¿Por qué invertir en especialistas aumenta la mortalidad? Por su "carácter"

En el reciente Congreso de WONCA América celebrado en Montevideo , el antiguo Presidente mundial de WONCA, Richard Roberts recordó un antiguo trabajo del grupo de Johns Hopkins University de Barbara Starfield (del que también formaban parte Leiyu Shi y James Macinko), en el que se demostraba la relación inversa entre el número de generalistas y especialistas y la mortalidad de una población. Dicho trabajo fue publicado en el Journal of the American Board of Family Practice en 2003, en el que se analizaba la fortaleza de la relación entre atención primaria, la desigualdad de ingresos y la salud de la población a través de 4 periodos de tiempo diferentes ( 1980, 1985,1990 y 1995), examinando los diferentes componentes de la atención primaria , y empleando dos medidas diferentes de inequidad ( coeficiente Gini e índice Robin Hood) . El contexto en que se realizó el estudio fueron los 50 estados de los Estados Unidos a lo largo de 15 años. Un mayor grado de inequidad se asociaba a una mayor mortalidad, de la misma forma que un mayor ratio de médicos de atención primaria se asoció a una menor mortalidad poblacional, mientras que un mayor ratio de especialistas se asociaba con una mayor mortalidad excepto en el primer periodo analizado. La relación entre extensión de servicios de atención primaria y mejores indicadores de salud había sido repetidamente demostrada en diferentes estudios del grupo de Hopkins previamente ( Lancet 1994, Int J Health Services 1994, J R Soc Med 1995,  CMAJ 1998, J Fam Pract 1999). Aquel estudio suponía la primera ocasión de analizar si una mejor oferta de atención primaria aminoraba el efecto negativo de la inequidad sobre la mortalidad ( lo que se demostraba en el estudio) así como el efecto de una mayor oferta especializada en la misma. Empleando datos de 1990 se encontraba que por cada incremento de un médico de familia por cada 10.000 personas la mortalidad se reducía en 70 muertes por 100.000 pacientes. Este efecto no era tan evidente si el médico de atención primaria era internista o pediatra. Un incremento de especialistas se asociaba a un aumento de la mortalidad en 1985 y 1990 pero no era significativo en 1995.

Un par de años después el mismo grupo ( Starfield, Macinko y Shi) volvían a analizar el efecto de los especialistas sobre la mortalidad en un trabajo en Health Affairs. Nuevamente se demostraba que a menor ratio de médicos de familia  y mayor ratio de especialistas por población mayor era la mortalidad por todas las causas, por cáncer, enfermedad cardiaca o mortalidad infantil.

Hace solo unos meses un grupo de investigadores canadienses llegó de nuevo a las mismas conclusiones en un artículo publicado en Health Policy. A partir de los datos obtenidos de la Encuesta Nacional de Salud Poblacional canadiense y del Instituto Canadiense de Información sobre Salud se analizó la relación entre ofertas de médicos generales y especialistas per capita, y estado  de salud de los canadienses. Una mayor oferta de médicos generales se correlacionaba de nuevo con mejores resultados de salud. Por el contrario una mayor oferta de especialistas se correlacionaba con peores resultados de salud a través del HUI.

¿A que puede deberse esa mayor peligrosidad de los especialistas? Pues como en la vieja fábula del escorpión y la rana , a su carácter. El especialista por la misma esencia de su trabajo, por su formación y experiencia,  tiene una mayor predisposición a sospechar patologías graves, lo que les lleva a utilizar más pruebas diagnósticas ( con la consiguiente tasa de falsos positivos y sobrediagnósticos) y ser mucho más intervencionista. Algo que ya demostró Knottnerus en Family Practice en 1991, en el que analizaba el papel del médico de familia como si fuera una prueba diagnóstica más ( ver fotos).

Sería de suma necedad considerar que con estos trabajos se defiende la idea de que los especialistas no son necesarios. Son indispensables para completar una adecuada atención al paciente, puesto que solo ellos pueden realizar determinados procedimientos e intervenciones. Pero aún más necia es la continuada tendencia existente desde hace más de una década en nuestro país a incrementar sistemáticamente la inversión hospitalaria y reducir salvajemente la inversión en primaria. Ello a largo plazo aumenta la mortalidad, pero a los políticos parece importarles más demostrar lo modernos que son creando todo tipo de unidades y servicios altamente especializados.