Veinte años de SIAP: ¿Quien da más?

 

 En el año 2005 Juan Gervas organizó por vez primera un Seminario de Innovación en Atención Primaria (SIAP). En aquella primera ocasión se organizó en torno a una única ponencia, impartida por Ana Rico en aquel entonces profesora en Noruega. Se trataba de revisar, argumentar y debatir sobre temas relevantes en Atención Primaria, habitualmente poco tratados en los congresos al uso e inexistentes en el currículo académico de las universidades. Era un escenario limitado , con apenas unos 20 profesionales, médicos, hombres, mayoritariamente mayores de 40 años, todos ellos hombres a excepción de Mercedes Pérez. Participaron entonces los presidentes de las tres sociedades profesionales de médicos de Atención Primaria, no muy cómodos en formatos semejantes.

Al acabar los seminarios de aquel 2005 Gervas puso como condición para poder continuar participando a aquellos asistentes el presentarse al año siguiente con un invitado de sexo y edad contrapuesta. Los Seminarios cambiaron, se equilibró la distribución entre mujeres y hombres, se fue llenando de jóvenes, muchos de ellos residentes de medicina de familia que con el tiempo algunos llegaron a alcanzar altas responsabilidades sanitarias en el país. A los diez años los SIAP dieron otra vuelta de tuerca más, y empezaron a convertirse en una especie de grupo de rock que entraba en gira. Y se fueron sucediendo ediciones en por ejemplo, Granada, Barcelona, Bilbao, Toledo, Asturias, Zaragoza, Menorca, Losar de la Vera, y  ya fuera de España en Lisboa, Porto, Río, Florianópolis, Santiago de Chile, Lima, Buenos Aires, … Difuminando fronteras. puesto que el ámbito de la Atención Primaria , con sus mil matices diferentes que la enriquecen y engrandecen en cada remoto lugar, tiene también fundamentos comunes y propios que conviene conocer, revisar y replantear.

Y de ser un espacio fundamentalmente médico, se fue ampliando a todas las profesiones que trabajaran o tuvieran algo que ver con la Atención Primaria, y a la ciudadanía en general, y se llenaron de niños pequeños, de artistas y cómicos, puesto que el arte nunca aquí estuvo reñido con la ciencia. Por ellos pasaron las que han sido probablemente dos de las referencias esenciales de lo que ha acabado siendo el sustrato conceptual de la Atención Primaria y a medicina de familia, Barbara Starfield e Iona Heath, además de un interminable listado de buena parte de los que han aportado algo interesante a la Atención Primaria de este país.

Desde el principio los SIAP se han basado en dos premisas: un espacio “donde todos tenemos algo que enseñar y mucho que aprender”, y  un lugar “donde se aprende lo que es esencial en la práctica diaria y no enseñan generalmente ni en el grado ni en la residencia”. Una fórmula de enseñanza-aprendizaje donde, según la revisión de la evidencia que en su día hizo David Sackett en Oxford, sí se producen cambios a consecuencia del proceso. Donde los ponentes no son elegidos por las cúpulas de las sociedades de turno, donde puede coincidir un catedrático con un estudiante donde lo que importan son los argumentos y no los trienios. Donde todo es discutible y todo es discrepable.

Los SIAP mantienen desde su origen una estructura que sigue siendo inédita en ningún otro foro de formación o conocimiento científico: donde se inicia por la elección de un tema matriz, al que sigue un largo periodo de discusión virtual basado en argumentos y evidencias, que aterriza en un encuentro presencial que se haca más allá de lo científico, humano, y que permite conocer mejor a la gente y el entorno que lo organiza. Y que culmina de vuelta casa, de nuevo a través de internet, sedimentando todo lo que se planteó y debatió, y que incluso puede continuar si el tema lo merece, durante años. Mucho de ese trabajo ha acabado en publicaciones científicas de esas que se llaman revisadas por pares, y otras muchas han acabado ilustrando literaturas grises y siempre los archivos de cientos de ordenadores que conservaron aquel documento extraño que algún participante aportó y que es una joya..

Si, los SIAP también tienen puntos débiles, y posibilidades de mejora, y ocasiones para fustigarnos por no ser todo lo perfectos que nos gustaría que fueran. Pero son un milagro. Un milagro que en un país tan envidioso y mezquino como el nuestro, ha recibido el silencio, cuando no el menosprecio de los medios de comunicación (cuando los grandes comunicadores de mañana y tarde encumbran imbecilidades año tras año), de la mayor parte de las sociedades llamadas científicas (que no han sido capaces nunca de reconocer el inmenso aporte al conocimiento de los SIAP), y por supuesto de los políticos sanitarios de este país, que solo adulan lo que les adula a ellos. No hay una experiencia de aprendizaje colectivo, donde cada asistentes-ponente-participante se sufraga lo suyo, realizado en tan diferentes países y durante tanto tiempo en el mundo.

Hoy 31 de mayo de 2025 acaba de terminar el hasta la fecha último SIAP. Lleva por título SIAP futuro. Una esperanza de que puedan celebrarse tal vez otros 20 años más

Hace tiempo que dejé de creer esa falacia de que “nadie es insustituible”. Algo completamente falso. Hay gente que cuando marcha deja un agujero que nadie podrá rellenar. Solo hay que pensar en Barbara Starfield. ¿Quien ocupó su lugar? Estoy de acuerdo con Miguel Melguizo en que los SIAP deben pervivir, no sobrevivir. Porque son una innovación magistral. Pero nunca habrá que olvidar que son fruto de la idea brillante, perseverante y refractaria a cualquier obstáculo de Juan Gervas y Mercedes Pérez. Gracias a los dos.

Y como dice Mercedes siempre ante el futuro… Ciencia, conciencia y coraje.

Un análisis de las causas del sufrimiento de los profesionales clínicos

 

En la última entrada de este blog hacía mención a la reseña de la Dra. Iona Heath sobre el trabajo de la Dra. Caroline Engen, y que merece un comentario aparte. Su origen es un suceso ocurrido en Noruega en junio de 2023: una joven residente se suicidó, presionada por las condiciones de trabajo que venía soportando desde hacía tiempo. A raíz de ello, su pareja organizó un grupo en Facebook (#legermaleve, en inglés “doctors must live”) con el fin de compartir experiencias sobre las condiciones de trabajo inaceptables en el sistema de salud noruego. En dicha comunidad llegaron a participar más de 6000 médicos y estudiantes, en un país que cuenta con unos 40.000. Es decir, más de un 10% de ellos estuvieron interesados en este tema. Lo paradójico del caso es que eso se produce precisamente en uno de los países que se toman de referencia habitualmente como ejemplos del mayor grado de desarrollo social, donde el gasto per cápita en salud es de más de 6000 dólares ( tres veces el de España), y donde las condiciones laborales son de las más garantistas del mundo.

La Dra. Caroline Engen es una médica noruega que además es filósofa. Interesada en esta experiencia decidió realizar un análisis sociológico y fenomenológico de dicho movimiento, utilizando una innovadora metodología basada en el estudio de heurísticos desarrollada por Vosman y Niemeijer, consistente en tres fases diferentes: Think along ( pensar juntos) donde se analiza simplemente el fenómeno; couner-thinking (réplica) en que se amplía el foco de análisis más allá del proceso en sí; y finalmente rethink (replanteamiento) donde se reformula el problema.

El movimiento Doctors must live compartía una vivencia generalizada de que el entorno laboral noruego era insostenible, irresponsable e insoportable, siendo necesaria su reforma radical. Esta situación no es exclusiva de Noruega: la sobrecarga, frustración y renuncia no sólo aparece en España de forma cada vez más escandalosa, sino que es compartida a nivel global, como prueba el hecho de que los países con mejores condiciones de sus sistemas sanitarios (el club de la Commonwealth Fund) comparten niveles nunca conocidos de burnout, estrés, decepción y deseo de abandonar la profesión en los próximos años.

Volviendo a Engen, en la primera fase del estudio se identificó nítidamente cuál era el problema principal: el exceso de trabajo, la sobrecarga, la falta y presión del tiempo, incluso para atender necesidades vitales tales como ir al baño. Todo ello generaba un intenso grado de sufrimiento, capaz de llegar al suicidio. El análisis de los relatos destaca que esto no sólo es debido a la sobrecarga en sí, sino especialmente la inutilidad de muchas de esas tareas, burocráticas, sin impacto alguno en la atención. Junto a ello identificaba Engen en los médicos sentimientos de incompetencia (de carecer de todos los conocimientos necesarios para atender a los pacientes), de culpa ( por cargar a los compañeros con más trabajo si uno claudica y se pone enfermo), de responsabilidad (por el hecho de no responder adecuadamente lo que los pacientes demandan) y, en definitiva, de sufrimiento. Todo ello implica la necesidad de cambiar sustancialmente el modelo, en el cual el aumento de médicos o la reducción del número de pacientes parece la propuesta inevitable.

Pero al ampliar el foco del estudio, en la segunda fase de “réplica” ( counter-think), Engen observó que no era sólo una cuestión de “cantidad” de trabajo, sino fundamentalmente de su “calidad”. En el marco de lo que Harmut Rosa llama “modernidad tardía”, la reestructuración de los espacios clínicos a través de una especialización cada vez más generalizada, de una regulación cada vez mayor de las tareas y funciones, y de un ritmo imparable de cambios tecnológicos y sociales, los profesionales se ven claramente desbordados, lo que lleva a desestabilizar sus roles, relaciones y responsabilidades, introduciendo precariedad, pero no solo en las condiciones de trabajo, sino en la misma relación con los pacientes: relaciones clínicas precarias, momentáneas, incompletas, que han llegado a pervertir la esencia del trabajoprofesional: ” La reorganización neoliberal de las organizaciones de atención implicó que las enfermeras ya no podían realizar su trabajo de la forma en que se les había enseñado, ni según los estándares que consideraban apropiados y responsables  considerándolo como una violación de su integridad profesional”.

Pero además de ello, en opinión de Engen se ha producido “la expansión del ámbito de la medicina, integrando la salud no sólo como una preocupación de la díada profesional-paciente, sino como un objetivo político y social dirigido a poblaciones. Esta integración ha difuminado los límites entre la atención clínica y la salud pública, transformando lo que se considera "bueno" en la práctica médica, y alterando fundamentalmente la percepción de los propios médicos como actores morales”. En Noruega ( y por extensión en cada vez más países) los médicos “parecen adoptar implícitamente una postura utilitarista donde el objetivo principal, si no la razón de ser en sí misma, del sistema de atención médica es maximizar la salud en la población mediante alguna métrica, ya sean AVAC u otras”. En definitiva, una demostración del “Biopoder” que describió Michel Foucault “ donde los médicos adoptan e implementan las prioridades del estado, centrándose en controlar y mejorar la salud de las poblaciones en lugar de priorizar la atención individual”. Una referencia más, a la necesidad de reflexionar sobre cuales deben ser las prioridades de la atención en consulta que señalaban a principios de año en BMJ de Martin, Johansson, Heath, Lehman y Korownyk.

Con este análisis el sufrimiento de los médicos aparece, no sólo como resultado de la falta de tiempo y el exceso de presión, sino como la imposibilidad de hacer compatibles tres nociones rivales de ética: el imperativo utilitario de maximizar la salud de la población, el ideal de autonomía y elección individual del paciente, y la experiencia tácita y relacional del cuidado prestado por el profesional.

En la última parte de su estudio ( Rethink, pensar de nuevo), Engen señala dos aspectos clave que ayudan a entender de forma mucho más profunda las causas reales del sufrimiento de los profesionales sanitarios:

Por un lado, Hertzberg, ya señalaba que mientras antes se integraba profundamente la identidad profesional de una persona en su estilo de vida, los médicos más jóvenes tienden a ver su trabajo simplemente como un empleo, que debe ser complementario al resto de intereses vitales. Algo que explica muy bien el rechazo de los especialistas recién formados a aceptar cualquier contrato precario y abusivo, optando por emigrar o incluso abandonar la profesión. Por otro lado Engen describe el actual proceso de “ transición de la medicina a la ingeniería, en el que los médicos se están reinventando cada vez más alejados de la presión de la atención médica: un sistema donde los profesionales de la salud son técnicos altamente cualificados y especializados al servicio del big data y los procesos automatizados de toma de decisiones sin atención directa a pacientes”. Como muestra de esto cita el trabajo de Strand en el que éste describe las previsiones optimistas de la Sociedad Americana de Oncología Clínica en que auguran un optimista futuro para 2030 en el que los oncólogos no tendrán que ver ya enfermos, sino que analizarán simplemente datos sobre ese ente ajeno antes llamado paciente. Las elecciones de los últimos años de los primeros números del MIR es también una muestra de ello, donde cada vez son más valoradas y elegidas especialidades que alejan cada vez más al paciente y sus olores, y lo sustituyen por muestras, imágenes o parámetros asépticos.

Para Engen la adopción del “régimen utilitarista utópico que imagina a los cuidadores humanos reemplazados por algoritmos, tecnología y, en última instancia, robots de bienestar, supone una grave incomprensión no solo de lo que es un buen médico, sino también de lo que es una buena vida y, fundamentalmente, de lo que es un ser humano”. Es por ello que “ en lugar de aceptar la inevitabilidad de convertirse o ser sustituidos por robots, una perspectiva humana del cuidado insistiría en la necesidad de reclamar el lugar del cuidado, reconociendo que el deseo y la necesidad de cuidar a los demás es la humanidad en su máxima expresión y una virtud que debe adoptarse y cultivarse”.

El excelente trabajo de Engen es la demostración de que la ausencia de médicos, la desmotivación de los médicos y su sufrimiento tiene causas profundas ancladas en la sociedad emergente, y que no se solucionará limitando el número de pacientes a ser atendidos en el día.

Los elegidos de la fortuna

 

“No te quedes inmóvil                             

al borde del camino                 

no congeles el júbilo                

no quieras con desgana                           

no te salves ahora                   

ni nunca                 

no te salves

no te llenes de calma               

no reserves del mundo                            

sólo un rincón tranquilo                          

no dejes caer los párpados                       

pesados como juicios               

no te quedes sin labios                            

no te duermas sin sueño                          

no te pienses sin sangre                          

no te juzgues sin tiempo                          

 

pero si                    

pese a todo no puedes evitarlo

y congelas el júbilo                  

y quieres con desgana                             

y te salvas ahora                      

y te llenas de calma                 

y reservas del mundo               

sólo un rincón tranquilo                          

y dejas caer los párpados                         

pesados como juicios               

y te secas sin labios                 

y te duermes sin sueño                            

y te piensas sin sangre                             

y te juzgas sin tiempo               

y te quedas inmóvil                 

al borde del camino                 

y te salvas               

entonces

no te quedes conmigo.

Mario Benedetti. No te salves.

El 1 de marzo de 2025 en un encuentro organizado por el Fòrum Català d'Atenció Primària (FoCAP), Iona Heath dio una conferencia en Barcelona bajo el título de Los favoritos de la fortuna. Esta última semana en el blog del FoCAP se publicaba tanto el texto, como la presentación en power point de la conferencia. Está de más insistir sobre lo que representa Iona Heath no solo en materia de Atención Primaria y medicina de familia sino de lo que es, o mejor debería ser , la atención a las personas que sienten y padecen problemas de salud. No encontrarán en ellos las últimas actualizaciones sobre el tratamiento de la enfermedad de Kawasaki, pero sí orientación y consuelo para realizar el noble trabajo de atender a las personas, de aceptar nuestras limitaciones, de mantener la esperanza frente a un mundo cada vez más decepcionante, de aprender a vivir, en definitiva. Ya señalamos en este blog su último libro John Berger, ways of learning y su planteamiento enormemente provocador, en el que defiende entre los diferentes medios de aprendizaje de la medicina, la importancia de la literatura, poesía, filosofía, o arte, no como pasatiempos o entretenimientos, sino como medios indispensables para ser buenos médicos.

Su conferencia en el FoCAP abunda en la misma línea, armada y construida en torno a una de las grandes poetas del último siglo, la polaca Wisława Szymborska, y de su brillante discurso durante la concesión del Premio Nobel. En aquella ocasión Szymborska reflexionaba sobre el papel del poeta en el mundo, sobre la incomodidad que le produce a éstos reconocer que ese es su trabajo, una ocupación que adolece de “ una lamentable falta de fotogeneidad”, en la que “con la vista clavada en la pared o en el techo, de vez en cuando escribe siete versos, uno de los cuales tacha al cabo de un cuarto de hora”. Nada que ver, escribía Szymborska, con lo fotogénico que resultan las películas sobre científicos de laboratorio, pintores, escultores, o músicos. De la misma forma creo que el trabajo de la medicina de familia se asemeja mucho a la del poeta en su falta de fotogeneidad, a años luz de la de cardiólogos, urólogos, por no hablar de neurocirujanos o trasplantadores de órganos diversos, tipos enormemente “fotogénicos”, que atraen miradas y admiraciones de periodistas deslumbrados por el avance de la ciencia.

En su charla, Iona Heath destaca una parte esencial de aquel discurso de Szymborska: “Hay, ha habido y siempre habrá un grupo de personas a las que la inspiración visita. Son todos aquellos que han elegido conscientemente su vocación y ejercen su profesión con amor e imaginación. Pueden ser médicos, profesores, jardineros... y podría enumerar cientos de profesiones más. Su trabajo se convierte en una aventura continua mientras consiguen descubrir nuevos retos en él. Las dificultades y los reveses nunca apaciguan su curiosidad. De cada problema que resuelven surge un enjambre de nuevas preguntas. Sea cual sea la inspiración, nace de un continuo "no lo sé"…”No lo sé: Una palabra pequeña pero que vuela con alas poderosas”.

En reflexión sobre el discurso comenta Iona: "No lo sé, deja espacio para el pensamiento, la memoria, la imaginación y el aprendizaje, y es lo que nos permite adaptar lo que sugerimos a las esperanzas y vidas de cada paciente diferente a su vez”. Y de la mano ( o los escritos) de Rebecca Solnit vincula la incertidumbre a la esperanza, la esperanza de no saber qué sucederá, puesto que la “esperanza es una aceptación de lo desconocido y lo incognoscible, una alternativa a la certeza tanto de los optimistas como de los pesimistas”.

No todos los que trabajan en la Atención Primaria , ni todos los médicos de familia ni todos los médicos han sido elegidos por la fortuna. Sólo pueden serlo aquellos que enfrentan los reveses y dificultades con curiosidad, expertos y orgullosos de decir no lo sé. Por el contrario, y aunque haya estado siempre presente en la vida, la incertidumbre genera rechazo, asusta, repele. Pero sin incertidumbre, como señala Heath, no existe aprendizaje ni con ello sabiduría.

En unos tiempos en los que se exigen certezas, donde no etiquetar a alguien con un código diagnóstico genera insatisfacción en los pacientes y sospecha de mala práctica en los gestores, donde queremos respuestas inmediatas con solo teclear una pantalla, el ejercicio del “no lo sé” no sólo es algo mal visto, sino sencillamente inadmisible. Máxime cuando la Inteligencia Artificial promete diagnósticos instantáneos ante cualquier combinación de síntomas en cuestión de milisegundos.

La elección anual de plazas MIR y los comentarios de los medios de comunicación al respecto, suponen un excelente ejemplo del tipo de graduados de medicina que las facultades españolas están produciendo, y que no son precisamente personas llamadas a ser elegidos de la fortuna: personas que priorizan especialidades con “calidad de vida”, “sin guardias”, “con oportunidades de ganar dinero en el sector privado”. Eso es lo que están generando las facultades de medicina de este país, públicas y privadas, reconvertidas en academias eruditas de preparación del examen MIR.

Es excesivamente ingenuo, sin embargo, creer que van a encontrar la satisfacción eligiendo especialidades sin contacto real con las personas, con sus pesadeces y malos modales, donde el trabajo consiste en la aséptica interacción con una imagen, una muestra de tejido o un campo quirúrgico. Porque “ estas técnicas tenderán a fallar en cualquier tarea caracterizada por la incertidumbre, la complejidad, la interdependencia y la evolución…”. Iona señala en su conferencia a este respecto el extraordinario trabajo sociológico de Carolina Engen  sobre la situación de los médicos en Noruega que dio lugar al movimiento “doctors must live”, una iniciativa a través de Facebook a raíz del suicidio de una médica por razones laborales en uno de los países con mejores sistemas de salud del mundo. En las causas de ese malestar profesional, generado por un sufrimiento latente, hay mucho más que un simple problema de sobrecarga asistencial y que merece ser comentado en otro post. En dicho trabajo Engen concluye: “el desafío no se resuelve adoptando el régimen utilitarista utópico que imagina a los cuidadores humanos reemplazados por algoritmos, tecnología y, en última instancia, robots de bienestar. Esto constituiría una grave incomprensión no solo de lo que es un buen médico, sino también de lo que es una buena vida y, fundamentalmente, de lo que es un ser humano. Por consiguiente, deberíamos resistirnos a los imaginarios biomédicos reduccionistas que afirman que los algoritmos y los robots son epistémica y moralmente. En lugar de aceptar la inevitabilidad de convertirse o ser sustituido por robots, insistiría en la necesidad de reclamar el lugar de la atención, reconociendo que el deseo y la necesidad de atender a los demás es la humanidad en su máxima expresión y una virtud que debe adoptarse y cultivarse”.

Es posible salvarse, y llenarse de calma y reservarse del mundo un lugar tranquilo, y quedarse inmóvil al borde del camino. Pero los que lo eligen no serán elegidos por la fortuna. No disfrutarán nunca de ese privilegio.

Fotografía: cortesía de Elena Serrano