Medicina general: la vasta disciplina de mirar, escuchar e imaginar

 

“The intimation that the patient should be treated as a total personality, that illness is frequently a form of expression rather than a surrender to natural hazards”

“La insinuación de que el paciente debe ser tratado como una personalidad total, que la enfermedad es con frecuencia una forma de expresión más que una rendición ante los peligros naturales”

John Berger. A fortunate man.1969

El 27 de enero de 2000 Iona Heath invitó a John Berger a dar una conferencia en el Royal College of General Practitioners. Además de admirar profundamente el trabajo del artista británico, Iona había quedado impresionada con la afirmación de Berger en su libro Fotocopias: “he comenzado a desconfiar de la mayor parte de los médicos porque no aman a la gente”, algo preocupante en alguien que había publicado Un Hombre afortunado, quizá el mejor libro sobre el ejercicio de la medicina general. De tal forma que propuso su nombre en el ciclo de conferencias del Colegio. Berger tardó en responder. Y cuando lo hizo, escribió: “yo no se dar conferencias, solo puedo contar historias”. Ese fue no sólo el comienzo de una gran amistad, sino también el de un intercambio epistolar que se mantuvo durante casi veinte años, hasta la muerte de Berger.

La Dra. Iona Heath, acaba de publicar “John Berger, ways of learning”, un prodigio de libro en el que realiza una tarea sumamente difícil: articular los textos extraídos de la extensa obra de Berger, su intercambio epistolar con él y sus propias reflexiones sobre la aplicabilidad y aplicación de las reflexiones de Berger al ejercicio de la práctica profesional en medicina general. El resultado final es la demostración de que tan importante como la ciencia médica para el aprendizaje del trabajo del generalista es el conocimiento humanista procedente del arte, la poesía o la filosofía.

En la primera parte del libro, Heath relata como y por qué se convirtió en médico, y la importancia que tuvo la lectura en ello: pero no la lectura de los libros de medicina interna o de semiología, sino las novelas a las que dedicó los tres meses sabáticos que podían permitirse cada diez años los médicos generales de su práctica, brillante iniciativa destinada a permitir desconectarse de la presión diaria y regresar con nuevos bríos al ejercicio diario (algo, por otra parte impensable en sistemas funcionariales como el español). Heath, en lugar de viajar a destinos exóticos, dedicó esos tres meses a sentarse en su sofá y leer cuantas novelas diera tiempo, detenidamente, concentradamente. Con tanta atención como le dedicaba a leer la última actualización sobre la insuficiencia cardiaca.

La segunda parte del libro no analiza sistema o aparatos, tampoco subespecialidades médicas. Por el contrario, contempla la disciplina de la medicina general como “la vasta disciplina de mirar, escuchar e imaginar” (en palabras de Berger), revisando las acciones esenciales en la práctica de la atención a cada persona: mirar, ver, escuchar, conectar y relacionar, tocar, pensar… También reflexionar sobre la importancia que tienen las palabras, el tiempo, el espacio y el lugar (tan diferentes), la esperanza, la memoria o la imaginación. Para terminar abordando, no la diabetes, el asma o la demencia, sino el dolor, la violencia, la justicia, el miedo, la duda o la muerte.

En un mundo donde se considera de forma cada vez más generalizada que la asistencia sanitaria es perfectamente asimilable a la cadena de montaje de un Tesla, o de selección de cerezas por su tamaño, donde el objetivo debe ser aumentar la “productividad” y satisfacer las expectativas del usuario (sean éstas las que sean), donde el trabajo consiste en sistematizar procedimientos, elaborar protocolos y reducir la intuición, el libro sobre Berger pone de relieve todo lo contrario: “el contexto profundamente humano en el que la medicina es practicada, sobre la importancia y fortaleza de las relaciones, sobre la responsabilidad que tenemos sobre el respeto y la equidad, y el reconocimiento y conciencia del sufrimiento y el miedo, y finalmente sobre la puntualidad e inevitabilidad de la muerte.”.

 En uno de los ensayos de Berger, éste reflexiona sobre una fotografía tomada en la guerra de Vietnam, en la que un militar norteamericano apunta en la sien a una mujer vietnamita:

“Intento describir cada aspecto  particular, visible o imaginable: la manera en que lleva la raya del pelo, su mejilla magullada, su labio inferior ligeramente hinchado, su nombre y todos los diferentes significados que ha adquirido según quién se dirija a ella, los recuerdos de su propia infancia, la calidad individual de su odio hacia su interrogador, los dones con los que nació con cada detalle de las circunstancias bajo las cuales hasta ahora ha escapado a la muerte, la entonación que da al nombre de cada persona que ama, el diagnóstico de cualquier debilidad médica que pueda tener y sus causas sociales y económicas, todo lo que opone en su mente sutil al cañón de la pistola encajado en su sien”.

Y a partir de ella escribe Iona: “Al describirlo John establece un estándar para la observación e imaginación empática que, como médico, necesito tratar de emular. Si miro cuidadosamente comienzo a percibir la historia de una vida. John me aporta claves esenciales de cómo mirar a una persona. Muchos pacientes vienen de muy lejos, algunos físicamente, otros emocionalmente, y otros culturalmente, y muchos fracasan para alcanzarlos de la misma forma que nosotros fracasamos en alcanzarles por las múltiples barreras erigidas por diversas circunstancias de la vida”.

Escribía en el último comentario de este blog sobre la falta de fe de algunos representantes políticos ante la longitudinalidad, falta de fe a pesar de la evidencia existente. También Copérnico demostró que la Tierra gira alrededor del Sol y acabó en la hoguera de la Inquisición. Heath y Berger dialogan en el libro sobre el reconocimiento de la importancia de la continuidad en medicina general, y aportan brillantemente una mirada nueva. En una carta de Iona Heath a John Berger escribe:

“Los médicos generales han valorado siempre la continuidad de la atención, tendiendo a pensar ésta en términos de acompañamiento al paciente como testigos en un viaje  a través de una historia de vida. Pero lo que tu pareces decir es algo diferente, sugieres que la continuidad es una dimensión de la salud y que los médicos pueden ser parte y recalcar la continuidad que corre a lo largo de la vida, incluso ante la desarticulación que supone la dolencia. Me recordó lo que decías sobre las fotografías en Otra forma de Contar ( Another way of telling) (allí parecías casi decir que una fotografía es una dislocación de la continuidad. Nuestras consultas son casi fotografías de la vida de los pacientes, ellos nos permiten sacar conclusiones de un instante corto, aislado tomado desde el continumm que supone su vida”.

Y tiempo después Berger responde: “Lo que estaba intentando decir es que las dislocaciones físicas y mentales que supone la dolencia o el temor de la misma pueden ser atemperadas e incluso reparadas cuando un sentido de continuidad es fomentado y desarrollado”.

Si la medicina de familia y la Atención Primaria tiene algún futuro será solo cuidando, protegiendo y fomentando esta forma de ejercer la medicina.

 Postdata: ¿Habrá alguna editorial suficientemente sensible ante esta obra maestra como para traducirla al español?

"No creo en la longitudinalidad"

 En el silencio de la sala, la señora parlamentaria, encendió el micrófono, se quitó las gafas y soltó el exabrupto, la burrada, el disparate: “hay pacientes, como yo, que no creen en la longitudinalidad”.

Podría entenderse que cuestionara la evidencia que sustenta la longitudinalidad, incluso los posibles inconvenientes que pudiera suponer ésta, pero la señora parlamentaria (siguiendo la línea habitual del partido al que pertenece), cuestiona la Longitudinalidad en términos de fe: No creo. La longitudinalidad, simplemente no existe. Como si fuera Chus Lampreave haciendo de testiga de Jehová en Mujeres al borde un ataque de nervios.

Algo del mismo grado de insensatez que si le hubiera dicho a un cardiólogo “¿sabe qué? Que yo no creo en el ecocardiógrafo”. Porque la longitudinalidad es a la medicina de familia como el ecocardio a la cardiología, un poderosos instrumento para reducir incertidumbre y dar una respuesta efectiva al problema de un paciente. Nada más y nada menos.

El hilarante, y a la vez deprimente episodio, se produjo en la Comisión de Sanidad de la Asamblea de Madrid. A petición del grupo de Más Madrid, la Dra. Ana Pereira, especialista en medicina familiar y comunitaria, había sido invitada a presentar los resultados de su artículo, recientemente publicado, sobre los motivos por los que los médicos de familia abandonan la Atención Primaria (AP). Pretendía dar alguna información adicional sobre un asunto que está deteriorando gravemente los servicios sanitarios públicos en toda España y buena parte del mundo.

Pero en lugar de aprovecharse la circunstancia para un debate racional, fundamentado y profundo sobre el problema, la sala se convirtió en un tribunal de tesis donde los portavoces se erigían en evaluadores de un trabajo científico, que ya había sido evaluado por los evaluadores de la tesis y los revisores de la revista correspondiente.

La Sra. Cuartero portavoz del grupo parlamentario de Vox y autora del inaudito dislate con el que comenzábamos este comentario, ya advirtió de sus intenciones al comenzar: “ya le anuncio que voy a ser bastante crítica”. Como si fuera la señorita Rottenmeier recriminando a Heidi.

Acto seguido se lanzó a mezclar supuestas valoraciones críticas de la metodología del trabajo (lo que en principio no debería ser el contenido de una comisión parlamentaria) con opiniones a cual más disparatada, demostrando su profunda ignorancia sobre la AP, la longitudinalidad y el grado de satisfacción existente entre los profesionales de la Atención Primaria.

No merece la pena transcribir su discurso (disponible como el resto de la comisión aquí) pero son destacables algunos de sus disparates. La ignorancia siempre fue muy atrevida:

1.- “Si hubiera esa longitudinalidad los profesionales de la atención primaria permanecerían en sus puestos, cosa que no se desprende de este estudio, porque no es eso lo que usted ha estudiado”.

Afirmación digna del gran Yogui Berra (ya saben, el de “el juego no acaba hasta que acaba”), puesto que la longitudinalidad supone el contacto regular de los pacientes con el profesional sanitario. Es uno de los atributos que definen a la Atención Primaria, y que por lo tanto no era preciso demostrar en este estudio.

2.- “Usted está asumiendo que la Longitudinalidad es un valor en sí mismo, independientemente de lo que opine el paciente”.

La señora parlamentaria demuestra que tiene tanta ignorancia sobre el concepto de longitudinalidad como dificultades para pronunciar la palabra. La longitudinalidad es un atributo (no un valor) descrito por el Instituto de Medicina americano y definido posteriormente por Barbara Starfield en los años 90, que se asocia en múltiples estudios internacionales (desde poblacionales a ensayos clínicos, de revisiones sistemática a metanálisis) con reducción del uso de servicios hospitalarios, mayor confianza de los ciudadanos, menor coste para el sistema y reducción de la mortalidad. De  los que hemos hablado hasta la extenuación en este blog.Donde además, hay estudios que demuestran cómo se produce esa relación entre causa (longitudinalidad) y efectos (los antes citados) que por supuesto la señora parlamentaria desconoce.

3.-  “Si el objetivo de este trabajo es demostrar la falta de satisfacción de los profesionales de la AP…bueno, es palpable ¿no?.Las conclusiones que arroja este estudio serían las hipótesis que nos daría cualquier profesional insatisfecho en cualquier ámbito de la vida…de que tiene sobrecarga de trabajo, o de que gana poco, o de que no hay proyección profesional o de que no hay autonomía en las decisiones”.

Por supuesto, nadie considera a los profesionales de la AP marcianos, diferentes en sus necesidades en materia laboral de cualquier otra persona, algo que se sabe desde Maslow. El problema es que todos esos factores impiden ofrecer servicios de calidad accesibles a esos ciudadanos a los que pretende representar.

4.- “En qué tipo de estudios se ha basado usted en que nos dé un valor de referencia en cuantos profesionales deben mantenerse en su tiempo en su sitio para considerar que estamos en un grado adecuado de Longitudinalidad, y que ese es el grado de Longitudinalidad para no considerarse insatisfechos”

Aunque no sea la longitudinalidad el objeto del estudio, alguien capaz de hablar en una comisión de sanidad con esa displicencia debería saber que obviamente no hay un valor de referencia puesto que el efecto es dosis dependiente: cuanto más tiempo de relación, mayor confianza y reducción de la mortalidad,

5.- “Su estudio ¿a qué se dirige a mejorar la AP o a conseguir profesionales satisfechos?... Porque también habría que estudiar si teniendo muy contentos a los profesionales de AP, la AP es capaz de abastecer... ¿Qué tenemos que poner por encima, que los profesionales estén contentos o que la población esté atendida?”

La realidad es tozuda y aunque no lo crea la parlamentaria, sin satisfacción de los profesionales que prestan un servicio es difícil dar un servicio adecuado, entre otras razones porque esa insatisfacción puede llevarles (como es el caso) a rechazar las ofertas de trabajo, dejando finalmente a la población “desabastecida”.

6.- “Pues ya le digo que hay pacientes como yo que no creen en la Longitudinalidad porque 4 ojos ven más que dos”. Más bien es al revés señora parlamentaria. A mayor número de profesionales que intervienen en la atención a un paciente mayor número de efectos adversos y mayor iatrogenia.

El señor, Brabezo, del Partido Popular, también consideró más entretenido sustituir su papel de portavoz por el de inquisidor metodológico de tesinandos, gracias al cual nos enteramos de que existen cátedras enteras y grados enteros dedicados a este tipo de estudios (¡¡¡), recriminando a la Dra. Pereira el haber hecho un estudio tan desactualizado (2022), lo que no parece indicar que esté muy al tanto de los plazos para la publicación científica. Aportó el interesante dato de que más de un 130% de los MIR de familia se han incorporado al SERMAS, lo que supone un admirable esfuerzo de desdoblamiento, y el aún más sorprendente de que dotar de ecógrafo elimina la burocracia. Y por supuesto demostró que de longitudinalidad sabe casi tanto como la portavoz de Vox al exhibir la llamada agenda de absorción de la demanda como gran innovación madrileña, que permite fragmentar aún más la longitudinalidad cada día.

Por su parte el señor portavoz del partido socialista señor Moreno sí felicitó a la Dra Pereira por su trabajo, aunque sus referencias a que las bondades de la AP sean el seguimiento del “paciente sano” (alarde de la tarde junto al 130% de MIR  de familia del Sr Brabezo), y  la gran labor en el ámbito de la prevención ( como si no resolvieran el 90% de los problemas de salud de las personas) no ponen de manifiesto precisamente un conocimiento real de lo que es la AP.  Y hay que tener valor para hablar de que “no se apuesta y no se decide invertir en AP" cuando la inversión del gobierno de la nación, de su partido, es simplemente ridícula, y su Ministra de Hacienda además de penalizar siempre a la AP cuando fue consejera en Andalucía, impulsó además con entusiasmo los contratos basura en Atención Primaria.

De cuatro portavoces parlamentarios sólo uno (la Dra. Carmona) sabía lo que era la Atención Primaria y cuales eran sus problemas reales. Tanto en su intervención como por supuesto en la de la excelente exposición del trabajo por parte de la Dra Pereira se encuentran argumentos sólidos para rebatir tantas ocurrencias como aparecieron en la sesión.

“Me da mucha pena”. Así comenzó la réplica final de La Dra. Pereira. Y es cierto que produce una enorme tristeza comprobar no sólo el enorme grado de desconocimiento que existe entre los supuestos representantes de la voluntad popular sobre los que és la Atención primaria, sino que su interés en mejorarla es prácticamente nulo.

En una reciente jornada organizada por Comisiones Obreras comenté que en mi modesta opinión ninguna posibilidad de mejora real de la AP puede venir de arriba, de gobiernos y partidos políticos. Esta comisión es una triste demostración de ello

Desnudando los elefantes de la habitación de la Primaria (III): la PPP ( Plaza privada en propiedad)

 

Entre las características que definen la naturaleza del habitante de España está la predisposición genética a buscar la propiedad a cualquier precio: nos encanta comprar coches, no emanciparnos hasta contar con una vivienda propia, y cuando adquirimos éstas prepararnos para disponer de una segunda residencia en cuanto sea posible. Dentro de esta tendencia destaca como es lógico la búsqueda de un tipo especial de propiedad que es la “plaza en propiedad para toda la vida”. Término que define perfectamente la situación, puesto que una vez que accedemos a dicho privilegio, pasa a ser de nuestra propiedad (nadie nos la puede arrebatar bajo ninguna circunstancia) y además tenemos derecho a ella hasta que muramos o nos jubilemos. Y dado el fomento del retraso en la edad de jubilación de los profesionales sanitarios por parte de la Administración (que permite compatibilizar el salario habitual con una parte de la pensión de jubilación) es muy posible que acabe superando en términos de duración a la propiedad sobre las sepulturas (esto último es especialmente llamativo puesto que la administración española aumenta significativamente el sueldo de los más viejos mientras a la vez precariza a los más jóvenes). En este proceso de “privatización” real de las plazas del sistema sanitario público sólo quedaría un paso por dar: la capacidad de heredar la plaza, algo que reivindico vivamente ante la dificultad de mis pobres hijas de acceder a un trabajo digno. Al fin y al cabo ya existe precedente con la naturaleza heredable de las oficinas de Farmacia. Dentro de todas las estrategias y documentos de referencia de administraciones, sociedades científicas, colegios profesionales y sindicatos (incluido ese extraordinario Marco Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria del Ministerio de Sanidad que tanto alaba el último Health in Transition), nadie es capaz de ver, aunque sea difusamente, este enorme elefante, del mismo tamaño que la pírrica presencia de la Atención Primaria en la Universidad.

Y al margen de que el modelo funcionarial español en sus actuales características es único entre los países de la OCDE, sus defectos son suficientemente evidentes como para merecer que alguna administración, entidad profesional o centro de pensamiento se hubiera planteado al menos una pequeña reflexión sobre el mismo.

Pasemos a repasar sus bondades:

1.- La convocatoria: el acceso a la plaza privada en propiedad (PPP) es potestad arbitraria de cada uno de los servicios de salud entre los que se distribuye la prestación pública en España. No existe ( como en cambio ocurre en el sistema MIR) ningún compromiso ni seguridad de que se vayan a convocar cada año. Teóricamente depende de la capacidad económica existente en ese momento y de la capacidad burocrática de gestionar el proceso, pero en definitiva responde más bien a los intereses electorales del gobierno de turno: suelen convocarse antes de las elecciones, sin compromiso alguno de sacarlas todas, sino únicamente las que interesan al político, dejando una bolsa en las que seguir manteniendo el carácter temporal, precario o miserable de las contrataciones. Al margen de ello, el proceso dista mucho de ser medianamente rápido (como puede ser en el sistema MIR). De nuevo queda al criterio del gobierno correspondiente decidir cuando y cómo se convoca el tribunal, se acuerda el baremo con los sindicatos, se abre el plazo de recepción de solicitudes, se constituyen los tribunales, se realiza el examen, se barema y corrige, y finalmente se adjudica. De forma que pueden pasar años, muchos años, desde que se anuncia a bombo y platillo la convocatoria hasta que finalmente se toma posesión de la plaza (es decir, te entregan las llaves de la nueva propiedad).

2.- Los criterios de selección: son dos: baremos y examen. El baremo prima por encima de todo la antigüedad. De forma que es casi imposible que un especialista recién concluido su periodo de residencia pueda pillar plaza por brillante que sea. Esto como en el ejército, lleva su orden. Por otra parte, el examen: por supuesto aquí solo se evalúa memoria de retención de preguntas test. Pruebas objetivas de simulación de escenarios, entrevistas, demostración de habilidades prácticas son consideradas inventos que carga el diablo. Como se ve todo acorde a la era de la Inteligencia Artificial.

3.- La adquisición de la plaza: a pesar de que el camino es así de inhóspito para alcanzar la plaza privada en propiedad (PPP), ello no lleva aparejado siempre la satisfacción. Al igual que al comprar una casa sin verla (descubriendo lo feo que es el barrio y las goteras del baño) a menudo la decepción aparece: el turno es de tarde, los médicos escasean, la presión es desmedida, la gente es exigente, etc., etc.  Uno de los argumentos en defensa de este maravilloso sistema es que garantiza la continuidad. Por supuesto. Que se puede interrumpir en cualquier momento, sin compromiso alguno con las personas del cupo a través de comisiones de servicio, traslados o excedencias. Ideas para proteger esa longitudinalidad (tan manoseada como falsa en nuestro sistema), tales como poner el contador a cero de méritos cada vez que realizas un traslado, ni siquiera se plantean puesto que generarían la respuesta airada de los profesionales y sus representantes.

4.- El desempeño. Aquí la protección del propietario de finca adquiere su máximo esplendor: es posible que un mal desempeño tenga una pequeña penalización si el servicio de salud de turno tiene algún sistema de incentivos. Pero eso sí, la plaza no se toca hagas lo hagas. No hay más que recordar el caso de Isabel García Marcos, condenada a cárcel por el caso Malaya que se reincorporó sin problemas a su plaza de inspectora médica al salir de la cárcel.

5.- La ausencia de recertificación. Este es el adecuado colofón al modelo. En España se puede jubilar un poseedor de PPP sin haber leído un artículo científico desde que acabó la residencia, algo incomprensible para cualquier colega de otro país. No existe, ni posiblemente existirá procedimiento alguno, ni voluntario siquiera, de acreditación periódica de la competencia, que asegure a la ciudadanía que estás en condiciones de practicar adecuadamente tu trabajo. No propongo yo un sistema como el de los pilotos que deben garantizar capacidades generales (como piloto) y específicas (del avión que se pilota) cada seis meses, pero quizá algún sistema como el existente en los países de nuestro entorno de acreditación cada cinco años podrían ser razonables…. para un europeo. Porque por supuesto, ni sociedades, ni administraciones ni sindicatos están en ello. Eso sí, en el colmo del despropósito en ocasiones se rechaza la homologación a colegas de fuera de Europa que están en España alegando "ausencia de formación continuada".

Así estamos. Y muy probablemente seguiremos porque a nadie interesa decir que el Emperador de nuestro sistema sanitario (uno de los mejores del mundo) está así de desnudo.

 Viñeta de El Roto en El Pais