Escalera al cielo

"It is also true that many other specialties require strong medical students. But do not confuse supply/demand issues with the intelligence, hard work, difficulty, decision making ability needed, breadth, and conceptual complexity of a specialty. For these, nothing exceeds family medicine."
Josh Freeman
El camino que lleva al paraíso de las especialidades americanas lo forman Radiología, Oftalmología, Anestesia y Dermatología: the ROAD. Hay previsiones de que  Alergia sustituya pronto a Anestesia. Son las cuatro especialidades con mejor ratio ingresos/trabajo. En España también figuran entre nuestro particular escalera al cielo, según se deduce de los ranking anuales de las especialidades  favoritas. Ya se sabe que es un desperdicio elegir algo tan vulgar como medicina de familia teniendo el número 1 del MIR. En Estados Unidos también se cree que un estudiante excelente es demasiado “sólido” ( stronger) para ser médico de familia. Aunque bien es cierto que depende mucho de lo que definamos como sólido. Como señalaba Josh Freeman en su blog quizá no sea suficientemente sólida una especialidad que  abarca conocimientos de obstetricia, medicina deportiva, epidemiología o nutrición, que atiende pacientes con molestias inespecíficas y debe alcanzar una conclusión sobre su manejo en un escaso espacio de tiempo. Quizá no se considere sólido el reto intelectual que puede suponer enfrentarse a personas con cualquier tipo de síntomas, en vez de la solidez que aporta el atender un reducido rango de diagnósticos ( mientras que en una subespecialidad 5 diagnósticos pueden suponer el 80% de las visitas) en medicina de familia los 20 diagnósticos más habituales solo cubren el 30% de las visitas). Pacientes con múltiples enfermedades a la vez y no solamente diabetes, o hipertensión o asma.
Steve Lewis es un escritor de ficción que ha publicado sus trabajos en los más relevantes medios de comunicación americano. Un día se despertó con un pequeño dolor torácico que al persistir durante demasiadas horas le llevó al serviciode urgencias de un gran hospital. Allí fue atendido por un competente equipo de profesionales “sólidos”,  tremendamente competentes en su tarea, pero que solo parecían interesados en “extraerle megabytes de información" para tomar sus decisiones clínicas. Nunca se había sentido tan solo. Y pensó inmediatamente en su médico de cabecera de toda la vida, Herb Weinman, alguien que posiblemente no fuera tan bueno diagnosticando y realizando procedimientos como los “magníficos mecánicos” que le atendieron, pero que si sabía diferenciar como dice Lewis “ a mi de mis síntomas  y a mis síntomas de los cualquier otro”.
Por desgracia tenía la sensación (que quizá sería extrapolable a otros entornos) de que para los magníficos y competentes especialistas de urgencias era poco más que lo que aparecía en el ordenador: un conjunto de datos, constantes y resultados, un caso que no era suficientemente excepcional como para no ser archivado y olvidado. Lewis lamenta  que las cualidades de un verdadero médico de familia parezcan ya tan obsoletas como un cuadro de Norman Rockwell.
La forma de conseguir que los mejores estudiantes elijan medicina de no es asegurarles el pan del funcionario, es demostrarles que  la especialidad es fascinante, mucho más atractiva de lo que parece. En definitiva, demostrarles que se precisa ser muy sólido y fuerte para poder ser  médico de familia.

Llamando a las puertas del cielo

Tenemos la suerte de tener con nosotros estos días a Viviana Martinez Bianchi, médico de familia y vicedirectora del programa de formación en residentes en medicina de familia en el departamento de Community and Family Medicine de Duke University. Buen momento para hablar durante horas de las diferencias y semejanzas del ejercicio, la formación y los valores  de la medicina de familia en países tan diferentes como España y Estados Unidos.

Es fácil escudarse en las grandes diferencias entre ambos para continuar instalados en la idea de que tenemos el mejor modelo sanitario posible. Coartada perfecta para no tener que molestarnos en luchar por nada. Tampoco allí las cosas son sencillas : en su estado (Carolina del Norte) necesitarían cerca de 2.500 médicos de familia al año, pero solo forman a 70. Las necesidades de médicos de familia en Estados Unidos oscilan entre 50.000 y 100.000. Y los estudiantes siguen prefiriendo elegir otras especialidades más rentables económicamente ,ante la necesidad de amortizar en el menor tiempo posible la inversión de 200.000 o 300.000 euros que puede significar seguir un programa de especializaciónn en una universidad americana.

Puesto que en España no tenemos esa hipoteca de partida ( afortunadamente) , habrá que buscar otras razones para explicar por qué sigue sin ser la medicina de familia una especialidad atractiva para los estudiantes . González López-Valcárcel y Barber (economistas expertas en el análisis de la demografía sanitaria), proponen las suyas en el libro de Casajuana y Gervas , en el marco de la crisis económica actual. En su opinión por ejemplo “ el Real Decreto 16/2012 resta el arma más efectiva de atracción y fidelización de cliente que poseen los médicos de familia. La distribución gratuita de fármacos”. Por lo que se ve, poco más puede haber de atractivo para los pacientes en el médico de familia que no sea ese papel de "tendero ilustrado". Tampoco parece serlo por los estudiantes que en cambio sí optan por la pediatría, quizá con la idea de que acabarán trabajando en hospitales ( posiblemente equivocada puesto que solo el 36% acaban allí); algo diferente del destino del médico de familia, quienes (para dichas autoras) “detenta el monopolio del primero contacto. Visto desde el  ángulo pesimista, ese monopolista sería simplemente el portero del paraíso, quien maneja las llaves del cielo ( el hospital)…”. Si a eso añadimos que la “cartera de servicios en atención primaria ( técnicas en consulta ) es llamativamente baja... tal vez reste atractivo a la especialidad en un entorno de fascinación tecnológica”. Es decir son las armas de la tecnología la que te dan “caché”. En ese marco de análisis la principal conclusión de su estudio es que “si se quiere incentivar la medicina familiar y comunitaria la medida más efectiva es dar señales claras de acceso a empleo estable. No tanto la retribución”.

La visión del hospital como representación del paraíso sigue siendo dominante. Los borradores de trabajo respecto al futuro decreto de troncalidades en especialidades en ciencias de la salud  abundan en esa dirección. Medicina de familia quedará diluida en un “tronco” mucho más respetable, con especialidades de enjundia como la cardiología, que quizá pueda servir de anzuelo para que algunos incautos piquen.  Células sin identidad durante los dos primeros años quizá logremos que algunas decidan diferenciarse en neuronas al llegar al tercer año. Magnífico panorama para un tendero.

En Duke University en cambio, los residentes de medicina comunitaria y familiar (el orden no es inocente), no eligen un  tronco al que trepar. Desde el primer día inician su actividad en su consulta de atención primaria; el residente que acaba la especialidad le presenta a los pacientes que atender ininterrumpidamente durante tres años (salvo cuando viaje fuera del estado). Las rotaciones se realizan a tiempo parcial durante su residencia, pero manteniendo siempre la obligación de atender cada día a sus pacientes aunque sea en horario reducido.

Una especialidad que no es médica sino integral ,difuminada en el conjunto de las especialidades médicas hospitalarias, que aspira a continuar repartiendo cupones-descuento de fármacos ( en definición de Lorenzo Arribas) y tiene como principal objetivo conseguir empleos estables difícilmente pueda  sacar a la medicina de familia del pozo en el que puede encontrarse.

Raymond Tsai eligió medicina de familia sabiendo que quizá no fuera suficientemente inteligente para ello. Evidentemente está pensando en otro tipo de medicina de familia que la descrita. Aunque se que no es representativo, en la última semana tres futuros residentes con números de postín me han pedido consejo sobre los mejores sitios en España para hacer medicina de familia. Tampoco creo que lo hagan pensando en ser tenderos. Como decía ayer Viviana Martinez-Bianchi “vas a vivir una sola vez y es cuestión de elegir entre atender ojos o a las personas que tienen ojos.” 

Mis padres no creen que sea tan listo como para ser médico de familia

Raymond Tsai estudia medicina en Stanford. Está en cuarto año. Y comenzará la especialidad de medicina de familia en UCLA el año próximo. Raymond escribió un post en el blog de la universidad, en el que explicaba por qué había escogido medicina de familia.El post ha sido incluido también en Future of Family medicine, ligado al movimiento de #FMRevolution

Su familia es de origen taiwanés y es fácil imaginar los sacrificios que debió comportar que el joven Raymond consiguiera hacer la carrera de medicina, y en especial en Stanford. Para él su elección  era en cierta forma la más lógica; congruente con un pasado de trabajo relacionado con la atención primaria y la salud pública antes de comenzar los estudios en la escuela de medicina. Sin embargo para sus padres la elección no podía ser un despropósito mayor: "si la gente elige una especialidad para ganar dinero, ¿por qué tu no? ¿por qué tirar a la basura años de trabajo y esfuerzo?"

De forma que a Raymond no le quedó más remedio que justificar una decisión que generaba tanta decepción. Les habló de la necesidad de intervenir para cambiar la conducta de las personas hacia hábitos de vida mucho más saludables , de la limitación de recursos de los sistemas sanitarios y su imposibilidad de atender a todas las demandas de la población, de la importancia de la atención primaria para poder hacer el sistema sostenible…De forma que los padres quedaron aún más perplejos, en este caso ante la envergadura de los problemas a los que quería dedicarse su hijo: " hay ya un montón de gente muy inteligente intentando solucionar esos problemas sin encontrar una solución. ¿qué te hace creer que tu lo vas a poder lograr?. O dicho con otras palabras, , ¿eres suficientemente inteligente para poder ser médico de familia?"

El estudiante de Stanford no es un iluso, es consciente de la complejidad del reto. Pero renunciar a algo por la dificultad que comporta no parece que sea la mejor solución para cambiar las cosas; como él dice,  "si te tapas los oídos dejarás de oír la alarma de incendios, pero eso no significa que no haya fuego".

Importa mucho identificar la envergadura del trabajo de cara a darle significación.  Si consideramos el trabajo del médico de familia como una actividad rutinaria y accesoria, consistente en ver catarros, mandar paracetamoles y  extender recetas es muy difícil que consigamos convencer a nadie de que nuestro trabajo es fascinante. Es casi imposible cambiar la idea social de que el médico que triunfa es el que hace transplantes de cara o de células madre , si tu mismo no crees que es igual de importante. Y aún menos, convencer a un estudiante o un residente de que su elección fue la acertada.

No se trata de negar la evidencia: del hecho de que en este país los estudiantes  identifican la medicina de familia como una de las especialidades más atractivas pero luego no la eligen, de que los responsables políticos se llenan la boca de exaltaciones a la especialidad en la inauguración de congresos, para priorizar después en la construcción de hospitales, que seguimos haciendo naderías porque al final las naderías son  más cómodas …

Pero para convencer a una sociedad que asimila la medicina a la tecnología y no a la complejidad del abordaje del sufrimiento de un ser humano, quizá habría que empezar  por convencernos a nosotros mismos de que hay que ser muy inteligente para poder ser un médico de familia. Por lo que parece , hay estudiantes que están convencidos de ello.

Copia y pega

Hardeep Singh es una de las referencias más importantes en investigación sobre error diagnóstico, como ya comentamos cuando hablamos hace unos meses de la V Conferencia internacional sobre error diagnóstico celebrada en Baltimore.

Acaba de publicar , junto a Davis,Meyer, Forjuoh,Reis y Thomas, uno de los estudios más importantes sobre tipificación de errores diagnósticos ocurridos en atención primaria(AP) publicados hasta la fecha. Bien es cierto que “esa” atención primaria no es extrapolable a “nuestra” atención primaria, puesto que estudia  dos ámbitos tan distintos como el de 35 profesionales  de atención primaria de la organización de Veteranos y otros 34 médicos de una organización privada americana; ambos atienden a unas 50.000 personas respectivamente.

Identifican un total de 190 casos de error diagnóstico mediante una metodología previamente descrita por ellos y consistente en reconocer situaciones en que es probable la existencia de algún tipo de error en el proceso diagnósticos ( "trigger queries”): una visita índice en AP seguida de una hospitalización imprevista en los siguientes 14 días, o bien de una visita urgente o realizada al servicio de urgencias en el mismo periodo. Los revisores consideraban que se había producido un error diagnóstico en aquellos casos en los que el diagnóstico correcto ya era evidente en la visita índice  o si hallazgos anormales identificados en dicha visita podrían hacer sospechar el diagnóstico correcto.Es decir había error cuando existían “ oprtunidades perdidas “ para éste .Mediante el mismo procedimiento se revisaron también una muestra aleatoria de visitas de control.

La importancia del error diagnóstico en relación a la seguridad del paciente y la práctica de la medicina comienza por fin a ser reconocido después de décadas de silencio y ocultación. Otro clásico de la materia , David Newton-Toker, quien hace el comentario al trabajo de Singh, hace una estimación de la repercusión del problema: calcula que se pueden producir oportunidades perdidas para un mejor diagnóstico en cerca de un 0.5% de las consultas. Aunque parezca escaso, extrapolando al total de consultas realizadas en AP solo en Estados Unidos, más de 150.000 pacientes sufren daños derivados de un error diagnóstico en este país. En el 86.8% de los casos el daño derivado del error fue considerado como severo moderado o severo en el estudio de Singh , aunque dichas cifras pueden estar sobreestimadas puesto que identifican errores a partir de casos de hospitalizaciones o visutas posteriores a urgencias.

De cada uno de los casos de error se revisaron los factores que podrían haberlo producido.Siguiendo una taxonomía de los propios autores, se identificó en cada caso en qué fase del proceso diagnóstico se produjo el error:durante el encuentro médico-paciente, en la interpretación de las pruebas diagnósticas, el seguimiento de la información diagnóstica o la fase de derivación.

Al margen de identificar los procesos en los que se producen un mayor número de errores ( neumonía, insuficiencia cardiaca , fallo renal , cáncer o infección urinaria) algunos hallazgos son especialmente relevantes:

En primer lugar en el 96% de los casos había información que permitía llegar al diagnóstico correcto en la primera visita.Y aunque en dos tercios de los casos el diagnóstico no realizado estaba en relación con el motivo de consulta, en la mitad de las ocasiones faltaba la investigación sobre el  síntoma principal.

En segundo lugar , en cerca del 80% de las ocasiones el error se produce en el momento del encuentro entre el médico y el paciente ( en ambos tipos de organizaciones), y no tanto en las sucesivas fases del proceso diagnóstico. Las deficiencias en el proceso posiblemente sean debidas a defectos en la integración y síntesis de la información clínica obtenida en la anamnesis, la exploración o la revisión de la información previa

En tercer lugar, en más del 80% de los casos no hay información sobre si se realizó algún tipo de diagnóstico diferencial, piedra angular del proceso diagnóstico. 

Por último, y lo que aún es peor, en un tercio de los casos el error se produjo debido a los procesos de copia y pega realizados a partir de la información de la primera visita recogida en la historia electrónica.En países como Estados Unidos  y Reino Unido preocupa el mal uso de ésta , precisamente debido a la tentación de usar determinadas rutinas que facilitan mucho el trabajo. Aquí sin embargo aquellas parecen ser el bálsamo de Fierabrás que solo tienen ventajas pero ningún inconveniente.

Como señalan tanto Singh como Newton- Tocker los médicos de AP manejan una amplia variedad de problemas de alta y creciente complejidad en un breve espacio de tiempo. Del citado estudio se deduce que para reducir el daño producido por el error diagnóstico no se precisa costoso aparataje ni tecnologías de última generación, sino mejorar el proceso clínico durante la consulta con el paciente. Ignorar ( como se suele hacer también aquí) que es preciso disponer un tiempo adecuado para ello, supone continuar con la cabeza metida en el agujero. Como el avestruz.

Ganar la posición

La debilidad del poder profesional en la sociedad española es congruente con el modelo institucional predominante, de carácter extractivo ( según la taxonomía de Acemoglu y Robinson ) tanto en las instituciones políticas como económicas. Son extractivas las naciones que extraen rentas y riqueza de determinados sectores sociales para beneficiar a un sector distinto, generalmente reducido y estrechamente ligado a los agentes dominantes. A diferencia de las extractivas , las sociedades inclusivas se basan en la existencia de límites al ejercicio del poder , junto a una distribución pluralista del mismo. En países con instituciones extractivas, ningún partido tiene interés en modificar un status quo que tanto les beneficia, por lo que serán recelosos siempre de cualquier ampliación en el reparto del poder a otros grupos o sectores. No hay más que ver la actitud de recelo y desdén que se produjo por parte de los partidos españoles con motivo del 15 M.

Guiados por ese afán de mantener la situación a toda costa, no es extraño el continuo desplome de la confianza de la sociedad en los partidos políticos y sus máximos responsables, que en ningún caso alcanzan un simple aprobado en su  valoración por parte de los ciudadanos. Para cualquiera que no pertenezca a esas élites políticas resulta asombroso que sigan sin darse por aludidos, entretenidos en el juego de “ y tu más”, convencidos de que podrán seguir disfrutando de las rentas hasta el fin de los tiempos.

En el sector sanitario se suceden gobiernos que apenas dan juego a los que se encuentran fuera de su círculo de influencia y  control, salvo cuando es conveniente hacerse alguna foto oficial que apoye sus intervenciones. No es extraño que cunda el pesimismo en las organizaciones sanitarias , cuando la única posibilidad de cambio viene determinada por la alternancia entre partidos con parejos comportamientos extractivos. Pesimismo que se acrecienta al analizar  los retos a los que se enfrentan hoy los sistemas sanitarios , cada vez más condicionados  desde fuera del propio sistema ( entidades económicas internacionales, acuerdos internacionales de comercio, ministerios de hacienda, grandes corporaciones tecnológicas, bigpharma…).

No es casual que en entornos de tal complejidad España sea uno  de los países entre los que menos cuenta el sector profesional en el proceso de toma de decisiones. Por supuesto, no se trata negar al poder político su legitimidad, ni sustituirlo por tecnocracias que no llevan a ningún lado. Pero si de permitir que las decisiones en materia sanitaria no sean pasto exclusivo de los partidos con responsabilidades de gobierno, que cambian sus cromos en función de otro tipo de intereses. Sin abrir la política sanitaria a todos los sectores con participación directa en el mismo ( en el que pacientes y profesionales juegan un papel esencial) persistirán los actuales problemas de corrupción, nepotismo, incompetencia y, sobre todo, falta de confianza en las medidas tomadas.

Se llevan años reclamando a cada partido gobernante medidas de transparencia, rendición de cuentas, comparabilidad de resultados , participación. Es insultante que siga sin existir un sistema de información fiable y transparente que permita conocer aspectos esenciales del desempeño sanitario. Esperar que sean las administraciones y los partidos los que tengan algún día a bien otorgarnos tales caprichos, es de una absoluta ingenuidad. Necesitamos organizaciones profesionales fuertes, independientes y, sobre todo, críticas, con el poder político. Que pongan el compromiso ético con los pacientes por delante de los objetivos de las organizaciones sanitarias ( que pueden ser loables en algunos casos, pero más que perversas en otros, como se está viendo en Madrid). En ese sentido, tomas de posición como la que realizó la semFYC el año pasado, no solamente manifestando su oposición sino ejerciendo la objeción de conciencia a una norma que vulnera tan claramente los derechos de los pacientes, es un buen ejemplo de cual debería ser el camino a seguir.

Una de las alternativas para intentar modificar los comportamiento extractivos históricos de este país,  debería ser ( como señalan Acemoglu y Robinson) la de repartir el poder político en la sociedad, lo que exigiría un proceso de cesión de poder por parte de las élites políticas dominantes. Es evidente que no será fácil lograrlo: los gobiernos están acostumbrados a imponer, no a negociar. Tampoco era fácil para Ricky Rubio capturar 13 rebotes frente a San Antonio. Pero supo "ganar la posición" a adversarios más altos que él. De ese se trata. De ganar la posición.