La resolución del brécol

“Esto significa un paso más en la humanización del sistema industrial americano”.
Robert Dallek. Profesor de Historia contemporánea. Boston University.

Para algunos la aprobación de la ley Obama ( Patient Protection and Affordable Care Act) le sitúa a éste en el selecto grupo de presidentes americanos que cambiaron realmente las cosas, un club selecto del que solo forman parte Roosvelt ( creador de la Seguridad Social), Johnson ( responsable de Medicaid) y Reagan ( ideólogo de los tiempos que corren , para quien el estado no era nunca la solución sino el problema). Truman, Nixon y Clinton ya intentaron avanzar en la cobertura sanitaria universal para los americanos, pero todos ellos fracasaron.
Si alguien sigue considerando que las innovaciones y reformas pueden aplicarse en cualquier lugar, no tiene más que echar un vistazo a la reforma americana que, observada por un europeo, parece tan incomprensible como el lenguaje de las nutrias.Por ejemplo, el hecho de que la discusión respecto a la constitucionalidad de la ley sanitaria se centrara en la cláusula del comercio de la Constitución americana, bajo cuya óptica la norma sería inconstitucional porque obligaría a los ciudadanos a participar activamente en una actividad comercial  que quizá no deseen (la compra de un seguro sanitario), según argumentaba el presidente del Supremo americano, John Roberts. Algo que, como se sabe, va en contra de los sacrosantos principios de la libertad individual. Sin embargo, el mismo presidente ( cuyo voto fue determinante en el veredicto final) considera que considerar el pago de un seguro privado como una tasa si sería legal y constitucional, puesto que entre las atribuciones del gobierno está precisamente la aprobación de tasas. De la misma forma que Capone acabó entre rejas por los problemas con el fisco (y no por sus asesinatos), la ley sanitaria de Obama  es legal por su carácter de tasa ( y no por la imperiosa necesidad de dar cobertura sanitaria a personas que no la tienen).
Resumiendo mucho la cuestión, podría decirse que la decisión de constitucionalidad de la ley ( Obamacare hablando coloquialmente) significará el primer paso en un largo camino hacia la cobertura sanitaria universal en Estados Unidos, algo con lo que hay mucha gente en Estados Unidos que no está de acuerdo, aunque un europeo no lo entienda.Una magnífica representación gráfica del New York Times aclaraba lo que eso representará en la próxima década: sin la ley 60 millones de americanos carecerían de cobertura sanitaria en 2022; con la ley solo 27 (33 millones de personas menos); sin ley Medicaid ( el sistema de provisión para pobres) cubriría a 32 millones en 2022, con ley a 49 millones.
Pero la ley Obama no solo supondrá beneficios para los que hoy en día no tienen seguro sino que dará al resto una seguridad que ahora tampoco tienen: porque tal y como están las cosas, como señalaba ayer Paul Krugman, está dentro de lo previsible que en los próximos años algunos de los que ahora disfrutan de seguro podrían quedar en el paro, no disponer de ingresos para pagar las pólizas o padecer enfermedades que ( en este momento) les privarían de poder acceder a un seguro. Porque ésta es otra de las consecuencias de la ley: la limitación a las compañías de la posibilidad de vetar la póliza o  incrementar su precio  por padecer ciertas enfermedades crónicas. Si alguien quiere comprobar la importancia de esto no tiene más que pasarse por una oficina de Asisa o Sanitas y comprobar las condiciones de la póliza si tiene más de 50 años y es diabético.
Obamacare por vez primera también supone poner el énfasis en la calidad de los servicios que en su cantidad, puesto que hasta ahora el sistema se fundamentaba en el perverso pago por acto que estaba llevando al sistema americano, con o sin reforma, a la ruina.
Pero no todo es una victoria de Obama en la decisión del Supremo americano. También por primera vez se restringen las prerrogativas del Gobierno Federal: hasta ahora cuando éste financiaba alguna actividad de los estados, lógicamente se reservaba el derecho a suspender la financiación en el caso de que aquellos no cumplieran sus compromisos. Pero en este caso, el Supremo limita la posibilidad de que el Gobierno federal pueda hacer esto con los estados que se nieguen a ampliar la cobertura de asegurados por Medicaid, y que inicialmente financiaría el Gobierno americano en el 100% de su coste durante los 3 primeros años, con  el compromiso de que los estados pasaran a financiar un 10% a partir de entonces. Restricción que puede convertir la ley en papel mojado en el caso de que los estados más recalcitrantes decidan no cooperar.
Obamacare recibió en los medios de comunicación americanos  el curioso nombre de Broccoli Mandate ( la resolución del brécol). Su fundamento es el siguiente: si el gobierno nos obliga a tener un seguro, ¿nos obligará también a comer uan determinada cantidad de brécol? Como diría Asterix,  están locos estos romanos.

 Fuente: New York Times, 29/06/2012

Agujeros negros

"Cuando despertó, el dinosaurio todavía estaba allí"

 Augusto Monterroso

Tengo el privilegio de estar en Panamá participando en un taller de formación destinado a capacitar a representantes de los países americanos de la Organización Panamericana de la Salud en la aplicación en su respectivos países del PCAT ( Primary Care Assessment Tools), impartido por James Macinko, el profesor de New York University que diseñó el instrumento junto a Barbara Starfield y Leiyu Shi en Johns Hopkins University. El PCAT es un instrumento que pretende analizar el nivel de logro de los atributos esenciales de la Atención Primaria ( accesibilidad, coordinación, longitudinalidad, integralidad de servicios, atención a la familia y a la comunidad) que en los años 90 definiera Barbara Starfield. Es un instrumento de exploración de la opinión sobre el funcionamiento de la atención primaria en un sistema sanitario; en ningún caso una medición exacta de su funcionamiento ( lo que por otra parte sería imposible) . Pero sí que permite disponer de una visión global a través de la valoración ( subjetiva, claro) de los diferentes protagonistas (existen cuatro versiones del cuestionario en función del foco de análisis: sistema sanitario, centros, proveedores y usuarios). 

Durante la última década nos hemos llenado la boca todos respecto a las excelencias de la atención primaria española, en competición por el absurdo título de ser la mejor del mundo en este terreno, ya que también lo somos en fútbol. Esa tendencia a "sacarnos en procesión" a nosotros mismos ha sido especialmente sonrojante en el caso de los responsables políticos de turno, que mientras hablan de la excelencia de la primaria, la ningunean permanentemente en sus prioridades y financiamiento. Para comprobarlo no hay más que ver el grado de cumplimiento de las (en su día) celebradas estrategias de AP XXI, seis años después de su publicación. 

Pero mi comentario no iba por esos derroteros, que son suficientemente obvios, sino más bien por el endémico agujero negro informativo que existe en este puntero país europeo. Cuando se revisan los cuestionarios del PCAT hay determinada información que resulta indispensable para poder tener una idea elemental de la situación de la atención primaria. Por ejemplo, algo tan simple como el porcentaje del presupuesto que destina a ella cada comunidad autónoma, además de su tendencia en el tiempo. Es difícil de explicar a alguien como James Macinko, que la mejor explotación de la información sobre distribución de presupuestos en atención primaria la realiza Juan Simó, un comprometido médico de familia desde su casa en Navarra ( no se pierdan su blog). 

Tampoco es posible saber, a nivel de estado y comparativamente por cada comunidad autónoma, datos tan básicos como el número de médicos que trabajan realmente en el primer nivel de atención ( no estoy hablando del número total de médicos del sistema sanitario), los ratios de pacientes por médico, o cuantos de ellos son especialistas en medicina de familia. Ni presenta nuestro Ministerio datos que entiendo complejos, como que porcentaje de la población española tiene cobertura sanitaria privada, o doble cobertura, y que nivel de heterogeneidad existe respecto a ello en las distintas comunidades autónomas; o excentricidades como el porcentaje de estudiantes de medicina o enfermería que rotan por centros de atención primaria en su formación, o cuales son las variedades de pago a los profesionales de atención primaria en cada comunidad (salario, capitación, incentivos, pago por desempeño).

Un usuario murciano ( por poner un ejemplo) que tuviera que mudarse a Aragón ( por poner otro ejemplo) no podría conocer de antemano si el centro de atención primaria más cercano abre los fines de semana, o cual es su horario de apertura, o que cartera de servicios tiene ( ¿quita un absceso, coloca un DIU, tiene grupos de pacientes diabéticos?).

Descartada ya la posibilidad de que supiéramos algún día cuanto dinero se gastó este país en historias electrónicas, al menos sería un consuelo conocer como se llama cada una ( nada fácil dada la imaginativa poesía con que se denominaron algunas), que grado de implantación tienen en sus territorios, o si permiten algún tipo de abordaje familiar (aunque se queden estupefactos los estudiantes de medicina de hoy en día, hubo un tiempo en que existían historias familiares que albergaban las individuales, pero ya se sabe que las familias , como los dinosaurios, desparecieron hace milenios). 

Pasan los años, se suceden los ministros, los triunfos futbolísticos y los fracasos económicos, y la capacidad de rendir cuentas de los políticos sanitarios permanece inalterable.Es posible que, al igual que en el cuento de Monterroso, si despertáramos dentro de cien años, el agujero negro de la información sanitaria española seguiría estando allí.

Elogio del generalista

SEIS MINUTOS (Trailer) from Josh Early on Vimeo.

“ Los generalistas son profesionales que están comprometidos con los pacientes como personas. Mantienen su responsabilidad con los pacientes a lo largo del tiempo, abordan múltiples cuestiones y ayudan a éstos a hacer juicios y tomar decisiones que son seguras para ellos y para el sistema. Si un profesional es generalista o no depende de su formación, su actitud , el ámbito de su práctica, y frecuentemente del escenario de su trabajo. Existe una diferencia entre ser generalista y utilizar habilidades del generalista”.
Prof. Amanda Howe. RCGP Honorary Secretary


Hoy día 26 de junio se estrena el trailer de Seis Minutos, una historia sobre médicos y personas, preciosa iniciativa de algunos de los más talentos que tiene la medicina de familia de este país, consistente en la producción de una película que aspira a hacer más visible la importancia del trabajo del médico de familia en nuestra sociedad. La película, como las grandes producciones del cine americano, se estrenará en otoño.
Es un proyecto financiado a través de las pequeñas aportaciones de mucha gente, sin respaldo industrial o del Ministerio de Cultura (el de Sanidad está a otras cosas). Que habla sobre una medicina basada en las personas.
Hoy también, se publica en Reino Unido “Generalismo médico: por qué importa una medicina de personas”, la respuesta formal del Royal Collage of General Practitioners británico ( ya quisiéramos tener algo así) a los trabajos de la Independent Commission on Generalism, creada en 2011 con el objetivo de analizar la contribución de los médicos generales al sistema sanitario. En el Resumen Ejecutivo del citado documento se señala la razón por la que los generalistas son relevantes en el sistema sanitario: porque están comprometidos contigo como persona.
Es interesante el énfasis en la palabra “generalismo”, algo de lo que durante estos últimos años ha acabado por considerarse en ciertos ámbitos como algo vergonzante, ansiosos como estábamos de pertenecer al distinguido grupo de los grandes “especialistas”.Pero, como se señala en el informe, ser expertos en las personas, en su integralidad, no es tarea fácil.  Exige un conocimiento, una actitud y un compromiso que va mucho más allá de las de un especialista en técnicas complejas.El “ethos” del generalista, sus valores nucleares, incluyen la empatía, el compromiso, el profesionalismo y la aceptación y el reconocimiento de los propios límites.
Por supuesto, para ejercer adecuadamente el trabajo de generalista se precisan ciertos condiciones previas según el informe británico.No son complejas, pero a menudo se ignoran: mayor formación, más tiempo para poder atender a los pacientes, un mayor acceso a pruebas diagnósticas, mayor comunicación con los especialistas. Algo que también se lleva años reclamando aquí con discreto éxito.
De la complejidad que entraña el concepto de “generalismo” es buena muestra esta aportación de Trisha Greenhalgh al citado informe:
“el conocimiento generalista se caracteriza por una perspectiva del todo más que de las parte, de relaciones y procesos más que de componentes y hechos;  algo que trata de decisiones sensatas y adaptadas al contexto sobre como y a que nivel ( individual, familiar, sistémico) debemos considerar un problema”. En el informe se señala al respecto precisamente la visión del generalismo como” medicina interpretativa”, que establece una relación que desde el principio y por definición está centrado en el individuo y como éste se enfrenta al mundo. En definitiva una perspectiva claramente biográfica asumida por un profesional que es experto en tratar con personas.
Seguirá habiendo gente que considere más complejo, moderno y elegante el trabajo de un superespecialista hospialario, de esos que saca cada telediario antes de los deportes. Sin embargo, dudo mucho  que Leonardo o Miguel Ángel aspirasen solamente a ser arquitectos o pintores. En esencia eran humanistas, es decir generalistas.

Público o privado: ¿que pruebas importan?

Según informaba hace unos días Acta Sanitaria, el Consejero de Sanidad de la comunidad de Madrid Javier Fernández Lasquetty “conocer la realidad es siempre necesario porque sirve para desterrar prejuicios y para anular dogmas , incluso en un país acostumbrado a discutir incluso los datos”, como decía Ortega. Dichas declaraciones las realizó el consejero en la inauguración de la jornada "Sanidad privada en la comunidad de Madrid: aportando valor”, en las que se informaba de que el 36% de los ciudadanos de la citada comunidad tienen un seguro privado, que más de las mitad de los hospitales son privados, y que a pesar de la crisis, el sector sanitario privado se encuentra en una  expansión imparable. Además , elogió el papel que viene realizando el IDIS (Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad), al que calificó de think tank ( (¿?)por su empeño de presentar datos necesarios para la sanidad.
Las actitudes y declaraciones del señor consejero  dejan pocas dudas sobre cual es el modelo horizonte de su gobierno.Pero si tan interesado está en conocer la realidad para desterrar prejuicios quizá podría serle útil leer una interesante revisión sistemática publicada haca unos días en PLoS en la que se compara el desempeño de sistemas públicos y privados en países de ingresos medio y bajos. La revisión está realizada por cinco investigadores ( Basu, Andrews, Kishore, Panjabi y Stuckler), procedentes de la Universidad de California,  London School of Hygiene and Tropical Medicine, Harvard Medical School y Cambridge University ( desconocemos si tendrían la consideración de thin tank por parte del Sr. Fernández Lasquetty).
No se centran en opiniones, sino en la revisión de de 1178 estudios revisados por pares de los que 102 cumplían los criterios de inclusión ( 55 empíricos, 13 metanálisis y el resto revisiones). Comienza analizando las limitaciones y dificultades de deslindar lo público de lo privado,  y organiza los resultados en cinco dimensiones de la OMS para evaluación de sistemas : calidad, resultados, rendición de cuentas, transparencia y regulación, justicia y equidad y eficiencia.
Los autores reconocen que habitualmente el debate entre lo público y lo privado se suele establecer desde posiciones ideológicas más que desde el frío análisis de los datos. Y sus conclusiones son contundentes: la información disponible no sustenta la opinión dominante de que el sector privado sea más eficiente, responsable, o efectiva que el sector público. Es más, el sector privado no solamente incumple más habitualmente los estándares médicos de buena práctica y tiene peores resultados clínicos, sino que además la supuesta gran fortaleza de lo privado ( la eficiencia) brilla por su ausencia: ésta es menor que en lo público, en buena medida debido a los incentivos perversos que habitualmente se emplean en este ámbito y que fomentan el uso de pruebas diagnósticas y tratamiento innecesarios. El sector público por su parte adolece de sus habituales deficiencias en cuanto a hospitalidad y disponibilidad de equipamientos, pero los resultados globales son significativamente favorables a este sector.
Así mismo, los autores destacan la tendencia bastante homogénea del sector privado a la opacidad, con renuencia a presentar información trasparente sobre sus resultados, algo sobre lo que también existen pruebas en los países de ingresos elevados .
Sin embargo, a pesar de todos estos datos desde el Fondo Monetario Internacional al Center for Global Development pasando por el todopoderoso World Bank recomiendan, incentivan y sobre todo presionan a los países de ingresos medios y bajos a aumentar el peso del sector privado, con la excusa de reducir la deuda de los gobiernos, y el argumento ( nunca demostrado) de la mejora  que aporta la mano invisible de los mercados.
Pero al margen de los resultados del informe hay algo siniestro que sobrevuela este asunto, y sobre el que también opinan los investigadores: la persistencia de instituciones que están modelando la estructura de los servicios sanitarios en la mayor parte del mundo ( FMI, Banco Mundial) en potenciar el sector privado en países con muy escasa capacidad de regulación y sin que existan pruebas suficientemente sólidas de su efectividad y eficiencia.
Podrá argumentarse que estudios como éste solo tienen validez en países pobres, pero si los resultados son tan evidentes en países con sistemas públicos endebles, ¿ como se puede defender el crecimiento del sector privado en aquellos sistemas donde el sistema nacional de salud lleva décadas demostrando su solvencia?
(Viñeta de El Roto  El País)

Revisitando la ley de cuidados inversos

Si la piedra dice que caerá al suelo si tu la arrojas al aire, créele.
Si el agua dice que te mojaras si te sumerges en ella, créele.
Si tu amiga te escribe que volverá,
no le creas: no es una ley de la naturaleza
Bertold Brecht

En artículo convertida ya en histórico Julian Tudor Hart, un “humilde” médico general galés , publicó en Lancet su famosa ley de cuidados inversos. En ella establecía que la disponibilidad de recibir atención médica adecuada era inversamente proporcional a las necesidades de la población atendida. Y esta ley se cumple aún más en aquellos lugares en que la atención sanitaria es más expuestas a las fuerzas del mercado, y menos donde se reduce esa exposición.
Ya lo dijo también Tudor Hart años después con una frase lapidaria: “no se puede confiar en los inversores privados para prestar servicios públicos. Si el mercado hubiera hecho las tareas mejor, nunca se hubiesen inventado los servicios públicos”.
La ley de cuidados inversos no es una ley natural, un destino ciego al que estamos sometidos por ser humanos y vivir en la Tierra. Como tampoco lo es el amor, en sus variadas manifestaciones. Es resultado de las acciones ( o más bien inacciones) de las políticas sanitarias que restringen el acceso a una atención adecuada.
Más de treinta años después de aquel trabajo, Tudor Hart en colaboración con otros cuatro investigadores del reino Unido ( Mercer, Guthrie, Furler y Watt) publicó ayer una editorial en el BMJ  en que analizan la citada ley a la luz del fenómeno creciente de la mutimorbilidad.
Multimorbilidad que, como señalan, no es la excepción sino la norma entre personas con enfermedades crónicas, lo que precisamente hace aún más difícil la supuesta efectividad de los modelos de atención a enfermedades crónicas basadas en enfoques de Disease Management. Algo que también pone de manifiesto el grupo escocés de Barnett y cols en un artículo recién aparecido en Lancet. Es un estudio transversal sobre 1.751.841 pacientes de  314 prácticas escocesas, en el que encuentran que más del 23% de los pacientes presentan multimorbilidad; y lo que es más interesante aún, el número absoluto de pacientes con ella es mayor en menores de 65 años que en los mayores de esa edad, poniendo en cuestión la idea de que la multimorbilidad sea un problema de gente anciana.
Su interpretación de los resultados debería llevar a analizar con detenimiento cierta iniciativas recibidas con un entusiasmo desmedido en nuestro sistema sanitario: “ nuestros hallazgos desafían el marco centrado en enfermedades aisladas que configuran buena parte de la organización sanitaria, la investigación médica y la educación médica”.
El trabajo aporta además otro resultado muy interesante: el inicio de la multimorbilidad es 15 años más temprano en personas que viven en áreas más deprivadas; y así mismo la presencia de enfermedad mental aumenta según aumenta el número de morbilidades, incrementándose aúno más, en áreas más deprivadas.
Como señalan Mercer y cols en el BMJ, más multimorbilidad en áreas deprimidas implica que la gente muera más joven, que su vida esté más llena de enfermedades, y que, en definitiva, presenten problemas mucho más complejos al médico general que les atiende.
El principal mecanismo causal de la ley de cuidados inversos es la falta de tiempo para poder atender a personas con tal nivel de complejidad y deprivación, que reduce las posibilidades de atención de los médicos y las expectativas de los pacientes. Tiempo  para escuchar, empatizar y atender a personas enfermas.Curiosamente ni la ley de cuidados inversos ni la escasez de tiempo para atender pacientes suele mencionarse en los informes sobre desigualdades en salud.
Un tiempo adecuado depende directamente de los recursos, en cuya asignación  los niveles de riqueza y deprivación deberían tener un peso fundamental. Por supuesto esta preocupación está ausente en la reciente norma para garantizar la sostenibilidad del sistema español. Ni existe en las prioridades de distribución de recursos de muchos servicios de salud. Se nos dirá que no lo pide Bruselas. Las leyes del FMI y el BCE tampoco establecen leyes naturales.