Gripe A: ante todo mucha calma

Durante los últimos meses los profesionales sanitarios que mantenemos blogs hemos reflejado en ellos la inquietud que vive nuestra sociedad con la denominada pandemia de gripe A. Los médicos venimos constatando en las últimas semanas una afluencia importante de pacientes a las consultas demandando información. También hemos visto cómo algunos documentos y entradas de nuestros blogs salían del circuito sanitario habitual y se difundían por Internet. Esos dos hechos nos han llevado a un grupo de profesionales sanitarios, cuyo único denominador común es escribir en blogs o bitácoras, a redactar la toma de posición que a continuación se puede leer:

¿Qué es la gripe A/H1N1?
La gripe A es una enfermedad que cursa de forma leve en la gran mayoría de las personas. Está producida por el virus influenza A/H1N1 del mismo género que el virus de la gripe común. Puede producir fiebre y síntomas como dolor de cabeza y muscular, malestar general, congestión nasal, tos y a veces síntomas digestivos (nauseas, diarrea).
La gripe A tiene los mismos síntomas que la de todos los años.
¿Cómo se contagia?
Como la gripe común, se contagia muy fácilmente porque se transmite a través del aire por medio de pequeñas gotitas que emitimos al hablar, toser o estornudar. Cuando hablamos de "pandemia" queremos decir que hay muchas personas afectadas, en muchos países diferentes. Eso se debe a que se trata de un nuevo virus A, y es más fácil el contagio.
Pero que sea muy contagiosa no quiere decir que sea más grave.
¿Cómo se diagnostica?
Existe una prueba diagnóstica rápida para distinguir tipos de gripe. Pero para el diagnóstico de la gripe A tienen poca sensibilidad (aproximadamente un 35%). Eso quiere decir que de 100 personas con gripe A sólo detectaremos a unas 35 (test positivo). La mayoría (65) darán un resultado negativo para gripe A. Es decir, que aunque se tenga un test negativo, si se tienen síntomas gripales la causa puede ser la gripe A.
Y lo que es más importante: las recomendaciones para cuidarse serán las mismas, independientemente del tipo de gripe. Por esta razón, no es útil hacer una prueba diagnóstica en una gripe leve o moderada.
¿Cómo puede evolucionar la gripe A?
Con los datos disponibles de los miles de casos detectados en todo el mundo hasta la fecha, se puede afirmar que la inmensa mayoría de las personas pasan esta gripe con síntomas leves o moderados. Se debe mantener una especial vigilancia de la evolución de los síntomas en personas con enfermedades crónicas descompensadas, niños menores de seis meses y en pacientes de riesgo más elevado (inmunodeprimidos).
¿Cómo podemos actuar para prevenir el contagio?
Las recomendaciones básicas son dos:
1. El lavado de manos frecuente (por ejemplo, lavarse las manos 10 veces al día ha demostrado disminuir a la mitad el riesgo de contagio).
2. La higiene respiratoria (toser o estornudar sobre un pañuelo de papel desechable y lavarse las manos a continuación, toser o estornudar sobre el brazo si no se dispone de pañuelo para evitar el contacto con la mano, evitar el contacto cercano o íntimo cuando los síntomas de la enfermedad son evidentes).
No está claro si el uso de mascarillas evita la propagación de la epidemia. Solo se recomienda usarlas a las personas enfermas mientras están en contacto con otras personas y a sus cuidadores. Igualmente no se ha aclarado si el uso de fármacos como oseltamivir (Tamiflu®) o zanamivir (Relenza®) puede prevenir el contagio. Existen algunos estudios en instituciones cerradas y contactos familiares con beneficios muy pequeños. Teniendo en cuenta que se trata de una gripe leve y que estos fármacos tienen efectos secundarios, en general, no se recomienda su uso.
La vacuna contra la gripe común no funciona para la gripe A. Aún no se ha terminado de desarrollar una vacuna para la nueva gripe con totales garantías de seguridad y efectividad. La situación actual, en relación con el número de personas afectadas y el número de muertes, no justifica una alarma social.
¿Qué hacer si aparecen síntomas?
Los síntomas son los mismos que los de la gripe de todos los años. La gripe, como dice la sabiduría popular, “dura siete días con tratamiento y una semana sin él”.
Deben solicitar atención médica aquellas personas que tengan molestias graves: dificultad al respirar, dolor importante en el pecho, alteraciones de la conciencia (sensación de aturdimiento o desmayo), un empeoramiento repentino o un empeoramiento pasados 7 días del inicio de los síntomas. En el caso de los niños, la edad inferior a 6 meses, la respiración acelerada o la fiebre que dura más de tres días ( 72 horas) hace recomendable evaluación médica.
Pero probablemente la mayor parte de las personas tendrán síntomas leves y acudir al médico no aportará ningún beneficio. Todo lo contrario: la saturación de los centros de salud y hospitales puede dificultar una correcta atención a enfermos graves por la gripe o por otros problemas de salud.
Por ello, las personas sanas que presenten un cuadro gripal sin ningún dato de complicaciones pueden realizar un autocuidado con garantías en sus domicilios con las medidas habituales: buena hidratación, buena alimentación y buena higiene.
Si uno está enfermo, los cinco primeros días conviene no acudir a lugares muy llenos de gente para evitar contagiar a otras personas. Y recordar las medidas recomendadas: no “toserle” a nadie, estornudar en la manga o en un pañuelo de un solo uso y lavarse las manos varias veces al día.
Si aparecen síntomas, ¿es necesario tomar algún tratamiento?
Aunque la fiebre no es peligrosa en sí misma, los antitérmicos como el paracetamol o ibuprofeno pueden ser útiles para aliviar el malestar que produce. Los medicamentos antivirales han demostrado muy poca eficacia en las infecciones por virus gripales comunes, disminuyendo menos de un día la duración de los síntomas. Respecto a esta gripe no hay estudios que demuestren su eficacia.
Por estas razones, su uso deberá ser restringido a los pacientes que sufran complicaciones o aquellos con alto riesgo de sufrirlas. En un paciente sano, los riesgos por los efectos adversos del fármaco pueden superar a sus beneficios.
¿Y en el caso de embarazo?
Siempre se ha sabido que el embarazo supone un pequeño incremento del riesgo para las complicaciones de la gripe (cualquier tipo de gripe). En caso de fiebre o síntomas de gripe, es recomendable consultar con un profesional sanitario. De todas formas el riesgo sigue siendo bajo y la gran mayoría de los embarazos transcurrirán de forma saludable.
Conclusión
Durante la pandemia de gripe A seguirá habiendo infartos de miocardio, apendicitis, insuficiencia cardiaca, diabetes, crisis de asma, enfermedades psiquiátricas, fracturas de cadera, accidentes y muchas otros problemas de salud que requieren atención de los profesionales de la salud.
El comportamiento sereno, paciente y tranquilo de los pacientes, los medios de comunicación, los profesionales sanitarios, los dirigentes políticos y los cargos con responsabilidad en planificación y gestión del Sistema Nacional de Salud son esenciales para que funcionen bien los servicios sanitarios y estos puedan dedicarse a los enfermos que lo necesiten.

Se puede encontrar más información en gripe y calma.
Este blog publicara próximamente un decálogo de medidas prácticas de carácter organizativo. Los profesionales situados en el primer lugar de atención proponen esas medidas a las administraciones sanitarias ante un previsible aumento de la demanda y actividad asistencial de los servicios sanitarios por la gripe A.

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Fear Inc: La sociedad temerosa

“C'est ce dequoy j'ay le plus de peur que la peur.
Aussi surmonte elle en aigreur tous autres accidents".
Michel de Montaigne Essais. Cp XVII. De la peur.

Objetivamente nunca la humanidad ha estado en una situación mejor: no solo en los países desarrollados (en el Reino Unido la esperanza e vida pasó de 46 en 1900, a 76 en 1980) sino también en los que no lo son ( la mortalidad infantil disminuyó 47% en China o 36% en India entre 1990 y 2006) . Y esa tendencia parece que continuará en los próximos años.
Subjetivamente en cambio, las sociedades occidentales se sienten permanentemente amenazadas por innumerables peligros que generan un clima continuo de temor: temor al terrorismo, al cambio climático, a los alimentos contaminados, a los transgénicos, a la gripe aviar, a los pederastas, a la obesidad, a los asesinos en serie, al cáncer, a la crisis económica mundial, al envejecimiento, a la gripe A…En definitiva, una "Sociedad en Riesgo " definida por Anthony Giddens ( inspirador del término junto al Ulrich Beck, profesor de la London SchoAnol of Economics) como “ una sociedad cada vez más preocupada por el futuro, ( y también por la seguridad, que genera la noción de riesgo").
Intentar analizar esta paradoja, la de sentirse permanentemente amenazados en la época en que nunca ha sido mejor estar vivo, es el objetivo del libro de Dan Gardner Risk, publicado en este año por Virgen Books ( de momento sin traducción al castellano). Gardner es periodista del Ottawa Citizen, donde mantiene un blog, y su libro ha sido definido por The Economist como “ un excelente y divertido correctivo a la paranoia moderna”.
Es cierto que el miedo nos ayuda a estar vivos, a prever situaciones de amenaza a nuestra integridad, y a responder con éxito ante ellas. Pero el temor irracional es otra cuestión. Gardner señala las consecuencias del temor irracional que generó el atentado contra las torres gemelas en Nueva York: 1595 personas murieron en accidentes de tráfico, derivados de la sustitución del avión por el coche ante el temor a nuevos atentados.
¿Por qué triunfa el miedo? Gardner identifica tres causas principales que se retroalimentan en un círculo tan vicios como continuo: el cerebro, los medios de comunicación, el marketing del temor (the Marketing of Fear).
Nuestro cerebro sigue funcionando en gran medida con los rudimentos del hombre primitivo. En los últimos cuarenta años, gracias a los trabajos iniciales de Paul Slovic y posteriormente de Tversky y Kahenman se ha avanzado mucho en el conocimiento de cómo los humanos perciben el riesgo, cuando considerar que el riesgo es amenazante y cuando no. Mientras que todos creemos que utilizamos normalmente el que Gardner llama llamado “ Sistema 2” ( la razón, el pensamiento apolíneo de los griegos), habitualmente recurrimos al “Sistema 1” ( el emocional, dionisio según aquellos). Mientras que el primero es lento, sopesa las pruebas, y explica sus razones, el segundo es tan rápido como inefable. Gracias a él la humanidad puede vivir hoy su mejor momento. Pero es también responsable de vivir tan condicionados por nuestras emociones. Sobre éstas se ha hablado reiteradamente en este blog.
La segunda causa para Gardner son los medios de comunicación. El temor vende, sea justificado o no; siempre ha sido así y siempre lo será. El miedo genera historias: “ el ingrediente esencial de una buena historia es hablar de las personas y sus emociones, no de números y razones”. Las consecuencias de la información ( como la impresionante historia de Betty que contaba Bonis hace unos días), no importan a la prensa más allá de poder generar a su vez otra buena historia que contar.
Por último, Gardner señala el papel del que llama Marketing del Miedo: las industrias ( en el ámbito de la salud especialmente las farmacéuticas), las empresas , los políticos, las ONGs, en muy diferente forma y manera, se benefician de la generación de temor en la sociedad: sea justificado o no, el temor aumenta las ventas, las donaciones, los votos...
Ser consciente de ello ya es un avance.

Lost in translation: también ellos se avergüenzan

El dueño de una preciosa "chambre d'hôtes" del Perigord francés ( magnífica variedad francesa de turismo rural), me cuenta, sorprendido, que los cuatro españoles que pasamos por su casa este año, hablábamos bien francés. También me sorprende a mi encontrar cada vez más franceses, en especial jóvenes, que hablan castellano con fliudez. En nuetros Másters resulta cada vez más raro encontrar alumnos que no entiendan bien e incluso hablen con facilidad en inglés. ¿Estará dejando de ser un problema el odioso asunto de las lenguas?

Como de costumbre, la botella posiblemente esté medio llena. A pesar de tener conocimientos suficientes en ingles, la debilidad principal que identificaron las instituciones anglófonas (Copenhagen y Sheffield) a nuestros alumnos del Máster era que su inglés no era excelente...aunque,pese a ello, los portavoces de los alumnos de más de 30 países fueron muy mayoritariamente de países latinoamericanos. Es decir, se puede ser líder y no dominar perfectamente el inglés.

Creo que pocos están libre de esa sensación de angustia que producen las reuniones de trabajo en una lengua que no es la tuya, donde el amistoso británico que te entendía perfectamente én la cena de ayer ,hablando de Cristiano Ronaldo, no entiende nada de tu penoso inglés al día siguiente cuando estás intentando negociar algo. Hasta ahora pensé que la vergüenza era patrimonio nuestro pero compruebo, con satisfacción que no es así.

Richard Smith, el mítico director del BMJ y ahora en Plos, publicó hace unos días un revelador post al respecto en el BMJ ( Richard Smith feels the shame of the Monoglot). sobre la vergüenza de ser monóglota. Como muy bien señala "solo en un país anglófono puede uno tener más de 22 años de educaión superior, no hablar ninguna lengua extranjera y no ser considerado un loco; como bien señala una de las participantes en su post "Someone who speaks three languages is trilingual. Someone who speaks two languages is bilingual." Someone who speaks one language is … English".
Smith describe una situación tremendamente habitual en nuestros congresos y reuniones internacionales: un sabio de mayor o menor enjundia, monolingüe absoluto,que obliga a la organización a tener que contratar un traductor solo para una persona. Pero de la misma forma que más de uno hemos hablado en público en inglés, pese a nuetro deficiente nivel,, ¿no sería posible que en alguna ocasión algún anglófono se lance a parlotear algo en español aunque las preguntas sean en su lengua? En este sentido,Clarence Pearson responde a Smith señalando el buen resultado que tuvo pronunicar una conferencia en ¡japonés¡, a pesar de su escaso conocimiento en dicha lengua.

Por desgracia Smith es pesimista y da por perdido su caso a pesar de sus reiterados intentos de aprender idiomas. Eso sí, su hijo ya sabe perfectamente español y alemán y hace intentos con el portugués y el ruso.

Vacunas y veranos (2): de Papas y pescaderos

“La vigilia la inventó un Papa que tenía un hermano pescadero”
Dicho popular, al que era muy aficionado mi abuela.

Hacíamos referencia ayer a los aparentes “olvidos” que genera la vacunación contra el VPH: olvidar las evidencias existentes, olvidar la pesquisa respecto a los efectos secundarios, olvidar que los intereses son muchos y poderosos….
En el mes de junio apareció en las noticias de Nature Biotechnology un interesante artículo de Cormac Sheridan analizando en profundidad la evolución de las vacunas como producto financiero, donde los recientes “pelotazos” de nuevas vacunas de última generación han modificado radicalmente un mercado hasta entonces moribundo: la aparición de Prevnar ( vacuna antineumocócica conjugada septavalente) en el 2000 y, sobre todo la comercialización de Gardasil supusieron el cambio de tendencia en este sentido, al que se ha añadido recientemente las grandes expectativas generadas por la “necesidad” de vacunación masiva contra LGE ( "la gripe esa" en palabras de Rafa Bravo). Las ventas de Gardasil han supuesto ingresos, según Sheridan, de cerca de 1.5 billones americanos de $ anuales para la compañía.
En la puerta esperan “nuevos descubrimientos científicos” que, de la mano de nuestros magníficos telediarios de las 9, solucionarán nuestras vidas. Según John Savopoulos, director de Vac Zine Analytics, los nuevos “caladeros” serán las nuevas vacunas pediátricas, las relacionadas con la prevención de las enfermedades del viajero, y aquellas destinadas a evitar infecciones antiguamente llamadas "nosocomiales", al que hay que añadir ahora el inevitable negocio de la gripe A /H1N1.
Los argumentos en estos casos, como ya pasó con la promoción de los llamados “Modelos de atención a enfermedades crónicas” suele ser siempre el mismo: es más rentable pagar mucho por una vacuna cara que evite una enfermedad que precise ingreso hospitalario, que realizar dicha atención. Lo que está bien en la teoría, pero queda por demostrar que sea cierto.
En el mismo número de JAMA al que nos referíamos en el último post, aparecía también un artículo de Rothman y Rothman en el que se describe el nivel de implicación de las empresas que manufacturan las vacunas en la financiación de programas formativos organizados por asociaciones médicas profesionales en USA en relación con la infección por VPH, el cáncer de cuello y los beneficios de la vacunación.. Para los autores es razonable que los médicos promocionen las intervenciones en las que creen, pero tienen dudas respecto a la forma de presentar la información: ¿es suficientemente objetiva? ¿refleja equilibradamente los pros y contras? El editorial de JAMA de Charlotte Haugh ponía también de manifiesto ciertos aspectos sorprendentes en la historia de implantación en el mercado de la vacuna: mientras que la primera autorización para el uso de la vacuna en USA se realizo en junio de 2006 (recomendando ese mismo mes el Advisory Comité On Immunization Practices la vacunación generalizada de las niñas de 11 y 12 años), los primeros resultados de ensayos de fase 3 con endpoints clínicamente relevantes (CIN 2/3) no fueron reportados hasta mayo de 2007, no habiéndose publicado resultados a largo plazo desde entonces. Así mismo la relación entre infección en jóvenes y desarrollo de cáncer 20 o 30 años después es desconocida: a pesar que la infección por VPH es una de las Enfermedades de Transmisión Sexual más prevalente la mayor parte de las infecciones son controladas por el sistema inmune. Y de la misma forma que no es posible predecir en que mujeres la infección persistirá, causará lesiones precancerosas o cáncer, tampoco es posible predecir que efectos tendrán la vacunación generalizada en la incidencia de cáncer de cuello dentro de treinta años . Haugh comenta que el verdadero efecto de la vacuna solo podría determinarse a través de ensayos clínicos y seguimientos a largo plazo. ¿Dónde están?
Para acabar, Sheridan da la clave en su articulo en Nature BT a través de las palabras de Savopoulos: si no se consigue incluir una vacunación en la recomendación sistemática ( léase calendario vacunal), la vacuna no se convertirá en blockbuster ( superventas).
No parece dificil adivinar quien puede ser pescadero y quien papa.

( Foto: pescadería en les Halles. Richelieu, Francia)

Vacunas y verano: a propósito de un caso

¿Cuándo los médicos saben lo suficiente sobre los hipotéticos beneficios de una intervención médica como para recomendar su uso?
¿Cuándo la información disponible sobre los efectos adversos es suficiente para determinar que los beneficios superan a los riesgos?
Si existen dudas, ¿deberían los médicos pasarse de prudentes o de arriesgados?

Estas preguntas se encuentran en el centro de lo que es el proceso de toma de decisiones clínicas y abren el editorial del JAMA de esta semana firmado por Charlotte Haugh.Señala que el proceso de toma de decisiones es especialmente ambiguo y complejo en aquellas intervenciones que pretenden prevenir enfermedades que podrían suceder en el futuro,particularmente si afectan a personas sanas ( más aún si son jóvenes)
Estos días de vacaciones he podido disfrutar del inmenso placer de ir a Baiona en bicicleta con mi sobrina de 18 años, gracias a las draconianas recomendaciones de sus especialistas.El verano pasado no lo hubiera podido hacer : las 9 de la mañana es una hora demasiado temprana para dar una vuelta en bici si se tienen 18 años y una se acostó tarde. Pero en este último año, mi sobrina acudió por vez primera en su vida en tres ocasiones a la urgencia del hospital: la primera, tras un episodio de confusión: fue etiquetada de migraña (porque su madre tenía antecedentes de cefaleas); la segunda se reiteró el diagnóstico ( ya había antecedentes); la última fue atendida por una crisis comicial para la que tras los correspondientes estudios por TAC y Electroencefalografía se inició el correspondiente tratamiento anticomicial con reglas estrictas de horarios de sueño y despertar: no trasnochar, madrugar.
"Casualmente" en las tres ocasiones en que acudió a urgencias había recibido, en las 48 horas previas, la administración de una dosis de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH).Pero nadie , según consta en las historias clínicas de urgencias, le preguntó nunca si había recibido alguna vacuna . Es más, según me cuenta ella cuando lo refirió le tranquilizaron diciendo que “eso no tenía nada que ver”.La vacuna era segura y no tenía efectos secundarios.
Sin embargo, en el mismo número del día 19 de agosto de JAMA Slade y cols (de los US Centers for Disease Control and Prevention) publican un trabajo en el que describen los eventos adversos ocurridos en los 2 años y medio siguientes a la administración de la vacuna cuatrivalente HPV registrados a través de la red VAERS, una red de declaración voluntaria de efectos adversos. Y aunque la mayor parte de estos efectos son leves, se producen un porcentaje no desdeñable de efectos graves e incluso muertes. En opinión de Slade "solo estudios controlados, sistemáticos y prospectivos permitirían determinar la magnitud de los efectos adversos de la vacunación". Esos estudios no se han realizado hasta la fecha. Como comentaba El Supositorio el domingo pasado en su excelente revisión sobre los ensayos clínicos de la vacuna A/H1N1, el buen trabajo requiere tiempo. Y llevamos muy poco desde el inicio de la vacunación contra el VPH para asegurar cualquier cosa.
Sin embargo, la cultura dominante en autoridades, gestores y médicos es que las vacunas son tan inocuas como el agua. De hecho, ni se plantean a la hora de realizar una anamnesis. No me atrevería yo a decir que mi sobrina da paseos en bici temprano en la mañana este año con el pesado de su tío por haberse vacunado del VPH. Pero como comenta Haugh en el JAMA, es tan difícil como asegurar que su crisis comicial no ha sido causada por la vacuna.
¿Es solo debido a la casualidad, esta aparente amnesia respecto a los efectos de las vacunas?