preceptos científicos sin aplicarlos realmente. Ya nos hemos referido a ello en otras ocasiones , generalmente como ejemplo de lo que constituye el llamado Management ( La Gestión para modernos). Pero el último ejemplo de esta temible enfermedad no es otro que la aparición de un nuevo culto a raíz del diagnóstico de tres  casos de infección por el virus del Ébola en España: el culto sagrado al Protocolo.

Desde el Presidente del Gobierno de España al último de los políticos que nos (des) gobiernan pasando por las multitudes de periodistas que asolan el país con sus informaciones, todos los que de un modo u otro tienen algo que decir con la infección han encontrado el tratamiento infalible para contener, dominar y curar la infección y que no es otra que “la activación” del Protocolo.

Un protocolo sin embargo no es más que una serie de directrices elaboradas para asistir a un profesional sanitario en su proceso de intervención en la práctica asistencial, un papel en definitiva, cuya simple existencia no garantiza ni el resultado satisfactorio del procedimiento del que se trate , ni tan siquiera la simple aplicación del mismo. Desde hace más de 20 años, desde que los protocolos y las guías de práctica clínica comenzaron a emplearse para sistematizar la intervención de los clínicos y reducir la variabilidad y el error de sus intervenciones, dos han sido los permanentes caballos de batalla para conseguir que puedan cumplir realmente los objetivos para los cuales en teoría están diseñados: garantizar que estén sustentados en la mejor evidencia científica disponible ( y no solamente en la opinión de expertos más o menos cualificados), y conseguir que realmente sean implementados, es decir puestos en marcha. Algo que es sobradamente conocido desde los trabajos de Eddy o Deming en los 90.

 Y si eso es difícil para los llamados protocolos clínicos ( en los que el nivel de evidencia en el que se sustentan puede ser relativamente sólido , y la experiencia de aplicación larga) , aún lo es más para un proceso como la infección por el virus del Ébola, en la que la evidencia disponible respecto a la efectividad de los protocolos es  aún escasa , y en la que intervienen muchos otros factores si de lo que se trata es de prevenir, controlar y en la medida de lo posible recuperar a los pacientes afectados ( desde la planificación a la vigilancia epidemiológica, de la formación real a la sistematización del proceso de implantación).

Sin embargo, en este mundo infantilizado en que vivimos, no hay nada que tranquilice más al personal que saber que por fin “han llegado los Protocolos” ( recibidos como si fueran entregados por el mismo Moisés), que han sido adecuadamente “ Activados” ( a la manera de una granada de mano capaz de aniquilar cualquier bicho), e incluso  (en el colmo del delirio lingüístico) suficientemente agudizado. La responsable de semejante desatino no es ni más ni menos que la Delegada del Gobierno en Andalucía , Dª Carmen Crespo, quien ante la alarma surgida  respecto a la petición del Gobierno americano de utilizar las bases de Rota y Morón como paso intermedio para el envío de la logística y  posiblemente el personal necesario para atender a los países más asolados por la enfermedad, recalcó que “las fuerzas de seguridad y las ONG involucradas en procesos migratorios cumplen los protocolos, que se "han agudizado" y tienen medidas adicionales a los del resto de Europa”.

Los protocolos se están aplicando a conciencia, de lo cual cada vez estamos todos más satisfechos. Si la gente se contagia a pesar de su aplicación o los “camellos negros” se mueren por falta de atención no es asunto nuestro.  Aunque los auriculares de coco en forma de Protocolos Activados y Agudizados no consigan el objetivo que supuestamente pretendían ( la adecuada prevención y atención de los pacientes infectados) los abundantes lerdos de este país seguirán creyendo que estamos haciendo todo lo humanamente posible para controlar la situación.

(Fotografia: operarios del Miisterio de Sanidad activando el Protocolo)

Afortunadamente el negro era culpable

Hace unos días volviendo de Tenerife en un avión de la compañía Ryanair , una de las pasajeras del vuelo sufrió un episodio de mareo con pérdida breve de conciencia justo en el momento en que se informaba al pasaje de que podía iniciarse el desembarque por la puerta trasera. El personal no entendía bien el mensaje , puesto que habitualmente se desembarca por la puerta delantera, o en todo caso por la delantera y trasera en el caso de que el avión quede muy alejado de la terminal o no disponga de “fingers” como es el caso de Granada. Pero es sabido que Ryanair no para en barras a la hora de ahorrar costes que entiende superfluos, incluido abandonar a los pasajeros en mitad de la pista si con eso evita el gasto que supone utilizar el finger.

Ante la alarma generada por la pasajera enferma, los pasajeros más cercanos reclamaron la asistencia de un médico , a la que acudimos dos médicos de familia. Atendimos la incidencia ( afortunadamente leve) mientras el pasaje abandonaba el avión y sin que en ningún momento la tripulación se acercara con la intención de facilitar la atención de la paciente o brindar ayuda, como sin en el fondo la atención a los pasajeros enfermos fuera una responsabilidad de los pasajeros sanos, entre los que ( ya se sabe) siempre existirá un médico. De hecho, cuando a regañadientes accedieron a solicitar la asistencia solicitad de los equipos médicos del aeropuerto, justificaron su absoluta indolencia en que si tuvieran que molestarse con cada paciente que “dice” que está mareado no darían a basto.

Tras un buen rato de espera, aparecieron por el finger ( para esto si funciona) los profesionales sanitarios del servicio de emergencias del SERMAS, quienes atendieron a la paciente con la profesionalidad habitual, de forma que mi colega y yo pudimos abandonar el avión una hora después sin que nadie nos agradeciera nada. El servicio médico del hospital ni estaba ni se le esperaba.

Hace una semana, en la misma terminal de Barajas, un ciudadano nigeriano comenzó a sufrir temblores y convulsiones según desembarcó del avión. Aunque procedía de Estambul. el hecho distintivo era que , a diferencia de la paciente de nuestro vuelo (una mujer española de 60 años), era negro. Y ya se sabe que todo negro africano , en su fuero interno puede esconder el Ébola. De forma que , con muy bien criterio, se decidió aplicar el santo protocolo, que establece que la Guardia Civil se ponga de lado, se llame a Sanidad Exterior, y al paciente se le deje a su suerte hasta que éstos aparezcan. Al menos 50 minuto sin que lo atendiera nadie.

Cuando llegaron los efectivos de Sanidad Exterior, descartaron que el negro nigeriano tuviera ningún tipo de enfermedad infecto-contagiosa, por lo que decidieron derivarlo a un hospital, aunque no hubo necesidad porque murió en el mismo aeropuerto. La autopsia nos ha tranquilizado a todos, puesto que parece que la muerte se debió a la rotura de alguna de las bolas de cocaína que el negro llevaba alojada en su organismo. Efe  reflejaba bien ese alivio social con la forma en que iniciaba la noticia: “un nigeriano murió el pasado sábado en el aeropuerto de Barajas por la ingesta de bolas de cocaína , aunque los síntomas que presentaba hicieron activar el protocolo por Ébola y que se esperase a la llegada de Sanidad Exterior para valorarle y trasladarle a un hospital lo que no llegó a ocurrir”. Aunque podría haberse salvado de derivarse con celeridad, lo importante era aplicar el protocolo.

De hecho, la Delegación del Gobierno ( de quien depende sanidad Exterior) “ha asegurado que no hubo fallos ni dejación de funciones en este caso”. Que el negro nigeriano muriera es otra cuestión, derivada de su mal comportamiento , justamente castigado por la providencia. Lo importante es que el protocolo , el divino protocolo, funcionó perfectamente, y ese protocolo establece que ante síntomas alborotadores en paciente negro lo que debe hacerse es dejarle solo hasta que llegue el Equipo A de la Sanidad Exterior. Algo que nunca habría ocurrido si el viajero procedente de Estambul con un episodio de convulsiones hubiera sido rubio, alto y nacido en Baviera , aunque también tuviera el intestino lleno de cocaína.

Según informaba El Mundo, el servicio médico del aeropuerto de Barajas lo forman un médico y una enfermera en funcionarial horario de mañana de lunes a viernes ( como para la renovación del DNI). Fuera de ese horario hay un médico y una enfermera de guardia que pueden estar en su casa o en cualquier otro sitio, eso sí localizados.

Posiblemente esté equivocado, pero parece que para ser el aeropuerto con mayor número de viajeros de España y uno de los mayores de Europa, con cerca de 4 millones de pasajeros en el último septiembre , una dotación sanitaria semejante parece algo  insuficiente, especialmente si se es negro o se viene de lugares sospechosos.

En los próximos años los aeropuertos de convertirán inevitablemente en un punto clave de la asistencia sanitaria en todo el mundo: tan importante es detectar precozmente los casos susceptibles de convertirse en una amenaza para la salud pública, como seguir atendiendo a los pacientes con cualquier contingencia, por negros que sean. Pero estemos tranquilos. Los protocolos funcionan.

(Imagen:  El Periodico)