Los Elefantes rosas de la nueva Declaración de Alma Ata

En la elaboración de la nueva declaración de Astana que vendrá a actualizar la de Alma Ata, la Organización Mundial de la Salud se encuentra ante un reto complicado: mantener los principios esenciales de aquella declaración, pulir los planteamientos faliidos de la misma y actualizarla ante un mundo sustancialmente distinto del de hace 40 años. Ese desafío implica además encontrar un tono, espíritu y contenido en la declaración capaz de ser aceptado por todos los países, puesto que son éstos los que finalmente otorgarán su apoyo o rechazo a la misma. Una tarea complicada puesto que al igual que ocurrió en Babel, lo que un día fueron términos de claro significado (Atención Primaria de Salud, Cobertura universal) han acabado por significar realidades absolutamente diferentes.

El nuevo borrador, tras las múltiples sugerencias y propuestas recibidas, emplea como era previsible un lenguaje genérico, lleno de buenos propósitos, resaltando como supuesto  logro el compromiso histórico que los responsables políticos adquirieron en 1978 de alcanzar la salud para todos en el año 2000 a través de la Atención Primaria de Salud. En modo alguno esa meta se consiguió, y sin embargo no se critica ni analiza en ningún momento las razones de semejante fracaso, volviendo a enfatizar una y otra vez los principios que debería ostentar la APS para alcanzar semejante objetivo.

Tal vez por esa razón, se ha gestado un llamamiento desde un grupo de académicos, expertos en gestión y políticas o cooperación técnica de Latinoamérica para sensibilizar a los ministros de la región americana y a los máximos dirigentes de la OMS en resaltar en la declaración el hecho de que las inequidades siguen estando bien presentes, el acceso a servicios sanitarios de calidad sigue estando restringido a unos pocos, y los servicios del primer nivel siguen siendo “ servicios pobres para pobres” más que el eje vertebrador del sistema sanitario. El apoyo a dicho escrito puede realizarse a través de este enlace.

Será difícil sin embargo que buena parte de los responsables políticos de los diferentes países del mundo firmen un planteamiento semejante. En primer lugar por el hecho de que las políticas que defienden e impulsan la mayor parte de esos países van en dirección contraria, inspiradas en principios económicos a los que traen completamente sin cuidado la existencia de determinantes de la salud y su abordaje, la existencia de inequidades que aumentan año tras año como resultado de sus propias decisiones económicas, o la exclusión de la atención sanitaria y la educación de una parte creciente de las poblaciones. Y en segundo lugar porque la propia OMS se encuentra cada vez más influida por financiadores ( Bill & Melissa Gates Foundation, industria farmacéutica y tecnológica) interesadas fundamentalmente en cumplir sus propios objetivos de venta y expansión.

En el último borrador de Declaración, tan llena de palabras huecas y autobombo, tres aspectos brillan escandalosamente por su ausencia: en primer lugar, la difuminación entre tanta palabrería del papel que deben desempeñar los estados (remplazados por el difuso término de “sociedad” tan del agrado de neoliberales de todo cuño), únicos agentes capaces de hacer real la reducción de dicha inequidad a través de sus políticas; en segundo, la necesidad de incrementar el gasto PÚBLICO ( no el gasto total) para el desarrollo de las citadas políticas de reducción de inequidad, puesto que el incremento simplemente del gasto total puede aumentar el uso de procedimientos absolutamente innecesarios del que solo se benefician ls empresas que los comercializan. Y por último, una gran ausencia, un inconcebible olvido, sobrevuela declaraciones de unos y otros: el grave peligro que se cierne sobre todos los sistemas sanitarios del mundo de medicalización de la sociedad, en la que cualquier tipo de problema ha de recibir un fármaco, un procedimiento diagnóstico, una intervención tecnológica., y que se refuerza con el mensaje de que es preciso garantizar que “los medicamentos, las tecnologías y los productos apropiados estén disponibles para todos”, sin considerar que ese “ dar prioridad a la prevención de enfermedades” a menudo significa realizar cribados innecesarios y medicar a población sana simplemente porque bajó el umbral que unos expertos decidieron que debería tener una enfermedad.

Según el Institute of Medicine cerca de un tercio del gasto sanitario global es despilfarro: fondos que se pierden en fraude, excesivos costos administrativos, y especialmente en intervenciones innecesarias, inapropiadas o duplicadas. Fondos que no mejoran la salud de nadie, que se detraen de actuar contra las causas de las causas pero que mejoran la cuenta de resultados de las empresas tecnológicas de la salud que, seguramente, suscribirían entusiastas la futura declaración de Astana.

Otro elefante rosa en la sede de la OMS que nadie quiere mirar.

Los riesgos del cambio a cualquier precio

Como es bien sabido 2018 es el año del 40 aniversario de Alma Ata. Pero también del 70 aniversario de la creación del Servicio Nacional de Salud británico, el NHS, joya de la corona de la sociedad británica del siglo XX, y modelo de referencia para otros países de que es posible construir sistemas sanitarios basados en la atención a sus ciudadanos en función de sus necesidades y no de su nivel de renta o ingreso, sin coste añadido en el momento de la atención, y perfectamente sostenible simplemente con un sistema progresivo de impuestos en el que pague más quien más tiene.

La semana pasada Iona Heath publicaba en el BMJ un ensayo analizando precisamente lo que había sido (y dejado de ser) el NHS en esto 70 años , focalizándolo en el proceso de cambio. El cambio representa el nuevo tótem: todos debemos cambiar; la cualidad más valorada por empresas, medios de comunicación, políticos y electores es el cambio. “reinventarse a uno mismo”, “ el olvido como máximo valor", tal y como señalaba Bauman en su descripción de la sociedad líquida. Cambios que en algunos casos son simples fuegos de artificio: cambiamos de perfil en nuestras redes sociales, de puesto de trabajo o de función en la empresa, aunque en el fondo no sea más que simple apariencia, una manera de “cambiar para que nada ecambie” como escribía Lampedusa en el Gatopardo.

La historia del NHS es la historia de la reforma permanente del mismo; la de nuestro sistema sanitario, un pálido reflejo del mismo proceso. Cada cambio de gobierno, incluso aunque el partido de gobierno siga siendo el mismo, suele suponer la introducción de un nuevo modelo, la aportación de una innovación que pasará a la historia resolviendo definitivamente los problemas estructurales del sistema, y tal vez convirtiéndose en referencia para el mundo. Es extraño encontrar un responsable político que solo aspire a mantener y afianzar lo alcanzado, a corregir los errores y pasar desapercibido como los buenos árbitros de fútbol. Por el contrario, a menudo menosprecian lo que hicieron sus antecesores, se asombran de la incapacidad que tuvieron para resolver los problemas y creen estar iluminados por una clarividencia que les hará ser recordados durante generaciones.

Iona Heath escribe sobre “la peligrosa tendencia de ver todo cambio como progreso, sin considerar que todos los cambios suponen pérdidas y que cada ciclo de reformas recorta un poco más del núcleo esencial del servicio, la expresión de sus propios fundamentos”.

Gran parte del análisis que ella realiza es extrapolable a España: la postverdad ( ¿por qué no simplemente “la mentira”?) del turismo sanitario, la creación de un ambiente hostil a los extranjeros, el menosprecio de la continuidad frente al acceso a toda costa, la escandalosa aceptación de cualquier prestación de la industria de la salud, el exceso de regulación a costa del deterioro de la autonomía profesional, la excusa de la necesidad de rendir cuentas ante una insaciable burocracia que después paradójicamente nunca las rinde ante la ciudadanía. Por no hablar del problema creciente de dejar solos ante el peligro a los que aún se encuentran formándose como una forma de “abaratar” los costes , como vimos recientemente aquí.

Quizá uno de los más graves problemas que comparten ambos sistemas es la sustitución de la necesidad por la demanda como brújula que guíe el rumbo del sistema: en cuanto cambió el viento y las cosas se pusieron difíciles, la primera medida del gobierno Rajoy ( bien aplaudida por la Troika) fue expulsar del sistema sanitario a los que más necesidad potencial de asistencia podrían tener: los que huyen de la persecución, la muerte o el hambre y que suponen la amenaza potencial de varios millones de africanos, para el nuevo jabato de la derecha española . Como dice su mantra “no puede haber papeles para todos”, entre otras razones porque la reducción de las inequidades no es un objetivo en la agenda real, no lo ha sido y quizá nunca lo será. Por el contrario la demanda sí lo es, la máxima expresión del funcionamiento del mercado, donde a nadie importa si está justificada o no. La necesidad a menudo es invisible, y como bien dice nuestro inconsciente popular “ojos que no ven corazón que no siente”. La ley de cuidados inversos del admirado Tudor Hart adorna bien los discursos pero a la hora de la verdad es una tranquilidad saber que toda esa gente que más necesita atención seguirá preocupada de cosas más importantes que la salud, como simplemente encontrar que comer. 

Por el contrario, no satisfacer la demanda , aunque ésta sea innecesaria, superflua o abusiva, es inadmisible en el sistema. De nuevo Iona: “ los sucesivos objetivos de tiempos de espera para tratamientos electivos y para esperas en departamentos de urgencias han minado la capacidad de los clínicos para priorizar en función de la necesidad. El efecto ha sido privilegiar a los más demandantes y penalizar a los más necesitados”.

No todo cambio supone un progreso. En especial cuando deterioran los cimientos de lo que nos permitió alcanzar el mayor grado conocido de humanidad.

¿Nueva devaluación de la Primaria?

La Junta Directiva del Colegio Oficial de Médicos de Granada emitió el miércoles un comunicado sobre el llamado “Plan de vacaciones” del Distrito Sanitario de Granada Metropolitano (perteneciente al Servicio Andaluz de Salud), y que  incluye el ofrecimiento de sustituciones en medicina familiar y comunitaria a recién graduados en Medicina durante el periodo de vacaciones de verano.

El Colegio Oficial de Médicos de Granada no es ninguna organización talibana; más bien al contrario, se caracteriza por una extrema prudencia a la hora de posicionarse, siendo muy cuidadosa cuando se trata de valorar las diversas propuestas y estrategias del Servicio Andaluz de Salud, y por ende de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.

La emisión de un comunicado de estas características por parte de una institución tan conservadora implica dos consecuencias importantes: la primera es que las informaciones referentes a ofertar plazas de medicina familiar y comunitaria a profesionales que no lo son, no es un rumor sino un hecho. La segunda, que a diferencia del resto de sociedades científicas de Atención Primaria, que mantienen su habitual política de no herir ninguna sensibilidad, el Colegio de Médicos de Granada ha considerado que esta medida rebasa ya las líneas rojas, mereciendo una denuncia explícita, lo que no es poco en una organización de estas caracteristicas.

Todo lo que señala el comunicado del Colegio de Médicos es cierto: el Real Decreto 931/1995 no es un decreto cualquiera. Por primera vez, y de forma definitiva, la citada norma establecía que para poder ejercer en Atención Primaria como médico no bastaba simplemente con haber acabado los estudios de grado y registrarse como colegiado en el colegio correspondiente, sin más competencia que la buena voluntad y el entusiasmo. Para poder trabajar allí se exigía, a partir de entonces, haber realizado la especialidad que había sido incluida en el sistema MIR para poder disponer de médicos de Atención Primaria adecuadamente cualificados, tan competentes  en lo suyo como cualquier otro especialista hospitalario. Aunque una norma así pueda parecer algo lógico e imprescindible hoy, no estaba tan claro entonces: grupos de presión ,sociedades científicas y partidos políticos ( de manera especial el Partido Popular de entonces) fueron especialmente beligerantes en que eso no fuera así.

Por supuesto contratar a recién graduados como médicos de familia (en el caso de que esto llegara a producirse) supone violentar e incumplir la ley. Por supuesto supone privar a la ciudadanía (a la que tanto se invoca) de los servicios a los que legítimamente tienen derecho, con la calidad que debería exigirse. Por supuesto supone además una monumental maniobra de engaño, al darles el gato de un recién egresado por la liebre de un especialista.

Pero quizá peor por todo eso es el mensaje subyacente a una decisión así: como también señala acertadamente el comunicado del Colegio de Médicos de Granada una medida de estas características sería inimaginable si hablamos de cualquier otra especialidad médica: nadie osaría cubrir los turnos de urgencia hospitalaria en verano en cirugía general, con médicos recién acabados en sus estudios de grado, aunque en su título figure escrito que son licenciados en medicina y “cirugía”; nadie pondría a ninguno de ellos a tomar decisiones sobre pacientes con linfoma en servicios de hematología, ni a ajustar la medicación de psicóticos en servicios de salud mental. En Atención Primaria sí es posible: al fin y al cabo y a pesar de los 40 años del aniversario de Alma Ata,otros tantos años de formación de especialistas, y las loas a nuestra reforma de la Atención primaria (de las mejores del mundo),la realidad sigue siendo cada vez más similar a la que existía hace 40 años, cuando no se necesitaba formación alguna para colocarse ante las muchedumbres en un ambulatorio. Subyace la idea de que lo que se hace ahí, en la consulta de atención primaria, lo puede hacer casi cualquiera. Como decía el Gordo en la Casa de Dios de Shem, basta con “acicalar y largar”, que para atender los verdaderos problemas de la gente siempre queda el comodín del público de derivar a urgencias. Una muestra más de la podredumbre de la madera muerta.

Sin duda alguna la situación a la que se enfrenta un gestor sanitario ante la necesidad de cubrir vacantes sin encontrar médicos cualificados dispuestos a ello, es complicada. Pero la alternativa debería estar en resolver de una vez los problemas de fondo de la Atención primaria, incluida la incapacidad de ofrecer una alternativa estable, digna e ilusionante a los especialistas en medicina familiar y de comunidad que acaban su formación. Y no en optar por devaluaciones continuadas del sistema. Porque los atajos a veces acaban en barrancos.