jueves, 14 de mayo de 2020

Testar, localizar, aislar, seguir,apoyar e integrar

La detección precoz de infectados por Covid-19 y el aislamiento de sus contactos parece estar entre las causas de que algunos países ( Corea del Sur, Singapur, Alemania), hayan controlado mejor el crecimiento de nuevos casos y reducido el número de muertes. Una intervención de estas características solo es factible con unas ciertas garantías, si el número de casos aún no es muy alto ( el caso de los países antes citados), o bien cuando ya empiezan a ser escasos al estar la curva en su fase descendente, como podría ser el caso de España ahora.
En cualquier caso no es posible aspirar a una detección completa de todos los casos y sus contactos; al igual que en la seguridad aérea el riesgo cero no existe, entre otras razones porque buena parte de los contagios hasta el momento se han producido en la fase asintomática de la enfermedad y porque algunos pacientes tienen síntomas atípicos; por ello es imprescindible comprobar con pruebas diagnósticas si el caso sospechoso se debe a SARS-CoV-2 o no. Se trata de captar muy precozmente para evitar, en lo posible, la difusión.
El proceso de TTIS (Test, Trace, Isolate and Support) es sencillo de contar pero muy complejo de llevar a cabo: ante todo paciente sospechoso de poder estar infectado por Covid-19 es necesario realizar de inmediato una prueba de detección ( PCR) que en el caso de ser positiva, ponga en marcha el proceso de identificación de contactos y aislamiento de los mismos, además de iniciar el proceso de atención clínica al paciente.
El análisis de los requerimientos que este proceso conlleva, da una idea de lo lejos que está España ( y sus 17 reinos) de poder hacerlo:
1.- Si no hay PCR disponible (“Test”) para su determinación ante cualquier persona sintomática toda estrategia de captación  y seguimiento sobra.
2.- La base de un sistema de seguimiento de contactos (“Trace”) es la rapidez; si no se puede garantizar la disponibilidad de los resultados de la PCR en el menor tiempo posible ( el tiempo que lleva su realización) se retrasará el inicio de la pesquisa, impidiendo la esencia del proceso: la captación precoz, cuando aún son asintomáticos. El conocer el resultado cuanto antes es clave porque solo se realizará la búsqueda de contactos de casos que sean +.
3.- Puesto que la identificación del paciente sintomático es realizada por el profesional al que acude éste ( en España, el médico de familia), el sistema de identificación de contactos debería estar estrechamente en contacto con él, a ser posible en el mismo centro.  Si, por el contrario, éste tiene que llamar por teléfono, esperar que le atiendan y explicar el caso se endentece el proceso.
4.- La identificación de contactos ante un caso puede hacerse de dos formas: la española ( usualmente superficial, y chapucera para cumplir el expediente), o la seria. En ésta se trata de identificar con nombres, apellidos y teléfono o domicilio a todas las personas que hayan estado en contacto con el caso positivo a menos de 2 metros durante más de 15 minutos y desde al menos 2 días antes de comenzar los síntomas y hasta 14 días después de esto. Por lo tanto, no son solo los convivientes bajo el mismo techo, las parejas íntimas ( oficiales y clandestinas), los compañeros de estudio o de copas, sino aquellos con los que se haya viajado en el mismo medio sentados en asientos adyacentes en cualquiera de las cuadro direcciones. Por tanto pueden ser unos cuantos, y requerir una indagación detectivesca y cautelosa. Tal es así que según el CDC europeo la estimación del tiempo que lleva investigar los contactos de un caso puede ser cercana a las 12 horas: dos horas en la entrevista con el paciente, 6 horas de indagación para establecer la lista de contactos y obtener información personal ( lo que incluye contactos con centros de trabajo, lugares de ocio,etc.), una hora para registrar la información en el sistema, dos horas para clasificar los contactos en alto riesgo o bajo riesgo ( incluyendo la priorización de por quien empezar), 45 minutos para una primera aproximación preliminar por teléfono con los contactos para establecer su riesgo real y anticiparles medidas de protección, y otros 15 minutos para introducir todo ello en la base de datos. Total:12 horas, en solitario o compartidas, con disponibilidad obligada de teléfonos, registros, bases de datos, cuestionarios y servicio de traducción. Fácil,¿no? Pero es que además a cada uno de los contactos de alto riesgo deberá dedicarse al menos 20 minutos diarios ( 10 para indagar su situación y 10 para registrar). Y en caso de comenzar con síntomas será necesario además de la llamada telefónica de confirmación (30 minutos) el desplazamiento al domicilio para hacerle la prueba , unas 3 horas por cada uno.
El ECDC establece una media de 90 contactos por caso, de los cuales 36 serían de alto riesgo; algo posible en España dada nuestra tendencia a reunirnos. Eso supone (según ECDC) 6-7 profesionales trabajando a turno completo durante 48 horas para identificar los contactos, un par más trabajando 6 horas al día durante 14 días para monitorizar los contactos, y un profesional con conductor que emplee tres horas por caso para hacer las pruebas en domicilio. Llamadas aparte.
5.- Con estas estimaciones no es extraño que las previsiones de profesionales necesarias en los diferentes países sean las que se exponen en la tabla.
 País
Población (Millones)
Estimación de profesionales
Ratio población
Profesionales /100.000 personas
Profesionales necesarios si España se comportara como…
Estados Unidos
331,05
100.000-300.000
1/3310-
1/1103
30,2- 90,6
14181-42556
Reino Unido
  66,64
  18.000-100.000
1/3666-
1/660
27,01-150
12804-71121
Escocia
    5,45
                      2000
1/2500 
36,7
18776 
Bélgica
  11,45
                      2000
1/5500
17,46
8534
Francia
   66,99
                   30.000
1/2233
44,78
21021
Alemania
  82,02
Equipo de 5 personas/25.000 personas=16.404
1/5000
20
9388
Wuhan 
 11,08
9000
1/1231
81,22
38131
España
 46,94
20.000-40.000 *
1/2350-1/1175
42,6-85,2

( estimación Helena Legido Quigley)
El argumento de que en España no serían tantos profesionales  necesarios como en otros países porque la Atención Primaria es de las mejores del mundo ya no se lo cree nadie. Reino Unido también tiene una AP fuerte y llega a estimar en 100.000 el número de agentes comunitarios ( community health workers) que deberían ser contratados, no sólo para tareas de seguimiento de contactos sino para apoyar a la ingente cantidad de nuevas tareas que deberá hacer la AP especialmente en el cuidado de personas mayores. En ese sentido, noticias como la de que Andalucía ha solventado su modelo de seguimiento de casos con 50 profesionales debe ser claramente un error, porque de no ser así estaríamos hablando de un ratio de 1/168540 habitantes para esta tarea, con 0,591 profesionales por cada 100.000 habitantes.
6.- La contratación de los profesionales para “fortalecer” la Atención Primaria en la que tanto insisten Illa, Simón y consejeros de salud de variado signo no pude ser una rogativa a algún santo ni una declaración de intenciones. Hay que hacerla ahora con una doble mirada: teniendo en cuenta todas las nuevas necesidades que el Covid-19 plantea y mirando a largo plazo (porque esto no se acaba con la salida de la cuarentena). Y hay que hacerlo AHORA.
7.- En cualquier caso es evidente que la tarea requiere mucho tacto, paciencia, perseverancia y sensibilidad, además de una formación específica sobre lo que se busca ( fundamentalmente conductas sociales y signos clínicos). No sirve cualquiera.La estrategia de capacitación no tiene por qué ser prolongada pero es imprescindible: ECDC propone cuatro horas de formación ( preparación de los docentes aparte) mientras que Haynes propone formación de hasta cuatro semanas para los agentes comunitarios a la manera de Brasil (aunque éstos podrían realizar muchas más funciones). Andalucía ,además, dispone de una Escuela de Salud Pública cuya función es precisamente esa.
8.- En función de lo anterior , los perfiles para realizar la tarea pueden ser variados, adaptados siempre al contexto de cada país. España, siempre innovadora, no sabe proponer nada que no sea médicos o enfermeras de familia ( generalmente los que ya están colapsados de trabajo), cuando en otros países se propone activamente desde técnicos en epidemiología y salud pública a la inclusión de nuevos agentes comunitarios en salud aprovechando la evidencia creciente sobre su efectividad. Sin duda la incorporación de residentes o estudiantes, además de médicos retirados podría salvar la contingencia, pero no hay que olvidar que hay estimaciones que hablan de que esta situación inusual puede prolongarse hasta 2024, necesitándose profesionales estables que refuercen equipos completamente diezmados.
9.- El grupo independiente de expertos británico SAGE propone una última función al TTIS, la de integrar localmente toda la información e intervenciones a nivel de cada comunidad para dar una respuesta coordinada de todos los elementos que constituyen la red local, desde el sistema sanitario a las organizaciones comunitarias. Una estrategia de esta envergadura difícilmente servirá si no se acompaña de sistemas de vigilancia epidemiológica capaces de aportar información fiable, precisa, perfectamente definida, consensuada y a tiempo. Algo que hoy brilla por su ausencia.
10.- Por último conminar a un ciudadano asintomático a permanecer en su domicilio (Isolate) solo será posible si le garantizamos al menos las mismas condiciones sociales y económicas de las que dispondría en condiciones normales (Support). El apoyo social y económico para el éxito de la estrategia es imprescindible.
En definitiva, testar, localizar, seguir, aislar y apoyar no es algo sencillo que puede hacer en tiempos muertos el profesional más desocupado de un centro de Atención Primaria. No es cuestión que pueda resolverse poniendo un código en la historia,enviándolo al “epidemiólogo de zona”, al de salud pública o a la enfermera gestora de casos, que bastante trabajo que debe tener atendiendo ante la oleada de problemas sociales que vienen encima sobre todo en personas mayores. Se sabe de la utilidad y necesidad de la detección precoz y el seguimiento de contactos desde haca más de dos, tiempo más que prudencial para que todas las administraciones de este país hubieran establecidos planes de acción coordinados al respecto, en lugar de pelearse por quien pasa primero a fase 1 ( a la que con los datos en la mano no debería haber pasado ninguna). Si al final los hacen lo van a hacer tarde y sin coordinación, como es habitual. Se espera que al menos no lo hagan tan mal como lo han hecho hasta ahora. Y sobre todo que no nos den el gato de cubrir el expediente por la liebre de lo que un seguimiento real de contactos supone. 
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5 comentarios:

  1. Sergio,
    Das a entender que la PCR se debe hacer cuanto antes porque solo si da positivo se deberá iniciar el estudio de contactos para proceder a aislarlos.
    Yo no lo tengo tan claro. De hecho, pienso que el estudio de contactos se debe hacer cuanto antes, desde el momento que se dictamina que el paciente tiene síntomas compatibles y se decide solicitar una PCR, sin esperar al resultado. Es más, el propio aislamiento de contactos debería ser también en ese momento, desde primera hora, en cuanto se hayan identificado; si luego la PCR es negativa, y se considera que con eso basta, pues se levante el aislamiento. Pero, ojo, el criterio de notificar el alta epidemiológica y levantar el aislamiento debe seguir siendo clínico, porque si la sintomatología y evolución del caso sospechoso es altamente sugestiva y se interpreta que la PCR ha sido un falso negativo, se debería repetir ésta o solicitar una serología (IgM), y todo ello sin haber levantado la cuarentena.
    Vamos, hasta donde yo sé y me guía el sentido común, aunque agradecería alguien me rectificara con argumentos si estoy equivocado.
    Por cierto, en Extremadura el estudio de contactos lo están haciendo farmacéuticos y veterinarios de EAP, que integran el contingente de salud pública dependiente de AP. Los médicos y enfermeras de AP hacemos el seguimiento e identificación exclusivamente de casos (posibles y confirmados), de forma coordinada con los farmas y veterinarios, lo cual me parece un acierto.
    Por otro lado, me ha dejado pensativo lo que cuentas de la identificación detectivesca de los contactos. Efectivamente, creo que aquí estamos siendo demasiado laxos y chapuzas en esta fase...
    Gracias, Sergio, por hacernos pensar.

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  2. Muchas gracias como siempre por tu comentario Enrique.
    El asunto no es fácil; es mucho más fácil pautar normas que aplicarlas.
    Creo que hay que diferenciar la atención a un pacientes cuyos síntomas hacen sospechar que sufre Covid.-19 ( individual, esencialmente clínico) de la puesta en marcha de una intervención epidemiológica como es el proceso de identificación, seguimiento y aislamiento de contactos. Aunque éste último se derive del primero.
    Respecto a la pauta de intervención ante un paciente concreto creo que lo mejor es dejar que cada médico actúese según su criterio profesional, lógicamente basado en el conocimiento existente como siempre.
    Ahora bien el proceso de localización, identificación, aislamiento y seguimiento de contactos es tan complejo que requiere otra mirada ( si se quiere hacer de verdad en lugar de lo habitual de "vamos a jugar como si hiciéramos seguimiento").
    la decisión de buscar a una persona, preguntarle si ha tenido contacto con otra ( cuidado que esto no afecta sólo a la madre o el hijo con quien se convive) , obtener su autorización y proponerle que voluntariamente se someta a aislamiento 14 días más de los que lleva no es una medida cualquiera. Tiene connotaciones éticas, morales, emocionales, económicas y laborales. No se puede realizar ese procedimiento sin la seguridad de que estamos aislando a un caso de Covid-19 con el mayor margen posible de seguridad y no a un caso similar pero debido a otras causas.
    Por eso creo que es imprescindible hacer inmediatamente la PCR ( cuya sensibilidad y especificidad aumenta mucho si hay síntomas) cuanto antes, y no cuendoa le venga bien al servicio regional de turno. Así lo recomienda el ECDC y el gobierno escocés , el que para mi más claramente ha elaborado la pauta https://www.gov.scot/publications/coronavirus-covid-19-test-trace-isolate-support/pages/6/).
    Ellos calculan que deberían hacer test al 2% de la población probablemente mas de 15500 PCR al día ( para una población de 5 millones y medio).
    Pero además la heterogeneidad sintomática del Covid 19 ahora mismo hace necesario confirmarlo para evitar una avalancha de sobrediagnostico de falsos Covid 19 como alertaba el grupo de expertos independientes británicos.
    hacerlo bien es muy complicado. Y me temo que aquí seguiremos en nuestra afición a la trampa
    Un abrazo

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  3. Gracias por estos rayos de luz en los tiempos oscuros y confusos que vivimos. Para contribuir a esa confusión, comento que el Procedimiento de Detección que nos hace llegar nuestra Gerencia a los que trabajamos en Atención Primaria en Madrid (fecha 15 mayo 2020) se indica "Desde el inicio del caso sospechoso - es decir, en espera del resultado de la PCR-se identificará el número de contactos (...) deberán mantenersr en aislamiento hasta el resultado de la PCR del paciente caso"... lo que comenta Enrique
    Este exceso de celo estaría muy bien si, como comentas Sergio , hubiera recursos suficientes para valorarles. Pero el hecho es hay un gran desconocimiento sobre la capacidad de actuación de Salud Pública, partiendo de mi propio desconocimiento sobre cómo obtienen los datos sobre nuevos casos detectados en AP
    Gracias por la información
    Un saludo
    Gema García

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  4. Me parece muy acertada la colaboración de los veterinarios y farmaceuticos con los epidemiologos en el estudio de los contactos posibles . Los médicos y enfermeros de familia debemos estar con la identificación y seguimiento. SIN PRUEBAS Y RAPIDAS TODO ES PARA NADA. Alos clinicos deben filtrarnos la solicitud de pruebas diagnosticas los epidemiologos o microbiologos?? No lo entiendo. SI A LOS CENTROS DE SALUD NOS DIERAN REALMENTE LOS MEDIOS PARA TRABAJAR, los problemas de salud serian alomejor no menores pero si bien resueltos y acompañados

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  5. Fantástico post Sergio, ya te digo que se ha convertido en uno de mis documentos de cabecera para todo el equipo que vamos a realizar estas tareas en mi Área, no sé qué nivel de evidencia se le otorga a un Blog en las clasificaciones... pero escrito por ti y con toda la fundamentación que nos das, para mí es muy válido!!!
    La clave creo que es cumplir toda la cadena TTIS, y no quedarnos solo con una parte, sea cual sea la que más nos interese a cada uno... esta estrategia se basa en un todo (parecía, o algunos creían o querían hacer creer, que sólo con hacer la PCR ya bastaba, y como bien expones la estrategia conlleva mucho más).
    Por último el trabajo en equipo fundamental... los clínicos haciendo clínica, los epidemiólogos haciendo epidemiología y los microbiólogos haciendo microbiología como equipo... todavía, al menos en mi Área, no he visto ningún compañero (ni cargo intermedio) “filtrándole” las decisiones a otro compañero, si mucha colaboración y resolución de dudas y problemas en equipo.
    Un abrazo Sergio!!!

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