Atención basada en la relación: un modelo de medicina general que lentamente se extingue

Carl Edward Rudebeck es uno de los pensadores más relevantes sobre los valores y los fundamentos del trabajo en medicina general. Escribo medicina general porque precisamente insiste en la necesidad de defender los valores del generalismo en oposición al trabajo especializado, aún sabiendo (como todos sabemos) que la medicina general o familiar es también una especialidad en sí misma: la especialidad que supone ser experto en la generalidad.

Acaba de publicar su último trabajo, un precioso artículo en el Scandinavian Journal of Primary Health care (otra de esas revistas que no recibe la atención que debiera). Lleva por título “ Relationship based care-how general practice developed and why is undermined within contemporary healthcare system”.  El título resume su esencia: el trabajo de buen generalista se basa en la construcción de relaciones , esenciales para prestar un cuidado adecuado. Y ese concepto es ignorado cuando no despreciado por los responsables en materia de política sanitaria de la mayor parte de los sistemas sanitarios. A éstos les reconforta la simpleza de disponer de sus cuadros de mandos perfectamente engrasados donde puede cuantificarse la producción exacta de los servicios sanitarios, a la manera en que se controla la producción de recambios para la Renault. No es extraño por tanto que el dolor, el sufrimiento y la muerte desaparezcan en estrategias (ver Astana) , prioridades de intervención ( léase Contratos programa) o evaluaciones: demasiado complicado…

Tanto valor le da al generalismo Rudebeck, que considera que su importante trasciende el campo de la medicina general para tener que aplicarse también al ámbito de la atención especializada.

Para él esa “relación”  se establece a lo largo de las vidas de las personas, más allá de los episodios puntuales de dolencia y enfermedad. No es un mero acuerdo formal, sino que supone el establecimiento de una obligación personal “ y una inagotable obligación recíproca de conocimiento mutuo, lealtad, confianza y estima”. Como él escribe “ dentro de la esa continua confirmación y renovación de la relación, el médico general tiene la oportunidad de sentirse progresivamente en casa, libre de individualizar la aplicación en forma efectiva”. Algo bien distante de la atención sanitaria moderna de protocolos e indicadores.

Por ello Rudebeck no es especialmente optimista sobre la supervivencia de este tipo de medicina: “una buena comunicación nunca es inútil, pero hay poderosas indicaciones de que una medicina general basada en la relación, en muchos países, permanecerá solo como un ideal en un adverso mundo de olvido y escasez de compromisos a largo plazo. Las organizaciones de atención primaria burocráticas y a gran escala evitan la realización de una medicina general basada en la relación, y por supuesto impiden que éste se convierta en su principio motor”.

Más adelante señala la responsabilidad que tienen los propios médicos en ello: “el futuro de una medicina general basada en la relación será la suma de las individualidades que tratan de llevar a cabo sus ideales dentro de organizaciones que tienen otras agendas”. Crear islas de independencia donde crear o proteger ese modelo.

La prueba de esa distorsión entre los principios de la buena medicina general y las prioridades de las organizaciones es el tiempo que éstas destinan a atender a personas. Aunque sería mejor decir a autómatas. El siempre lúcido Allen Frances, (psiquiatra no médico de familia) lo expresaba muy bien en Twitter hace unos días: “la principal deficiencia de la atención sanitaria es que los médicos de atención primaria no disponen del tiempo adecuado para atender a sus pacientes, lo que conduce a riesgos innecesarios, sobretratamientos y elevación de los costes”. Además señalaba la necesidad de que los médicos de familia dirigieran las facultades de medicina, siguieran siendo el primer punto de contacto con el sistema, coordinaran el conjunto de la atención y escribieran las normas y recomendaciones de actuación.

Lo escribe alguien que no vive en un país como el nuestro donde se atiende un paciente cada 7 minutos en el mejor de los casos. Los médicos ingleses pasaron recientemente de a 10 a 15, los americanos de 15 a 20. El problema español del tiempo de atención en Atención primaria (que genera espanto a la vez de risa en cualquier país del mundo cuando encima hablamos que nuestra AP es de las mejores del mundo) no es responsabilidad fundamental de las administraciones que (como escribe Rudebeck) tiene principios opuestos a los de una buena medicina general. Es de los profesionales españoles que han tolerado durante décadas esa situación vergonzosa sin levantar la voz. 

Y que tampoco parece que la vayan a levantar nunca

El crepúsculo de los dioses

En el patético debate de investidura celebrado esta semana, la escasa mención a la sanidad que hizo el candidato a presidente de gobierno en su discurso se centró en alabar las bondades de nuestro sistema sanitario, único punto en que coincide en este país la izquierda y la derecha, el norte y el sur. Para el Sr Sánchez Castejón nuestro sistema es el “tercero más eficiente del mundo”. Ignoro si ello significa algo parecido a una medalla de bronce, o más bien supone quedar tercero en la Liga, y si eso implicará realizar algún fichaje estrella para la legislatura que viene (tan del gusto de los gobiernos socialistas) o nos conformamos con nuestra “equilibrada” plantilla.Requiem

Esta tendencia a sacarnos a nosotros mismos de procesión (tan del gusto del español) es un buen indicador de uno de los mayores problemas que aquejan a este país, bien puesto de manifiesto en este esperpéntico sainete de debate. A la manera de Gloria Swanson en la maravillosa El crepúsculo de los dioses (Sunset Boulevard) de Billy Wilder, el sistema sanitario español sigue anclado en los recuerdos de sus viejos días de gloria, cuando los desconchones de la edad y el abandono generan espanta a cualquiera menos a los gobiernos de turno. La muestra más evidente del desprecio con que los gobiernos estatales o autonómicos, los partidos de unos y otro signo, consideran a la sanidad es su consideración de asignatura maría, de película de serie B en las penosas negociaciones de estos días, en que el negociante de Unidas Podemos minusvaloraba la importancia del Ministerio de Sanidad al estar transferidas las competencias a las comunidades autónomas. Tal vez por ello ha tenido que ser un humilde pero sumamente brillante médicos de familia, Roberto Sánchez, el que ha tenido que desvelar el escandaloso proceso de introducción de la vacuna contra la meningitis B, que en cualquier sistema sanitario realmente competente debería haber vigilado y controlado la máxima autoridad sanitaria.

¿Qué es ser uno de los mejores sanitarios del mundo? ¿Es comparable el esfuerzo que realiza un país con un sistema sanitario de financiación a través de impuestos, y proveedor público único con el de un sistema que intenta reducir la inequidad con las limitaciones que supone tener un sistema fragmentado en 50 prestadores diferentes? ¿Supone el mismo mérito atender a una población de 8 millones que de más de 200 como Brasil?

¿Es que ninguno de los rutilantes políticos de este país que se llena la boca con el mantra de que nuestro sistema sanitario o nuestra Atención Primaria es la mejor  del mundo, es capaz de ver que nuestros tiempos de atención por paciente en atención primaria ( 5 a 7 minutos) genera estupefacción en lugar de admiración en cualquier lugar del mundo? ¿No les produce vergüenza permitir que pueda haber médicos que atiendan  60 pacientes en un solo día? ¿ No se abochornan ante las listas de espera opacas, la inequidad del acceso a la salud bucodental o la salud mental, en que tu boca o tu cordura son diferentes según el dinero que tengas?

En Antes que el diablo sepa que has muerto , otra magnífica película en este caso de Sidney Lumet, dos hermanos tan ambiciosos como chapuceros planean hacerse ricos para poder dar respuesta a sus muy diferentes necesidades mediante un robo perfecto, sin armas , sin violencia, y sin víctimas, en el propio negocio de su familia. El resultado es un completo desastre fruto de su manifiesta incompetencia. El resultado del debate de investidura tiene peligrosas similitudes con aquella película. Un entretenimiento, un juego no más, entre dos aventureros para los que no parece importante el demorar decisiones trascendentales para la vida de las personas seis meses más, sin solucionar (por ejemplo) los gravísimos problemas de nuestro sistema sanitario, que les sigue pareciendo el mejor del mundo.

Y mientras Hamlet duda y se bate en duelo, afuera Fortinbrás y sus aliados solo esperan la oportunidad para hacerse con el reino.

¡Gracias, don Amancio¡

Carta abierta a Don Amancio Ortega:

Don Amancio, permítame que le muestre mi agradecimiento por su generosidad y filantropía, que estoy seguro no será solo mía sino de muchos de mis conciudadanos, en especial aquellos con mayor capacidad de crear y moldear opinión: por ejemplo de doña Pepa Bueno, con el “corazón partío” entre los pros y los contras de sus donaciones, o de don Íñigo Errejón, quien considera que “ si alguien quiere donar algo que ayuda a curar me parece bien”. Lo que viene a significar que  “don” Errejón es también favorable a que la gente acomodada regale lo que es sobre en el mantenimiento de la salud, ya sea una caja de cirpofloxacinos al borde de la caducidad, o un tomógrafo que algún rico compró para mirarse las vísceras.

Yo estoy seguro, don Amancio, que usted también compartiría ese agradecimiento a Bill Gates si éste decidiera donarle 300 millones de dólares para sus máquinas de confección en Asia, o si Warren Buffet le diera una limosnilla de 500 millones a ver si adecenta un poco los maniquíes, que parece que no le llega el presupuesto para ponerles cabezas…

En gesto insólito en el que demuestra su amplia visión estratégica de las necesidades de los sistemas sanitarios el Área Social de la Fundación de su digno nombre ha priorizado regalar al sistema público, en sus diferentes banderías y territorios, mamógrafos y aceleradores lineales de última generación, que usted sabe de muy buena tinta que es la necesidad más imperiosa del sistema sanitario español: podía haber dedicado ese dinero sobrante a aliviar algo la pobreza, o las condiciones de trabajo de muchos de sus trabajadores en países remotos, o dedicarlo a una Atención Primaria que se cae a pedazos, dejando a la vista sus múltiples desconchones. Pero ha resistido la tentación de caer en la fácil, en los continuos lamentos de los pedigüeños trasnochados, y ha optado con exquisito criterio por lo que de verdad importa, los modernos y relucientes aparatajes que venden bien en cualquier medio: ACELERADOR… ya la palabra lo dice todo: el bálsamo de Fierabrás frente al cáncer y el ritmo de avance ante el futuro.

Los más agoreros de sus críticos hablan de los beneficios indirectos que obtiene usted con sus donaciones en forma de exenciones fiscales con las que no pagar todo lo que debería cotizar derivado de ser uno de los cinco hombres más ricos del mundo…menudencias. Basta sacar el dato de lo que usted paga en impuestos para que todo el mundo se maree, comparando su elevada cantidad con la que nosotros, humildes y miserables ciudadanos cotizamos; al fin y al cabo es fácil desviar nuestra atención de lo que puede representar por ejemplo el 30% de 70.000 millones de euros, cantidad que ningún biennacido pretendería que usted pagara al erario público, lleno de malversadores y arribistas.

Los desagradecidos que le critican eluden hablar de la ingente generación de puestos de trabajo que usted solito produce al año; aunque las condiciones laborales sean a veces algo “rigurosas” es evidente que el fin justifica los medios.

Pero he de confesarle, don Amancio, que hay algo que sí me preocupa un poco en ésta su tendencia natural a dirigir el sistema sanitario ( no hay estrategia sanitaria sin fondos detrás, y usted sabe muy bien donde los pone): una razón que afecta a todos los desprendidos y generosos mecenas que donan altruistamente parte de sus excedentes: en concepto de qué, en representación de quien, se arrogan la potestad de orientar los sistemas sanitarios. De momento siento decirle que está usted aún lejos del Filántropo Mayor de la Galaxia, don Bill Gates, quien a través de su fundación, dirige desde hace años las prioridades sanitarias de la Organización Mundial de la Salud, quien en buena medida sigue existiendo gracias a sus donaciones. Pero una vez en la cancha de juego, ¿aspira usted también a liderar nuestro sistema, tan necesitado de grandes timoneles que nos digan que tenemos que hacer, o simplemente busca la forma de contrarrestar la mala fama de las empresas que deslocalizan la producción a países donde la miseria hace rentable cualquier negocio?

Venirnos arriba

Bloomberg, la compañía privada fundada en 1981 por Michael Bloomberg y dedicada a negocios múltiples de software, finanzas, gestión de datos y comunicación, acaba de publicar su informe periódico sobre el estado de situación de las “economías” del mundo en materia de salud, y en el que España asciende a la primera posición como si fuera la clasificación anual de la FIFA sobre selecciones nacionales de fútbol. En justa correspondencia con la empresa que lo publica, conviene resaltar que el informe no habla de países, ni tampoco de estados sino de economías. Y en ese ranking la economía “España” alcanza el puntaje de 92,75 en grado de salud (sacando ya 1,16 a Italia) y 96,56 en resultado en salud (con una diferencia de 0.45 sobre Islandia, otro de nuestro grandes rivales).Aún más relevante es el salto descomunal de este país, puesto que en el ranking de hace dos, España ocupaba el sexto lugar (proeza semejante a que el Getafe ganara la Liga).

Poco importa a la población española que vive bajo el umbral de la pobreza (uno de cada cinco), a los desempleados de larga duración (33,7% en menores de 25 años), a los migrantes sobreexplotados y “devueltos en caliente” (como si fueran pizzas), o a los profesionales altamente cualificados y sometidos a contrataciones precarias y salvajes, saber que se encuentran viviendo en un país tan saludable,. Término por otra parte cada vez más cargante, en un mundo en que la búsqueda de la apariencia de bienestar y felicidad se ha convertido en la nueva religión.

Curioso que además de aludir a los típicos tópicos de los beneficiosos efectos de la paella y el “gazpacho” (ignorando las beneficiosas consecuencias para la salud de las gambas con gabardina), se haga referencia a que “la Atención Primaria es prestada fundamentalmente por proveedores públicos, principalmente especialistas en medicina familiar y enfermería, que proveen de servicios preventivos a niños, mujeres y ancianos, además de prestar atención aguda y crónica”.

Ha sido difundirse el dato y venirnos inmediatamente arriba desde la (hasta ayer) maltrecha y desmoralizada trinchera de la Primaria: de nuevo aparecen los mantras de lo buena que es nuestra Atención Primaria (“una de las mejores del mundo”, si no la mejor), y hasta El País habla de la misma, periódico que, como todo el mundo sabe, siempre ha estado comprometido con la Atención primaria hasta niveles inauditos ( en sus más de 40 años de existencia jamás realizó un reportaje en profundidad sobre alguno de sus profesionales, mientras abarrota sus dominicales de todo tipo de trasplantador, cirujano micromolecular o científica de mitocondria).

Todos contentos. La muestra de lo importante que REALMENTE es la atención primaria en España es que en la Asamblea Mundial de la Salud de la Organización Mundial de la Salud celebrada en estos días en Ginebra, la representante del gobierno español olvidó hablar de ella y de sus profesionales al presentar los logros de nuestro sistema sanitario. Olvido compartido por buena parte de los responsables políticos, que siguen sin saber muy bien para qué sirve eso de la Primaria, más allá de para rellenar discursos huecos de inauguración de eventos en que al final hay jamón (otra de las poderosas razones de que seamos tan saludables).

Sigamos así. Felices y contentos con nuestra atención primaria, única en el mundo. Aunque el empleo precario haya hecho desaparecer cualquier viso de longitudinalidad y de atención de la cuna a la tumba. Aunque los presupuestos se reduzcan cada año para poder tener un hospital en cada pueblo. Aunque los estudiantes de medicina sigan sin saber a que dedica su tiempo una médica de familia y por tanto sigan sin elegir la especialidad como una opción interesante. Aunque sigamos sorprendiendo al mundo atendiendo a todo tipo de paciente, grande o chico, multimórbido o con problemas sociales, solo en cinco minutitos.

Sigamos así. Encantados de habernos conocido.