“Veo la medicina general como una declaración
de ubicación y a los médicos generales como la descripción de los que trabajan
en esa localización.El generalismo es inherentemente diferente del especialismo
por su amplitud, habiendo desarrollado
su propio conjunto de habilidades clínicas, reflejo de su casuística
radicalmente distinta. Creo que es mejor describir a la medicina general como
una disciplina clínica independiente, más que como una especialidad”
John Howie. 2014
John
Howie decidió estudiar medicina cuando le quitaron el apéndice durante su
último curso de bachillerato. No sólo no le debió gustar nada la experiencia,
sino que una vez acabada la carrera e iniciada su especialización en Anatomía
Patológica decidió estudiar por su cuenta qué había de cierto en la aparente
relación entre dolor abdominal, apendicitis y apendicectomías, un clásico en
aquellos años 60. Y sólo por ese pálpito, y sin ayuda de casi nadie, acabó por elaborar
una clasificación histológica de las apendicectomías, descubrió la utilidad de
la tinción de hierro de las muestras como técnica diagnóstica, evaluó la
morbilidad ( a corto y a largo plazo) de quitar o no el apéndice en los dolores
abdominales, y hasta analizó la mortalidad global de la apendicitis y la
apendicetomía en un periodo de 10 años en toda Escocia. Y confirmó su primer
gran hallazgo: los factores no clínicos influyen mucho en el proceso de toma de
decisión clínica: averiguando que el pronóstico era peor en los hombres y en
los viejos, y que los médicos extraían con mucha más alegría los apéndices de
los hijos de sus colegas. Tres publicaciones en Lancet, dos British y un Cancer.
Solo habían pasado seis años desde que acabó la carrera.
Tras 4
años como patólogo decidió cambiar de acera y dedicarse a la medicina general.
Como el escribe, allí aprendió a dejar de ver en blanco y negro y apreciar la
rica paleta de colores en que consiste la vida. A los dos meses ya sabía lo que
podía esperar de ese tipo de trabajo: no llevaba un mes y el jefe del servicio
del hospital universitario se negó a ingresar a uno de sus pacientes, un
viejecito que tenía el retrete fuera de la casa; no convencido de ello se
acercó al hospital para comprobar que las camas del mismo estaban vacías en su
mayor parte, prometiéndose pelear para que cambiara esa disposición de los
señores sabios hospitalarios hacia la medicina general.
Comenzando
el invierno de 1966 y en plena epidemia de infecciones respiratorias decidió
responderse personalmente a la pregunta sobre si debería ( o no) prescribir
antibióticos: montó un ingenioso ensayo clínico en que llegó a la conclusión de
que no…. ( en otro Lancet y un Family Practice). Y dedicó los siguientes 30 años a intentar
explicar por qué aquel estudio tuvo tan poco impacto, demostrando también que en
la decisión de mandar antibióticos influye una vez más las circunstancias ambientales,
de los pacientes.
Su siguiente
estudio, propio de un genio, fue el demostrar que los médicos prescriben
primero y justifican la decisión después ajustando el diagnóstico al
tratamiento que han prescrito.
En ese
momento, con ya 20 años de ejercicio y en plenitud mental, decidió dedicar su
atención a escudriñar cuales son los determinantes de una buena consulta de
medicina general, “temilla” al que dedicó más de 25 años. Su espléndido
curriculum le había granjeado ya el respeto de la profesión y un selecto grupo
de compañeros de pesquisa. Empezó a utilizar la duración de la consulta médica
como un “proxy” de la calidad de la atención. Y en plena resaca de los
gobiernos conservadores de Thatcher aportó dos “pequeños hallazgos”, de esos
que considerarán superfluos y poco vistosos las consejeras, ministros, y
directores generales de investigación que sacan de la jaula a los científicos cuando
conviene para hacerse la foto con ellos.
Howie
investigó sobre los efectos de los sistemas de incentivos, cuando la
implantación de los médicos generales gestores de presupuesto ( GP Fundholding)
prendió la mecha de la incentivación en medio mundo: era cierto que mejoraba
los resultados de las condiciones incentivadas, pero a costa de reducir otras
intervenciones, igual o más necesarias, pero no incentivadas, y especialmente
presentes en pacientes con multimorbilidad o condiciones sociales
desfavorables. Lo publicó entre 1993 y 1995, justo cuando empezaban a implantarse
esos sistemas en España. ¿Creen que algún político español los leyó?
Howie
también planteó en aquel tiempo la
diferencia entre habilitación y satisfacción, iniciando una fascinante línea de
investigación sobre la calidad de la atención en las humildes consultas de
medicina general, sobre la mejor forma de medir la empatía, sobre la
importancia de habilitar a los pacientes para que tomen sus propias decisiones,
sobre la relevancia que para ello tiene atenderles a lo largo de los años…
Su
amplísima experiencia como clínico, profesor e investigador de primer nivel le
lleva a ser muy escéptico respecto a la idea dominante de que los modelos
centrados en enfermedades puedan ser compatibles con las necesidades reales de
los pacientes, para los cuales los protocolos nunca podrán abarcar toda su
diversidad y complejidad.
Probablemente
pocos médicos de familia sepan hoy quien es John Howie; aún menos residentes de
la especialidad, volcada como está a aprender de los colegas hospitalarios y de
sus “tecnológicos avances” centrados en pruebas y fármacos. Por supuesto ningún
político sanitario, de arriba o abajo, de la derecha o la izquierda tendrá
interés alguno en leer sobre lo que hizo, descubrió y enseñó.
Pero
esta preciosa reflexión que publicó en Family Practice debería ser leída no
solo por cualquier interesado en la medicina general, sino por cualquier
persona interesada en saber lo que es cuidar de las personas.
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