martes, 21 de marzo de 2017

El Mapa (del registro clínico) no es el Territorio ( del Padecimiento Humano)



 (Publicado ayer en La Gestión Incierta de Diario Médico)

En aquel Imperio, el Arte de la Cartografía logró tal Perfección que el Mapa de una sola Provincia ocupaba toda una Ciudad, y el Mapa del Imperio, toda una Provincia.
Con el tiempo, estos Mapas Desmesurados no satisficieron y los Colegios de Cartógrafos levantaron un Mapa del Imperio, que tenía el Tamaño del Imperio y coincidía puntualmente con él. Menos Adictas al Estudio de la Cartografía, las Generaciones Siguientes entendieron que ese dilatado Mapa era Inútil y no sin Impiedad lo entregaron a las Inclemencias del Sol y los Inviernos. En los Desiertos del Oeste perduran despedazadas Ruinas del Mapa, habitadas por Animales y por Mendigos; en todo el País no hay otra reliquia de las Disciplinas Geográficas.
Jorge Luis Borges.1960

En el Hacedor, Borges cuenta a través del libro de los Viajes de varones imprudentes de Suarez Miranda, el desmesurado propósito de construir un mapa del imperio que tuviera el mismo tamaño que éste. Aquel empeño fue inútil, y aún hoy deben quedar las ruinas de aquel mapa en algún lugar de aquel desaparecido imperio.
Stephen Martin, de Harvard, y Christine  Sinsky de la American Medical Association publicaron un trabajo en The Lancet hace unos meses apropiándose de la metáfora de Korzybski sobre las diferencias que existen siempre entre los territorios y los mapas que los representan, a propósito de las derivas a las que están llevando los registros clínicos electrónicos.
El inicio de su Punto de Vista no puede ser más contundente: “La documentación clínica está en riesgo de usurpar la atención real en términos de tiempo, enfoque clínico  e importancia percibida. Los registros médicos tal y como se están empleando, están contribuyendo en buena medida a la sobrecarga cognitiva, forzando la relación entre clínicos y pacientes y fomentando el síndrome del”quemado” (burnout). Un relato exacto del encuentro clínico no es ni posible ni deseable, y los intentos de producirlo son dañinos para pacientes, profesionales y para el sistema en su conjunto. En este trabajo proponemos una construcción alternativa de los registros clínicos que los reconduzcan a su propósito primitivo: ayudar en el proceso de cognición, comunicar, generar una sucinto reporte de lo realizado y soportar una atención longitudinal de las personas, en definitiva facilitar la construcción de relaciones, apoyar el proceso de toma de decisiones, disminuyendo a la vez la carga de trabajo”.
El prepotente aforismo del gurú de la calidad W Edwards Deming (“En Dios confío; los demás deben traerme datos”), tan jaleada siempre por los calidólogos, resume con concisión una forma de pensamiento que Martin y Sinsky no dudan en definir como “Tecnogobernanza”, un modelo burocrático en el que la conducta de los profesionales está moldeada y manipulada por estrictas políticas regulatorias.
Una muestra de ello es la queja de los pacientes (cada vez más generalizada) de que cuando se acude a un centro sanitario el profesional de turno apenas le dirige la mirada, obsesionado como está en satisfacer la insaciable voracidad de datos de ese Gran Hermano Institucional que se esconde tras la pantalla del ordenador. Otra, también importante, es el tiempo que consume de la jornada de trabajo de los profesionales de la salud. En otro trabajo, también del grupo de Sinski publicado en septiembre pasado en los Annals of Internal Medicine se describe el empleo del tiempo en el ámbito ambulatorio de 4 especialidades médicas en Estados Unidos: por cada hora de atención “cara a cara” (en la que se incluye también la conversación con colegas sobre los pacientes), se empleaban dos horas adicionales en trabajo administrativo fundamentalmente vinculada a la cumplimentación del registro clínico electrónico; y fuera del horario de trabajo, durante el supuesto tiempo libre, los médicos empleaban al menos entre 1 y 2 horas más en seguir alimentando el registro. 
Es decir, empleamos mucho más tiempo en escribir que en atender, entre otras razones porque de ello depende parte de nuestro salario: un conflicto de interés invisible para profesionales y organizaciones, y que está hurtando a los pacientes la atención que precisan y merecen. No es cierto, como señalan Martin y Sinsky, que ello esté dirigido esencialmente a mejorar la atención del paciente.Es posible que ese pudiera ser su fin en un principio ya demasiado lejano;pero hoy en día los Registros electrónicos sirven para una gran variedad de objetivos, desde dar respuesta a evaluadores de todo tipo y pelaje, hasta servir de acreditación y certificación de profesionales, centros e instituciones; desde cubrirse ante acciones legales hasta satisfacer las supuestas “ necesidades de información” de cada funcionario, departamento y director de la inmensa burocracia kafkiana en que se han convertido los servicios sanitarios. El propósito primordial de ayudar a tomar decisiones y facilitar una concisa comunicación se perdió en un magma de corta y pegas.
El fin último del encuentro clínico debe seguir siendo el de escuchar,establecer relaciones clínicas, y tomar decisiones juiciosas. Perder de vista ese propósito, aliena a los profesionales convirtiéndoles en meros oficinistas de una burocracia anónima. Registrar todo lo que el sistema demanda es imposible; para ello sería más barato colocar una caja negra en cada consulta y grabar todas las conversaciones. “Un pacientes es mucho más que un cuestionario de cuadros a clicar”, escriben Marin y Sinsky. No deberíamos olvidarlo nunca.

2 comentarios:

  1. Ah!! La sacrosanta calidad, en cuyo nombre la infantilización se generaliza.
    Llegará el día en que en la bata alguien se ponga la etiqueta de haber sido certificado, igual que cualquier leche, vaca que la produzca, o lata de atún que se precien.
    La terminología, en forma de neo-lengua, acompaña a esa lamentable concepción industrial de la Medicina. Los directores de hospitales ya no se llaman directores médicos sino de “procesos” (asistenciales con ingreso, sin ingreso, de soporte, de enfermería...). Todo son procesos y así los pacientes acaban siendo procesados, transformados en datos cuantificables en “gigas”.
    Pero también los médicos acabamos siendo procesados en datos. Y es que hace ya tiempo que lo cualitativo ha cedido a lo cuantitativo. No se trata de curar o paliar, sino de tener buenos “indicadores”. Tampoco se trata de estudiar para saber, que quedó anticuado, sino de “tener” cursos acreditados. Y ni siquiera en investigación se investiga propiamente, persiguiendo más bien publicar, que de eso se trata, de tener impacto, aunque se llegue a conclusiones carentes de interés. De ser pasamos a tener. De ser médicos pasamos a tener cursos, créditos, calidades e impactos. Es normal que se establezcan ridículos objetivos en esa línea. Hemos dejado que otros, que son también médicos, quién lo iba a decir, traten de imponernos desde sus puestos de burócratas esa dinámica alienante y contraria a la esencia de la Medicina.

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  2. Que bien lo cuentas Javier. Y que falta hace desenmascarar la farsa. Es una medicina de ficción que se está apropiando de la medicina real. Donde lo que importa es el papel y no la realidad de lo que supuestamente describe, mide o refleja.
    La calidad no ha demsotrado su efectividad en los sitemas sanitarios y aun asi se mantiene, contra viento y marea. Muchos viven de ello

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