No hay modo de asumir todas las demandas de atención concebidas en un mercado de consumidores. La competencia está degradando a la población a la que sirve el NHS , al hacer que pasen a ser consumidores preocupados por lo que les apetece, en lugar de ciudadanos que tendían a asumir su situación de coproductores de su salud”
Julian Tudor Hart. The political economy of healthcare.2006
La Organización Mundial de la Salud (OMS) dibujó su cubo mágico en 2010, como representación de su estrategia de cobertura universal en salud. Es un cubo como el de Rubick, vistoso externamente, y que encierra en su interior un difícil de dilema que, sin embargo, nunca se hace explícito. El cubo, como se ve en la imagen tiene tres dimensiones: el ancho refleja el porcentaje de la población que tiene acceso a servicios sanitarios de calidad; el alto el porcentaje de gasto sufragado por el estado, cuyo complementario sería el gasto de bolsillo que pagan los ciudadanos, total o parcialmente ( copago). Y el profundo es el rango de servicios que se prestan a la población del eje horizontal con el financiamiento estatal establecido en el eje vertical.
Posiblemente nadie discutirá en el plano teórico que un sistema sanitario ofrezca todos los servicios sanitarios a toda la población y al menor coste de bolsillo para el usuario. De hecho eso es lo que propone la OMS. Pero eso es una falacia. Porque no hay sistema sanitario en el mundo que pudiera ofrecer un servicio de todo para todos sin coste para éstos. Pero ahí seguimos, haciéndonos trampas al solitario.
Analicemos el eje horizontal: aquí está el primer problema trampa: ¿Qué población incluimos? Porque probablemente un individuo como Milei no consideraría a la población migrante irregular ni siquiera como población, a quienes definiría como “ mierdas humanas mal cagadas”. Pero coloquémonos en otro país con un presidente igual de tarado pero que lleva años deslizándose por la cuerda de este eje horizontal: Estados Unidos. Tradicionalmente este país tenía una parte importante de su población sin cobertura sanitaria, y por lo tanto que en dicho eje horizontal no llega ni de lejos a cubrirla en su totalidad. Cuando se aprobó el Affordable Care Act (Obamacare) en 2010 la aplicación de dicha ley, fuertemente cuestionada por los republicanos, estimaba la reducción del numero de personas sin seguro ( no cubiertas por tanto) de 66 millones a 22 millones…¡en 2022¡( hasta entonces seguiría por tanto habiendo entre 22 y 66 millones sin cobertura). Como era de prever Trump intentó derogar inmediatamente la ley, lo que afortunadamente no consiguió en su totalidad, pero en cualquier caso Estados Unidos no cumple en modo alguno la cobertura integral de su población. España se ha movido también en esa cuerda floja durante los últimos 20 años: antes del “rescate” oculto impuesto por la Troika al gobierno de Rodríguez Zapatero podría considerarse que España alcanzaba al 100% de su población en cobertura sanitaria. Pero la aplicación de los directrices europeas supuso la exclusión del derecho a la asistencia de 873.000 personas, en su mayor parte extranjeros sin regularización administrativa. El gobierno de Sánchez volvió a transitar por ese eje para cubrir de nuevo al 100% de la población.
El segundo eje, el vertical, es altamente cuestionado por los partidarios de un sistema sanitario público porque alegan ( y con razón) que penaliza a los que menos ingreso tienen y tal vez más lo necesiten. Hay países con gastos de bolsillo que suponen el 35% del total (Chile), pero cuidado que España está ya por encima del 20%.
Po último el tercer eje, indica el rango de servicios que se van a cubrir por un sistema. Y este eje, de los tres, es el más dinámico, puesto que aunque el eje de población cubierta pueda ir aumentando año tras año, nunca lo hará a la misma velocidad que el eje de profundidad de los servicios: no sólo es que cada año se introducen nuevos servicios la potentísima y corrupta industria tecnológica de la salud , sino que el crecimiento será exponencial en los próximos años con el desembarco masivo de la Inteligencia artificial.
Ya sabemos cual es la forma de resolver el dilema del cubo OMS por parte de Trump, Milei y demás monstruos: cubrir todos los servicios, (mejoren o no la salud) que quieran y exijan los que se lo pueden pagar. Y el resto serán considerados "residuos humanos" que describía Bauman con su clarividencia habitual.
¿Y los partidarios de la cobertura universal? Pues que inevitablemente tendrán que elegir que dimensión priorizan. Y si la prioridad es ( o debería ser) que ningún habitante de un país quede fuera de la asistencia sanitaria, con el menor coste posible de su bolsillo, eso obliga inevitablemente a limitar los servicios a los que se tiene acceso. ¿Con que criterio? Pues aquellos de evidencia demostrada, sólida, incuestionable.
Pero sin embargo, los partidos que sobre el papel defienden sistemas de cobertura universal siguen demagógicamente prometiendo todo y a todos, de lo cual es buen ejemplo la forma en que todas las administraciones casi sin excepción aceptan, introducen y fomentan programas de cribado de cáncer ( como el caso de la ampliación de las edades de cribado del cáncer de mama ante la presión social sin evidencia contrastada del Ministerio de Sanidad español), prevención primaria de eventos vasculares, reducción de umbrales de enfermedad o prestaciones “modernas” publicadas en los medios basados en un estudio remoto en ratas.
La mejor forma de acabar en sistemas a lo Trump es seguir en la demagogia barata de defender un modelo que pueda abarcarlo todo. Porque como escribía Tudor Hart, no hay modo de asumir todas las demandas de atención concebidas en un mercado de consumidores
Imagen: OMS 2010
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