En la demagógica y falaz exposición de valores que suelen exponer en sus paredes muchos centros sanitarios, tanto públicos como privados, nadie podría discutir la importancia de la equidad, la transparencia, la excelencia, la calidad, la eficiencia o la orientación al usuario. El problema, que nunca se menciona en los congresos de calidad ni en los procesos de acreditación que tanto valoran este tipo de centros) , es el determinar cual es el valor que prima cuando entran en conflicto entre sí. Porque inevitablemente eso ocurre aunque nadie quiera verlo.
Hace casi veinte años el siempre brillante Donald Berwick, defenestrado de la administración Obama por las acusaciones de los republicanos de ser demasiado “rojo” ( puesto que declaró que su modelo sanitario de referencia era el NHS), dio con la tecla al afirmar una perogrullada: que el triple objetivo de un sistema sanitario es mejorar la salud, la experiencia de sus usuarios y reducir el coste. Desde entonces no hay gurú de la gestión que no reitere una y otra vez el triple objetivo. Es más, se fueron subiendo al tren "objetival" otros nuevos, como la significación del trabajo para los profesionales de la salud ( meaning) de la mano de otro referente, Lucian Leape, la equidad , y más recientemente la sostenibilidad ambiental. En esta tendencia a incluir para cualquier cosa todo tipo de propósito o valor hasta convertir cualquier estrategia en inmanejable la Organización Mundial de la Salud y sus organizaciones satélites van siempre a la cabeza.
Nadie discute la importancia de cada uno de ellos. Pero de nuevo el elefante ignorado es determinar cual es el orden de importancia de cada uno de ellos. Porque es imposible alcanzarlos todos a la vez.
Una aseguradora privada, o un hospital privado, tienen claro que su verdadero objetivo es mejorar la experiencia de sus usuarios y reducir en todo lo posible los costes, para captar nuevos clientes, subir las pólizas y finalmente aumentar el precio de la acción para sus accionistas. Pero le importará poco sus resultados en salud ( salvo si deterioran su imagen pública) y por supuesto nada la salud de la población de la que se nutre, qué decir de la equidad o la sostenibilidad ambiental ( de nuevo, salvo que las medidas en esta materia supongan una mejora de sus resultados económicos o su imagen pública). Algo similar ocurrirá con los sistemas sanitarios basados en el mercado ( o supply state en la taxonomía de Moran), y del cual el mejor ejemplo es el sistema sanitario americano, ya completamente desbocado en su deriva hacia un sistema que ofrece todo, pero sólo a los que se lo puedan permitir.
Sin embargo el comportamiento creciente de los políticos responsable de lo público, así como las instituciones internacionales y los opinadores profesionales defensores a ultranza de los sistema sanitarios públicos, defienden con creciente frecuencia el despropósito de que todo es posible a la vez: que se puede mejorar la salud de las poblaciones y la experiencia personal de cada usuario de los servicios de salud, mejorando cada año la equidad y la sostenibilidad ambiental y, además reduciendo los costes. El problema no es que haya expertos que digan imbecilidades, sino que nadie discuta éstas.
Un sistema sanitario público debería tener como prioridad la mejora de la salud de la población, no que cada ciudadano se encuentre satisfecho; aquí no puede aplicarse el eslogan de que el “cliente siempre tiene razón”. Porque el “cliente” puede reclamar la última necedad que acaba de ver en Instagram, en Facebook o que acaba de publicar El País. Por ejemplo, el periodista habitual de este medio en cuestiones de salud, Pablo Linde, que habla con una seguridad que asusta, publicaba hace unos meses la siguiente noticia: “Lipoproteína A: la prueba para el colesterolque todo el mundo debería hacerse y que no ofrece la sanidad pública”. Su artículo parte considerando a la lipoproteína una “grasa”, utiliza como principal fuente de información los consensos de las asociaciones americanas ( como si éstas no estuvieran contaminadas por espurios intereses económicos) , reconoce que no existe tratamiento alguno si su resultado es alto, y admite que su precio es caro pero que, puede hacerse privadamente. Esa es la forma habitual con la que todos los medios de comunicación, ya sean escritos, radiofónicos o televisivos, en especial si son dirigidos por "grandes comunicadores", ceban la máquina de presión mediática sobre los ciudadanos en una "infoxicación" que nunca es cuestionada y que, obviamente , implica que éstos verán defraudada su “experiencia como pacientes” al acudir a su médico de familia y comprobar que no les puede ni quiere hacer una determinación de Lipoproteína A. Implícitamente , y quizá también inconscientemente, un diario que presume de defender los sistemas públicos y el objetivo de mejorar la salud no solo fomenta la inequidad, sino también el crecimiento continuo del gasto sanitario que, en Estados Unidos y cada vez más en el resto de los sistemas sanitarios, es despilfarro de recursos sin pruebas de su efectividad e en más de un tercio del total.
El cumplimiento del séxtuple objetivo es una falacia. Todas sus dimensiones son respetables. Pero lo importante es elegir cual es el gradiente de importancia de sus objetivos. Aspirar al máximo en todo ellos no solo es imposible, sino la mejor forma de demostrar la inviabilidad de lo público
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