El desprecio absoluto a la rendición de cuentas

 

El Consejo de Ministros de 23 de agosto pasado aprobó el Anteproyecto de Ley por el que se crea la Agencia Estatal de Salud Pública cuyo fin último es estar “mejor preparados ante futuras necesidades en materia de salud pública”.

Según informa el siempre activo Linde para El País entre sus funciones se encuentra “ejercer las competencias de análisis y estudio, evaluación de políticas e intervenciones públicas, asesoramiento técnico, propuesta de medidas a las autoridades sanitarias y preparación y coordinación de respuesta ante situaciones de emergencia sanitaria”.

La noticia recibida con expectación y entusiasmo por la comunidad salubrista de este país, de momento encuentra su principal foco de interés en los aspectos relacionados con su estructura, empleados y ubicación. Sin definir aún para que serviría un ente así, ya entraron a la greña los responsables políticos de este país sobre si debe o no estar en Madrid, y si no estuviera allí donde debería ubicarse. Como si eso fuera lo más importante.

Hace algo más de dos años, sendas cartas que enviamos alguno y las que se adhirieron diversas sociedades profesionales a Lancet y Lancet Public Health, instaron al gobierno a la realización de una evaluación independiente sobra la gestión de la pandemia Covid 19. El Ministerio de Sanidad español, entonces dirigido por el ministro Salvador Illa, manifestó su franco desagrado con la propuesta, pero a regañadientes el Ministerio se comprometió con algunos de los firmantes de las cartas, en llevar a cabo un proceso de evaluación (cuya independencia estaba por ver) pero que se realizaría al “final de la pandemia”. Maravillosa expresión de rendición de cuentas.

A la manera de esos padres que marean a sus hijos cuando piden chucherías o un juguete inapropiado, Salvador Illa primero y Carolina Darias después fueron ignorando el compromiso hasta que la demanda acabó por desaparecer, a lo que sin duda contribuyó la escasísima presión de las sociedades profesionales, quizá no excesivamente interesadas en realizar una evaluación de este tipo.

Los resultados de la pandemia en España fueron sumamente graves: más de 112000 muertos reconocidos y una tasa por millón de 2380, una de las más altas de Europa.  Todo ello sin contar los efectos en la infancia y su educación, la escandalosa situación de las residencias en las que se produjeron una buena parte de esas muertes, o la abominable prohibición de acompañar a las personas en su agonía o poder enterrarlas en paz, por no hablar del sistemático maltrato a los profesionales, primero privándoles de medios de protección y más tarde jugando con ellos a través de los contratos de trabajo de quita y pon , según el interés del político de turno.

No hubiera sido difícil realizar una evaluación independiente: la Organización Mundial de la Salud, a través del Independent Panel ya había desbrozado el camino, bastaba con seguir sus orientaciones. Como anécdota lo hicieron los alumnos de nuestro Máster europeo de Salud Pública y Gestión Sanitaria (Europubhealth) aplicando a la situación española las directrices citadas, realizando un trabajo excelente.

No sólo no se hizo, no sólo no se recordó a las autoridades, sino que asombrosamente sus responsables presumen de su respectiva gestión de la pandemia: deja estupefacto observar la soberbia de la presidenta de Madrid y su consejero de sanidad mostrando con descaro sus “resultados”., cuando su comunidad autónoma presenta uno de los peores registros de la pandemia. Y causa estupor ver al Ministro Illa, el que se negó a realizar la evaluación independiente de su gestión, presentando ante la plana mayor del gobierno de la nación un libro sus días “heroicos” de la pandemia: ¿ausencia del sentido de realidad o avaricia desmedida?

Las palabras generan realidades: y por la vía de aquellas se está consiguiendo reescribir la historia. No es sólo España la que está consiguiendo generar una realidad falsa sobre lo que ocurrió en la pandemia: Estados Unidos, Chile o Reino Unido presentan resultados muy negativos con ostentación evidente de su gestión.

Por desgracia es de temer que una buena idea como es la creación de la Agencia Estatal de Salud Pública acabe convirtiéndose en otra burocracia más para dar trabajo a algunos. Si entre sus objetivos está la realización de evaluaciones para evitar cometer errores (un planteamiento muy propio de la mejora continua de la calidad) podrían comenzar evaluando seriamente cómo se gestionó la pandemia en España.

Por desgracia este país, gobierno quien gobierne, sigue instalado en la política del emperador desnudo y el desprecio a la rendición de cuentas.

Necesidades para una mutación de la Atención Primaria (V): el cuidado de la relación

“Where the scalpel is the essential instrument of the surgeon, so the relationship is the instrument of general practitioner”

A Fortunate woman. Polly Morland.2022

 Polly Morland es una escritora británica, guionista de documentales, que durante el confinamiento de la pandemia COVID-19, encontró por casualidad un ejemplar de Un Hombre afortunado de John Berger mientras ayudaba a limpiar la biblioteca de su madre. Inicialmente fue atraída por las fotografías que Jean Mohr había realizado en Wye Valley (Inglaterra), lugar donde reside, pero más tarde quedó fascinada por su texto (como tantos de nosotros). De forma que tras pensarlo y actualizarse un poco sobre el rudo trabajo de un médico general decidió replicarlo, adaptándolo a los tiempos actuales. Tan similar era el propósito que también recurrió a un excelente fotógrafo, Richard Baker para que aportara una nueva mirada al valle.

Para llevar a cabo la empresa escribió a una médica general que conocía bien, la Dra R, quien tras unas cuantas conversaciones aceptó el reto de convertirse, de la mano de Morland, en la versión actual del Dr. John Sassall, el protagonista del libro de Berger. No en vano, la Dra R trabaja en la misma consulta en la que durante años estuvo ejerciendo John Sassall, y probablemente influida por la lectura del libro, acabó tomando su testigo para dedicar su vida al cuidado a las personas que habitan en su valle. No es tampoco casual que la protagonista de A fortunate woman sea una mujer y no un hombre (como en el libro de Berger), en una profesión hoy absolutamente feminizada en todo el mundo.

Sin ánimo en modo alguno de desmerecer el trabajo de Morland, su libro está muy lejos literariamente hablando de una obra maestra como la de Berger. Quizá en ese sentido el riesgo era replicar un original de semejante envergadura. Pero sin embargo, el libro tiene un enorme valor: el de dar testimonio de que en pleno siglo XXI aún es posible ejercer la medicina general en una zona rural conservando los principios que guiaban el ejercicio de Sassall y que con tanta maestría expresó Berger.

No hay cosecha sin siembra. No hay madurez sin años de experiencia. Y es imposible ser, de verdad, una buena médica de familia sin construir, consulta a consulta, día a día, paciente a paciente, un entramado de relaciones y confianzas que son la causa de que la atención primaria mantenida en el tiempo, sea capaz de reducir la mortalidad deuna población hasta un 25%. Disponer de tiempo y de esa oportunidad de atender a lo largo de la vida permite volver a unir fragmentos de una comunidad, cosechados “a lo largo de los años y a través de las familias”. Heidegger escribía que el tiempo es la naturaleza de lo que somos. Lo que ofrece la buena medicina de cabecera es precisamente ese tiempo que nos constituye, y que nunca será medible ni tangible.

Como señala Morland en su libro, tras la cara amable y asertiva que tiene enfrente cada paciente habitualmente hay alguien cuyo cerebro realiza “una coreografía cerebral compleja detrás de la escena. Que implica cribar y clasificar toda la gama de resultados posibles, equilibrando riesgos y beneficios, situaciones desde mezquinas a terribles, integrando en la ecuación la historia médica y personal del paciente, sus deseos declarados y sus comportamientos individuales (que pueden no ser idénticos) antes de determinar finalmente el mejor curso de acción”. Diferentes tipos de pacientes requieren diferentes tipos de abordaje, que ajusta un buen médico de cabecera como el que cambia de emisora de radio: “No sé si llamarlo espiritual o no. La cuestión es que ella es una persona, no un servicio. Es por eso que siempre llega tarde a las citas”, dice una monja a la que la Dra R atendió durante años de 20 años.

Una persona, no un servicio, esa es la clave de la cuestión: “ fue John quien me enseñó que cuidar a la gente era escucharles, comprenderles, intentar ponerse en sus zapatos, aceptar a cada uno como es, reconocerles como personas. Porque eso es importante para las personas y es parte de la buena salud en sentido amplio. Eso me lo dio John y es una de las cosas esenciales de la medicina general que está hoy en peligro de desaparecer”.

Ahí reside el problema subyacente de la poca simpatía, del poco afecto e interés que despierta la medicina de familia y por ende la Atención Primaria entre políticos, medios de comunicación o la sociedad actual en su conjunto. En un mundo que exige servicios, las personas no son más que reliquias de un pasado que se desvanece. De poco sirve demostrar, como señala Morland en su libro, que el coste de la atención de un médico general a un paciente en un año es menor que dos atenciones en urgencias. Siempre fue falso el debate de la eficiencia. Lo que importa es el servicio; si es adecuado o no, beneficioso o perjudicial es secundario. Se trata de dar a la gente lo que hemos conseguido convencerles que quieren: servicio inmediato, sin esperas, sin esfuerzo, meros receptores de paquetes de Amazon. Y para dar el servicio todo vale, desde darlo sin médicos hasta hacerlo en consultas cuya duración es más propio de marcar reses que de la atención a un ser humano preocupado por su salud y su vida. Como señala Gavin Francis en su comentario en Lancet sobre el libro “ el absurdo de dar la medicina del siglo XXI en consultas de 10 minutos (suerte la suya que aquí con 5 nos basta según todos los gestores sanitarios del país)”.

El cambio de foco de la persona a su enfermedad es imprescindible para realizar” el tránsito de la interacción a la transacción”. La calidad de una relación no es medible, pero el “servicio” sí lo es (y además es facturable).

No es de extrañar que al mismo tiempo que se publicaba A Fortunate Woman , uno de los mayores centros de pensamiento británico publicaba a la vez un documento (A proposal to reform general practice and enable digital healthcare at scale), de los que gustan a los políticos modernos; en el que abogaban precisamente por la sustitución de ese “viejo” modelo de medicina de familia basado en la relación, por modernas formas de consulta, virtuales y tecnológicas donde los prestadores son intercambiables, incluso por una máquina. Consultas medibles, estandarizables, sustituibles, facturables, fungibles.

Frente al creciente desapego de los más jóvenes respecto a esta práctica viejuna del ejercicio de la medicina basado en relaciones, Morland sostiene que difícilmente podrán apreciarlo y luchar por él cuando no se les da la oportunidad de conocer sus ventajas: “ entonces…si la médica que se describe en este libro ta parece una vieja pieza de museo o un revival pasado de moda de una época idílica como el valle en el que vive pregúntate por qué. No es porque su práctica clínica esté anticuada, más bien al contrario. Es porque, en mucho lugares, hemos olvidad esperar o incluso querer médicas como ella”.

La buena medicina de familia se encuentra hoy en día tan amenazada de desaparición como el Amazonas.

Necesidades para una mutación de la Atención Primaria (IV): el ejercicio de la longitudinalidad.Lorenzo Arribas

 

“El árbol que no puede rodearse con los brazos brotó de un germen minúsculo,

La torre de nueve pisos comenzó de un montón de tierra

El viaje de mil kilómetros comenzó con un paso”

Tao Te King Lao Tsé

 Hay ocasiones en las que los manidos e imprescindibles atributos de la Atención Primaria que definiera Barbara Starfield se encarnan en personas, experiencias y momentos concretos. Donde se descubre que no son meras argumentaciones teóricas, más o menos brillantes y corroboran la hipótesis planteada.

Lorenzo Arribas, médico de familia de Granada, fue la demostración de que esa Atención Primaria que tanto ponderamos y anhelamos es perfectamente factible. Lorenzo perteneció a una “delantera mítica”, como escribió en aquella mítica canción Quique González: las primeras generaciones de medicina de familia en Granada , ligadas a centros emblemáticos como Cartuja, Almanjayar o la Chana, que lideraron e implantaron la  reforma sanitaria en Andalucía a principios de los años 80, y que la mantuvieron y defendieron durante más de cuarenta años, al principio con el respaldo político, más tarde lidiando con el “fuego amigo” de la administración que inicialmente apostó por la Atención Primaria en Andalucía y después la abandonó por unidades de trasplante y modernos bancos de células madre, y por último sobreviviendo en un proceso de desmantelamiento de la Primaria común a todo el estado.

Lorenzo fue un gigante de los que permanecieron duranta casi toda su vida profesional en la misma ciudad, el mismo centro, el mismo cupo de la Chana. Por supuesto pudo cambiar a otros, más cómodos, con menos carga de trabajo, más cerca quizá de su domicilio, pero no lo hizo; como no lo hicieron Tudor Hart o Iona Heath, tal y como comentábamos hace unas semanas.

La longitudinalidad era una palabra que apenas significaba nada para Lorenzo Arribas porque formaba parte de su naturaleza, como el agua para el pez. Longitudinalidad que llevaba más allá del territorio del centro de salud , puesto que durante décadas estuvo atendiendo también a los pacientes de su centro y de su  cupo desde las puertas también del hospital, donde acudía a realizar guardias varios días al mes: de forma que no sólo mantenía actualizadas sus habilidades clínicas ante situaciones de emergencia, sino que a la vez sus pacientes comprobaban que su médico de familia era también su médico en el hospital, lugar que sigue siendo por desgracia el centro del sistema y del prestigio profesional médico.  Así, a su manera, Lorenzo aportaba su peculiar granito de arena contra “el desprestigio del héroe”.

La primera vez que me encontré con Lorenzo Arribas fue en el primer curso en que participé en mi Escuela, hace más de veinte años: era un curso de gestión para equipos de Atención Primaria, recién llegado al gobierno de la Junta de Andalucía la administración que consideraría que la Atención Primaria era cosa del pasado, que debería ser sustituida en el futuro por modelos de integración y procesos asistenciales. En aquel curso, año 2000, Lorenzo ya mencionó que el sufrimiento del trabajo de la Atención Primaria era extremo, prueba de que el proceso de aniquilamiento viene de antiguo.

Uno de las experiencias más extravagantes de las que he podido participar fue la jornada Gestión Clínica 2.0 celebrada en la Escuela Andaluza de Salud Pública en el año 2010. En ella pretendíamos analizar el desarrollo de la gestión clínica en el contexto de la internet 2.0 que definió Tim O´Really, considerado el padre del concepto.  Sorprendentemente el entonces Gerente del servicio Andaluz de Salud dedicó su intervención en censurar el programa de la jornada tachando aquellas afirmaciones del mismo que no consideraba adecuadas, puesto que, en su opinión,el concepto Gestión Clínica 2.0 solo podía ser definido por la propia dirección del Servicio Andaluz de Salud. En ese contexto, escasamente cómodo, se produjo la intervención de Lorenzo Arribas: en ella explicó su modelo de organización asistencial, en la que un médico de familia, una enfermera y un administrativo trabajan coordinadamente en la atención a un cupo de pacientes: el administrativo filtraba las demandas, que eran posteriormente atendidas por médico o enfermera. Ante la pregunta que él mismo planteó de cómo habían superado los tabiques que separaban las funciones de médico, enfermera y administrativa, Lorenzo ilustró su intervención con la imagen de un albañil tirando un tabique con pico y pala. El doctor Arribas alteró la forma clásica de organización de la Atención Primaria andaluza simplemente practicando la forma de organización que mejor permitía atender sus pacientes, aunque no estuviera alienada con el modelo de la organización, esa organización que no facilitaba (ni entonces ni ahora) pensamiento y opinión independiente y autonomía real   en el proceso de atención, aunque estuviera basada en la experiencia de años de trabajo junto a los pacientes. Durante años los materiales de aquella jornada en la que participaron expertos tan ilustres en Atención Primaria como Ana Rico, Pep Pomar o Rafa Bravo fueron el primer recurso que uno encontraba en Google cuando se tecleaba “gestión clínica” por delante de la página de Gestión Clínica del propio SAS. Hoy en día es imposible encontrarlo: se lo tragó el sumidero internauta. Juan Gervas y Mercedes Pérez Fernández sí que describieron espléndidamente su forma de practicar la medicina de familia en el blog de Juan Simó.

Lorenzo Arribas demostró que es posible mantener la coherencia de los principios en los que se sustenta la Atención Primaria, sin importarle que ese ejercicio no fuera del agrado de sus jefes ni de la corriente gestora dominante. Y tampoco le dio nunca a ello la más mínima importancia. A base de pasos simples, individuales, se puede cambiar la realidad. Lo describió Lao Tsé hace más de mil años. Y Lorenzo Arribas fue un ejemplo vivo de ello.

Si hubiera nacido en Reino Unido, la noticia de su muerte hubiera generado obituarios y artículos reflejando la importancia de su trabajo en el BMJ o el Lancet. Aquí, salvo la brillante reseña de otro gigante, Miguel Melguizo en el periódico ideal de Granada, el resto es silencio.

Hasta en la forma de reconocer el trabajo de los profesionales que lideraron de Atención Primaria cuando mueren ( hoy Lorenzo Arribas, ayer Salvador Tranche) se evidencia el interés y respeto de una sociedad que sigue sin otorgar a la Atención Primaria la relevancia que merece.