La respuesta desde la Atención Primaria (X): el centro de salud Albaycin

Ahora que Gobierno, comités de expertos varios, y medios de ccomunicación parecen haber descubierto la Atención Primaria, proponiendo que asuman un papel relevante el día que se cierra un hospital de campaña, construido a costa del cierre de muchos centros de Atención primaria en Madrid con el consiguiente desplazamieento de sus profesionales, tal vez sea interesante leer este excelente relato de un residente de Medicina Familar y Comunitaria en su último año, para comprobar como la Atención Primaria lleva afrontando la pandemia sóla, sin orientación ni apoyo, gracias a su propia inteligencia, voluntad y sentido común. Gracias Miquel.

La respuesta al Covid-19 en el Albaycín

Por Miquel Farrés

  

El confinamiento nos afecta a todos, también a Sergio, que arriesgó animándome a relatar cómo hemos enfrentado la crisis de la pandemia Covid-19 en el Centro de Salud (CS) del Albaycín, en Granada. Aquí va el intento, desde mi punto de vista. Un relato tal vez será muy parecido al de otros centros de Atención Primaria, especialmente los docentes. O no.

Ubicación contextual: somos un centro pequeño urbano (5 Unidades de Atención Familiar) y rural  (3 UAF), con una importante temporalidad en las plantillas los últimos años, un centro que justamente estos meses empezaba a emerger a la normalidad (ahora tan cuestionada) tras un largo período de precariedad asistencial, malestar vecinal y supervivencia del día a día. Un centro de larga tradición docente y con siete residentes  Y no es un decir... La vuelta al CS de los residentes pequeños por el Covid supone un incremento de un 33% de facultativos y según todo el equipo la implicación de los residentes ha sido cruciales en como se ha abordado este período.

Primeros e importantes pasos:

Recuerdo muy bien cómo desde mediados de febrero Federico Jiménez (el tutor con más longitudinalidad en el centro y nuestro “Fernando Simón”) en todas las reuniones o sesiones

nos actualizaba sobre las últimas noticias, avances y recomendaciones sobre el Covid-19. Gracias a eso a finales de febrero, cuando se consolidó el brote en la región de la Lombardía, ya estábamos muy concienciados sobre la pandemia, su posible impacto y del importante rol que podría tener la Atención Primaria en su contención. De hecho eso llevó a preguntarnos si podíamos iniciar medidas preventivas de forma autónoma. Pero, a pesar de pensar algunas propuestas, no lo hicimos (al final volveré a ello).

Al cabo de unos días recibimos las primeras instrucciones de la consejería y del ministerio. Se dió luz verde. Muchos documentos pero poca información clara para Atención Primaria, protocolos diversos, oficiales y extraoficiales… Mucha ciencia de dudosa calidad, muchas opiniones y rumores… Montañas indigestas de correos y Whatsapp®’s, webinars…

Por suerte mi coresidente, Adrián Cardo, centralizó la actualización diaria de los protocolos que de alguna manera interaccionan con AP y consensuamos con todo el equipo médico un protocolo unificado Covid-19 de Atención Primaria del CS Albaycín que ha sido utilizado en muchos centros ante el vacío oficial durante semanas.

Acción y organización (detallando los puntos para mí más relevantes o los característicos respecto otras experiencias):

Y empezó el cambio. ¿Cómo?  Primero de todo y crucial, con debate y toma de decisión conjunta en base a información (sesiones, actualizaciones…), “organización, organización y organización” con reuniones de todo el equipo sanitario para empezar cada día.

Con fomento de la horizontalidad y el consenso en la toma de decisiones, en un espacio de volcado de propuestas y motivaciones pero también de dudas, preocupaciones, miedos…. Impulsando la autoorganización, la creatividad. Y, algunos dirían que paradójicamente, con un importante impulso en el rol de liderazgo (intencionadamente de estilo “suave”) de la nueva dirección del CS.

¿Objetivos Principales? (explicitados en los debates)

-       Proteger de la exposición a la población y a los profesionales y captar (activamente o pasivamente) al mayor número de casos y lo más precozmente posible.

¿Objetivos Secundarios?

-       Seguimiento estrecho de los pacientes dados de alta y de los casos leves con sospecha de Covid-19, vigilancia activa de pacientes más frágiles, promoción y educación de la salud con las medidas preventivas, mantener nuestra actividad habitual (excepto la explicitamente suspendida) pero limitando la atención presencial al mínimo tanto en consulta como en domicilio, garantizando en la medida de lo posible la calidad clínica, la longitudinalidad (continuidad en la relación sanitario-paciente) y la accesibilidad.

O sea, hacer malabares en un frágil equilibrio de los vasos comunicantes: Calidad asistencial en AP (C), la accesibilidad (A), la longitudinalidad (L) y la seguridad (S, del paciente y nuestra).

Acciones

1)    Cerrar consultorios rurales y horarios de tarde. *(↓A/↓L/↑S/↓C percepción respecto a pre-Covid).

2)    Suspender toda actividad no imprescindible, que puede ser demorada unas semanas. *(↓A /↓L/ ↑S/↓C).

3)    Ubicar un filtro en la puerta, elemento fundamental. Nadie entra sin pasar por éste. Regulando el flujo de personas para evitar que haya pacientes en pasillos y salas de esperas. Su forma de actuación es: comprobar medidas preventivas, dar la bienvenida, informar a la población del funcionamiento actual del CS e indagar sobre el motivo de consulta y según éste facilitar la resolución evitando al máximo la entrada al centro. Derivando a la consulta de sospecha de infección respiratoria (previo aviso al médico), comprobando la autorización/justificación de paso al resto de consultas y facilitando la gestión telemática de los trámites administrativos y las gestiones burocráticas, de renovación de medicación, etc. *(↑A/↓L/↑S/↓C).

4)    Adecuar una consulta específica para posibles infecciones respiratorias.Se hace un triaje en puerta con una breve anamnesis, pudiendo medir la saturación de oxígeno (según el estado general, la patología previa y la saturación puede ser ya directamente derivable a urgencias sin necesidad de contacto alguno con el CS). *(↓A/↓L/↑S/↑C).

Remarcar la importancia de este primer contacto en el filtro y/o de la atención telemática previa. Pudiendo estos evitar muchos contactos de riesgo para pacientes y profesionales (y reduciendo el uso de material escaso) ya que según los protocolos establecidos con tan solo algunos pocos datos (comorbilidad, evolución de la enfermedad, estado general, características de la disnea, fiebre y tos) ya se debería indicar la derivación a urgencias hospitalarias. También con esos datos en la mayoría de casos leves se podría valorar la necesidad de radiografía de tórax independientemente de la exploración física completa. Pudiéndose derivar directamente desde su casa o desde la entrada del CS al centro de referencia para realizarse la radiografía ambulatoria urgente, “sin pisar el centro de salud” si cumple los criterios.  Y el mismo día valorar telemáticamente la radiografía y en función de esa decidir: si imagen radiológica compatible con neumonía derivar a urgencias, si no citar en la consulta específica de infecciones respiratorias para completar la exploración. Reflexión: este circuito sería aún más efectivo si las radiografías de atención primaria por sospecha de Covid fueran informadas sistemáticamente por radiólogos, como si ocurre en hospitalaria.

5)    Crear una agenda virtual común única de Covid-19 donde se registran todos los posibles casos, los confirmados y las altas hospitalarias. Procurando una sistemática que garantice la mínima pérdida de casos y que tampoco se dejen pacientes huérfanos de seguimiento en caso de ausencia de algún profesional puntual o baja. Se van recitando en la misma agenda con la cadencia que corresponda según los protocolos establecidos. Y cada día cada médico revisa sus pacientes citados (para mantener la longitudinalidad a pesar de una agenda única)

6)    Implantar 2 nuevas líneas telefónicas.En total 6 líneas que hacen de filtro y 4 de éstas médicas con posibilidad de resolución telemática en acto único de gran parte de las consultas. Aunque se procura que los casos complejos sean atendidos por su médico de familia a posterior. *(↑A /↓L/↑S/↓C).

7)    Asignar dos equipos UAF para avisos domiciliarios que se reparten la jornada haciendo todos los avisos del centro de salud, tanto programados como los nuevos que van surgiendo. Un equipo cubre las zonas urbanas y otro las rurales, intentando mantener cierta longitudinalidad. Cubren también las incidencias. *(↑A/↓L/↓S/↑C).

8)    Atender telemáticamente o presencialmente los pacientes de cada cupo en caso de no tener actividad asignada o ausencia de demanda asistencial en su tarea. Se hace también un seguimiento y captación activa telemático o en domicilio de casos entre los pacientes censados en las listas de pacientes inmovilizados, de mayores de 80 años, de diabéticos, de hipertensos, de pacientes con EPOC…

9)    Mantener el contacto institucional permanentemente con la dirección del distrito, con las residencias y con los alcaldes.

10) Establecer un protocolo de actuación temporal con las farmacias del barrio y de los pueblos para los pacientes crónicos con difícil acceso a la farmacia y al centro.

11) Facilitar folletos informativos virtuales para difundir en las redes sociales y vecinales.

Una peculiaridad de nuestro centro de salud es que más del 50% de los profesionales médicos tienen perfiles con comorbilidades de riesgo para el coronavirus. Por eso, tras tener noticias de los primeros profesionales de AP afectados, los médicos residentes mayores y los jóvenes médicos adjuntos nos ofrecimos para, en caso necesario, exponernos más nosotros y proteger nuestros compañeros más vulnerables. De modo que los más veteranos se han centrado más en las consultas telemáticas y no infecciosas y los más jóvenes (excepto los residentes de primer y segundo año) se nos ha priorizado para la consulta de infección respiratoria y la atención domiciliaria.

Seguramente esto, la nueva organización y el fuerte compromiso de los profesionales han permitido mantener casi el 100% de recursos humanos, algo muy sensible en un pequeño centro. Sin bajas por riesgo, infección o agotamiento, sin que nadie optara por el teletrabajo.

Otras interesantes iniciativas alrededor del centro de salud ha sido un programa de radio divulgativo sobre Covid realizado por 2 médicos del centro, la elaboración de trajes EPI por parte de monjas de varios conventos del barrio con bolsas de basuras, la colaboración de profesionales del centro con el comité de cuidados de vecinos para vecinos, los fantásticos nuevos desayunos en equipo, con “bote” y compra conjunta (momento de encuentro distendido, de hermandad, al aire libre y con las medidas de protección pertinentes) y dos estudios, uno cuantitativo de clínica y epidemiología del Covid-19 en AP y otro cualitativo sobre el impacto y la percepción de los profesionales de los cambios que hemos vivido.

Conclusiones:

Primero poner en valor el hecho que toda esta planificación sería imposible sin las herramientas digitales (historia clínica, radiología y prescripción).

Y volviendo al inicio.. A toro pasado ¿Por qué no tomamos medidas preventivas cuanto antes?

No fue ni por falta de percepción de la necesidad, ni por falta de conocimientos, ni por falta de material de protección (que obviamente faltaba y sigue faltando). La primera y principal razón fue por un sentido de responsabilidad de acción conjunta y de percepción externa de coordinación y coherencia del sistema sanitario público frente a la pandemia. Pero creo que también pesaron mucho otros interesantes factores que caracterizan las debilidades de la Atención Primaria que he conocido:

-       una cultura muy arraigada de gestión vertical, tanto en el debate como en la toma de decisiones, (consejería→ distrito AP → CS), de “no news, good news” y de «El que se mueve no sale en la foto». De falta de margen para cierta autogestión y de una autocensura de la crítica, la propuesta, la creatividad… sin necesidad de sanciones.

-       profesionales hiperindividualizados en sus consultas (ahí sí con tal vez demasiada autonomía) y ennegrecidos por tanto born out de precariedad y sobrecarga.

Fragilidades de la AP arrastradas tras una larga época de recortes, estrés, desprestigio y resistencia que la crisis del Covid-19 ha revertido en gran parte, mediante una resiliencia que surgió como un vendaval en nuestro centro y que, sin duda, si la vuelta a la “normalidad” significa volver a la situación previa (descrédito, precariedad y sobrecarga) habrá sido tan solo un triste espejismo.

No todo es oro lo que reluce, ha habido momentos de pasarlo mal y persisten ciertas miserias, precariedades y problemas estructurales. Pero hoy no toca.

Más bien es momento de dar valor a que la adversidad, “estar todos en el mismo barco” e ir tomando pasos acertados y consensuados nos ha hecho sentir más equipo, más compañeros. En general confiamos más en todos, somos más tolerantes y nos cuidamos más: nos ayudamos, nos acompañamos más emocionalmente ante los miedos y las incertidumbres y nos hacemos tartas y bizcochos para endulzar nuestros desayunos.

En nuestro caso parecería ser cierta la tan repetida frase de autoayuda “toda crisis es una oportunidad...”, viviendo un cambio que va mucho más allá de las formas y circuitos de trabajo. Pasadas las primeras dos semanas más duras el volumen de actividad asistencial se mantiene pero la sensación de estrés se percibe menor que previo a la crisis y el ambiente laboral es mucho más afable. Fenómeno que seguramente se replica en otros centros.

Esperamos no volver a todo lo que representa “la normalidad” y que de esta crisis salgan aprendizajes y cambios perennes. Merece la pena reflexionar sobre ello, sobre la responsabilidad del momento histórico y las distintas oportunidades que se abren.