miércoles, 29 de abril de 2009

Mi vecindario y el JAMA


..." ahora todas las semanas lee en detalle las tres revistas médicas más importantes y de vez en cuando hace cursos de reciclaje de alguna técnica concreta. Pero los casos que le satisfacen son aquellos en los que se enfrenta a unas fuerzas para las que no existe una explicación previa, porque dependen de la personalidad concreta del paciente y de su historia".

Un hombre afortunado. John Berger. 1967.


Viene mi vecino a tomarse una cerveza y preguntarme por el significado de una calcitonina alta que le han detectado a su mujer. Me he convertido en una especie de asesor sanitario ante dolencias diversas (a la manera del que ayuda a hacer declaraciones de la renta del vecindario). Es una actividad cuasi delictiva, habida cuenta de que hace muchos años que no veo pacientes. El problema es que casi nadie hace, eso que antes hacía el médico: escuchar, explicar,tranquilizar... Me cuenta el vecino que su mujer lleva un año dando vueltas por síntomas diversos que nadie atiende: ganancia de peso, irritabilidad, diarrea crónica. La respuesta suele ser la misma: cosa de los nervios. Tras un año tuvo la suerte de topar con un tipo que le escuchó durante una hora y media y le hizo un estudio sencillo pero orientado de la diarrea. Le intento explicar como puedo lo que puede significar una calcitonina alta,mientras pienso en el médico. ¿Como quedará reflejada esa hora y media en su cuenta de resultados? Dudo que su sistema de objetivos valore la realización de diagnósticos complejos, la atención a sus dudas, el diagnóstico diferencial de otras posibles causas.Tampoco le da para una publiación con factor de impacto.
En el JAMA de esta semana James Harris de la Johns Hopkins rememora el célebro artículo de Francis Peabody en 1927 ( The care of the patient), ya comentado hace un mes por el amigo Julio Bonis. Peabody publicó su artículo a la vez que sobrellevaba la agonía de un leiomiosarcoma de estómago. Según Harris recuperar el enfoque centrado en el paciente es crucial para alcanzar asistencia médica... ¡de alta calidad¡. Comenta en su artículo las repercusiones que está teniendo en la relación entre médicos y pacientes la historia electrónica, así como las limitaciones de tiempo: éstas además de amenazar la relación médico paciente, promueven la simple recolección impersonal de datos basados en la enfermedad.Peabody sostenía excentricidades del tipo de "el cuadro clínico no es solo la fotografía de un hombre enfermo en la cama, sino la pintura impresionista de un paciente rodeado por su casa, su trabajo, sus esperanzas y temores". Ochenta años después el no menos raro Harris, considera que "la historia clínica no es solo diagnosticar sino entender el significado de la enfermedad para el paciente y establecer esperanzas realistas sobre su pronóstico y tratamiento". Por desgracia,me auguro un buen futuro.

3 comentarios:

  1. Leyendo ahora un libro sobre el 23-F encuentro una acertada definición sobre las diferencias políticas entre Manuel Fraga y Adolfo Suárez en aquella época. El primero lo sabía todo (el Estado en su cabeza) pero no entendía nada; Suárez, en cambio, no sabía mucho pero lo entendía todo.
    Los clínicos estamos obsesionados con controlar la incertidumbre y obtener datos objetivos pensando que de esta manera lo sabemos todo. Puede que sí, pero tambien es posible que no entendamos nada de lo que le ocurre al paciente. Entender supone preocupación y ponerse en el lugar del otro.
    Y por supuesto que este esfuerzo no aparece reflejado en ningún apartado del contrato de gestión que firmamos.
    El libro de John Berger es extraordinario (tambien sus fotos) y recomendable para cualquier clínico. Finalizo con una cita del Dr. Sassall "el que la gente diga que los médicos son artistas se debe casi siempre a las deficiencias de la sociedad. En una sociedad mejor y mas justa, el médico debería ser mas bien un científico puro".

    miguel melguizo

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  2. Muchas gracias Miguel. Es excelente la comparación entre saber y entender. La aspiración a saberlo todo impregna a las organizaciones y a los profesionales que trabajan en ella ( otra cosa es que nos acerquemos a un objetivo tan utópico). Tal vez la dificultad de medir determine que el "entender" no aparezca en objetivos,indicadores, incentivos, como ya comentó Howie en el BMJ hace menos de un año.
    El gran peligro es que lo que no se mida deje de ser importante.
    Coincido en la opinión sobre el libro de Berger. Sorprende que haya tardado tanto en traducirse al castellano. Debería ser de lectura obligatoria en las facultades de medicina...pero esa es otra historia.

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  3. con todo mi respeto y sin querer violentar a nadie... algunos clínicos (y creo que muchos) son capaces en ponerse en el lugar del otro y cargar en su chepa con su propia incertidumbre, la del hecho de enfermar y la del que enferma, y sin querer controlar, sino comprender, entender y aliviar, navegar por el azaroso océano de la asistencia.
    ¿que se entiende por artista? ¿qué se entiende por científico puro?. es verdar que la práctica clínica debe asentarse sobre conocimientos probados (asentados y justificados), término que parece más acertado que la mala traducción de "evidences", es verdad que hay que disminuir la variabilidad en la práctica, pero eso que algunos definen como "arte" es otra cosa.
    es conseguir hacer las cosas mejor con los mismos materiales que todos (cerebro, inteligencia, sentidos y manos).
    hay una excelencia en la práctica médica que no está al alcance de protocolos, guías y pautas de actuación, por mucho que les duela a los que no la alcanzan.
    la comparación con el arte me parece acertada, igual que si usas las mismas telas, bastidores, pinceles y pigentos que velazquez, rubens o miró no harás una de sus obras, a pesar de que tengas varias guías de práctica pictórica.
    es verdad que se aprenden herramientas de comunicación, de cirugía, de anamnesis o de posología, y además que es algo obligado conocerlas, usarlas y ser cada vez mejor en ellas, pero... por mucho que le moleste a la administración, a algunos gestores que no confían ni en el saber médico ni en la honestidad de los que ejercen la medicina pero sí creen que todo puede resumirse en números y en coste de oportunidad, a los grupos de mediocres y/o envidiosos que quieren enrasar por la media (que es enrasar por lo bajo a la calidad) y a los que no alcanzan la excelencia, yo soy de la opinión de que sí existe.
    ¿sabeis quién se dá cuenta de eso a pesar de que no tienen conocimientos específicos?: los enfermos
    salud
    fidel

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