Incentivos ligados al desempeño: ¿hasta cuando?

2016 fue un año determinante en la investigación sobre el efecto de los incentivos en los sistemas sanitarios. La evidencia previa recogida en la última década fue confirmada por tres trabajos fundamentales: el metanálisis de Ogundeji sobre la efectividad del pago por desempeño en Health Policy, la revisión de estos modelos en el ámbito hospitalario de 14 países de la OCDE realizada por Milstein y publicada en la misma revista, y especialmente, el estudio poblacional de cohorte retrospectiva de Ryan y colaboradores en The Lancet, en el que se demostraba que el ambicioso y costoso programa británico de pago por desempeño ligado a indicadores  ( Quality Outcome Framework o QOF) no había disminuido la mortalidad por las enfermedades incluidas en el mismo, tras más de 10 años de desarrollo.

Las pruebas existentes, cada vez más concluyentes, generaron una serie de relevantes reflexiones en las editoriales de revistas clave, como The Lancet o BMJ, y además determinaron que ciertos servicios de salud, como el National Health Service en Escocia y Gales, abandonaran el modelo QOF, dada sus exiguos resultados, y volvieron a fórmulas mucho más tradicionales (como la recuperación de círculos de mejora continua), pero también mucho menos costosas y exentas de los principales riesgos de los modelos de incentivación a profesionales.

Para mayor información sobre el tema pueden consultarse estas dos revisiones publicadas en las secciones de No todo es clínica (más extendida) y Toda lavida se ha hecho así (más resumida) de la revista AMF.

En España un excelente trabajo de Berdud, Cabasés y Nieto publicado en Gaceta Sanitaria analizaba la relación entre sistemas de incentivos y motivación intrínseca, mediante un estudio cualitativo basado en entrevistas en profundidad dentro del Servicio Navarro de Salud/ Osasunbidea.

Dicho trabajo confirma las hipótesis de partida de sus autores: la motivación de los médicos es esencialmente intrínseca ( algo que ya Pablo Lázaro hace más de 15 años había demostrado en sus trabajos con médicos colegiados de Madrid y Barcelona),  y los incentivos económicos y las políticas de control de las organizaciones pueden socavar dicha motivación intrínseca que, sin embargo, podría fomentarse con sistemas de incentivación bien diseñados.

El fundamento teórico de esta situación es la amplia literatura existente en Economía del comportamiento ( Behavior Economics) respecto a que los llamados “agentes económicos” no solo basan sus decisiones en su beneficio económico, sino también en factores tales como los valores, las preferencias sociales o la reciprocidad. El incentivo económico y la motivación interna pueden actuar, en este marco, como sustitutivos ( cuando los incentivos afectan adversamente a la motivación intrínseca) o como complementarios ( cuando los incentivos la afectan positivamente).

En el trabajo de Berdud los fundamentos de la motivación intrínseca de los entrevistados se agrupaban en dos grandes categorías: la capacidad de atracción y disfrute de la actividad en sí misma, y la posibilidad que representa de ayudar a los demás: el primer caso va ligado a la curiosidad intelectual que genera, basada en componentes técnicos y científicos de la actividad, mientras que la segunda  apela a la dimensión social y humanística de la profesión.

El riesgo de que el dinero (en forma de incentivos) pueda dañar la motivación intrínseca y generar comportamientos oportunistas fue ampliamente compartida por los participantes en el estudio, quienes valoran que modelos de este tipo cambian la percepción sobre el trabajo de una actividad centrada en la vocación a otra basada en las reglas del mercado.Se destaca que el modelo actual de carrera y desempeño profesional daña la motivación intrínseca puesto que ignora el esfuerzo y la calidad del trabajo realizado, y además reduce la autonomía  profesional, sometida y maniatada por un excesivo control y burocratización del trabajo por parte de las organizaciones sanitarias.

En este aspecto si se pretende de verdad que los modelos de incentivos fomenten la motivación intrínseca, deberían orientarse a apoyar el “crecimiento profesional” , facilitando la orientación social y humanística, disminuyendo sustancialmente el control, y facilitando la autonomía sobre el propio trabajo, hoy en día secuestrada por burocracias implacables que establecen no solo qué hay que hacer, sino también cómo, donde y cuando hay que hacerlo.

Así, formación, investigación, autonomía y reconocimiento podrían ser los cimientos de un nuevo modelo de incentivación que se alinee más con los fundamentos de la motivación intrínseca profesional.

España lleva más de 20 años aplicando modelos de incentivación económica cuyo coste y resultado es desconocido, muestra de la opacidad y arbitrariedad de las autoridades sanitarias de este país, sea cual sea su color político. A falta de conocer cuanto se ha gastado este país en pagos extra a sus profesionales y qué efecto han tenido, si podemos tener en cuenta los resultados en sistemas que sí  han sido capaces dde hacerlo. Y en este terreno, la evidencia que tanto invocan para otras cosas nuestras administracioness es sólida. Otros países han empezado a modificar sus sistemas ante el despilfarro de dinero invertido, de muy dudosa utilidad social. ¿Hasta cuando seguiremos nosotros con modelos de incentivos jerárquicos, opacos, burocráticos y posiblemente inútiles?