Manifiesto Abla.

Come senators, congressmen
Please heed the call
Don't stand in the doorway
Don't block up the hall
For he that gets hurt
Will be he who has stalled
There's a battle outside ragin'.
It'll soon shake your windows
And rattle your walls
For the times they are a-changin'.
The times they are a-changin'. Bob Dylan


Ya lo decía Dylan: cuando los tiempos cambian ( y cambian cada vez más a menudo) no conviene ignorar su llamada.
El encuentro de Abla  de hace quince días supone un primer paso para cambiar ciertas cosas.
Aquí se puede encontrar su manifesto y aquí como contactar con ellos.

Si bebes, no twitees

Brian Vartabedian es pediatra digestivo en el Hospital infantil de Tejas. Es también el autor de uno de los blogs de mayor seguimiento en Estados Unidos, 33 charts.
En su blog publica, de vez en cuando, recomendaciones esquemáticas sobre diferentes aspectos relativos al uso de las redes sociales. Hace unos días, por ejemplo, escribía sobre las maneras de mantener una conducta lo más profesional posible en estos entornos: recordar que todo el mundo puede estar observando lo que escribes ( colgas, pacientes, jefes, hasta madres ) es una de ellas. Y por ello pensar con detenimiento lo que se escribe , huyendo de los impulsos viscerales puede ser útil; como él dice, después de beber no conviene twitear: a la mañana siguiente puedes arrepentirte de lo escrito.
Pueden parecer exageraciones gringas, pero ya comentamos hace apenas dos meses el interesante trabajo aparecido en Medical Education , en el que se encuestaba a 338 médicos neozelandeses recién licenciados, de los cuales el 65% poseían perfil de Facebook, un cuarto de los cuales no utilizaban las condiciones de privacidad establecidas, con lo que permitían el acceso a cualquier persona, de información privada de los médicos encuestados, no siempre la más recomendable ( por ejemplo, fotografías personales  bebiendo alegremente o en ocasiones alegremente borrachos), cuando no francamente comprometedora ( como la de unos tipos que formaban parte de una curiosa sociedad llamada “ Pervertidos Unidos”).
Hace poco más de un año también comentamos  otro interesante trabajo del Canadian Medical Association Journal en el que se alertaba sobre los peligros que podía tener para el mantenimiento de la confidencialidad ( y con ello de la confianza entre médicos y pacientes) ,la publicación de experiencias clínicas demasiado explícitas y que podrían permitir conocer la identidad de determinados pacientes.
Hace un par de días, el propio Vartabedian recomendaba seguir ciertas rutinas para no acabar engullido por las redes sociales, limitando el tiempo de uso a solo 30 minutos al día , mediante la inevitable renuncia a seguir todos los estímulos que pasan por nuestra puerta virtual. En su propuesta incluía meter en tu reader un número muy limitado de blogs de máxima confianza ( 5 , como mucho 10), seguir a solo a 50( máximo 100) tipos inteligentes en Twitter, escribir post de menos de 250 palabras ( yo ya me he pasado), utilizar Cinchcast ( que permite hacer micropodcasting de 5 minutos) y, por supuesto actualizar tu Facebook en caso de que lo tengas.
Posiblemente no seamos conscientes,todo lo que sería deseable, de lo que escribimos  Pero tal vez lo seamos aún menos de lo que tan alegremente mostramos y tal vez no quisiéramos.

Las reflexiones de un dinosaurio

Solo family practice: 
I may be going the way of the dinosaur, 
but I'm not dead yet.

 Lema del blog de Lucy Hornstein , 

"Musings of a Dinosaur" 

Érase una vez una chica que quería ser médico. Sus padres, que eran tan inteligentes como ella, respondieron: ¡eso es estupendo¡. Y esperaron que cambiara de idea. Pero nunca lo hizo. Y ya decidida a estudiar la carrera, empezó a pensar en que campo de la medicina podría especializarse, para lo cual consultó un sinfín de libros: tal vez la cirugía, por qué no la interna, hasta que un buen día una prediluviana serie de televisión llamada "Marcus Welby, MD" ( algo tan lejano para los menores de cincuenta años como la cuádrigas romanas) la hizo decidirse por la medicina de familia, con lo que todos los argumentos respecto a la supuesta inteligencia de la chica se vinieron abajo.

Así comienza (en una traducción un poco libre) el libro "Declarations of a dinosaur: 10 rules that I've learned as a  family doctor",de Lucy E Hornstein, la dinosaurio. El hecho de que su especialidad se encuentre en verdadero peligro de extinción, la lleva a considerar ( con argumentos de bastante enjundia) que sus similitudes con los dinosaurios son notables. Hornstein manifiesta una frustración creciente por las compañías aseguradoras, los especialistas y los pacientes insensatos.

Pero el dinosaurio es un dinosaurio moderno, porque Hornstein mantienen un magnífico blog lleno de anécdotas y chascarrillos , además de colaborar periódicamente en uno de los blogs de referencia del otro lado del Atlántico: Kevin MD.

Anteayer sin ir más lejos. publicaba en él un estupendo post con el contundente título de " es una falacia que los cuidados preventivos  ahorren costes". Algo que se conoce desde hace tiempo, como comentamos en su día en este blog , pero que es sistemáticamente ignorado por  muchos responsables políticos o expertos de todo tipo. Muy recientemente Antares Consulting en su  informe "Sostenibilidad financiera del sistema sanitario proponía 10 medidas estructurales para afrontar las causas del crecimiento del gasto", entre los que no podían faltar las dos propuestas de moda que se repiten a manera de mantra: desarrollar el modelo de atención a crónicos, e invertir decididamente en prevención y promoción. Dos medidas sobre las que no hay demostración científica de su efectividad o eficiencia, y en las que la presión para el uso de medicamentos de eficacia discutible es más que evidente, como tan bien han señalado recientemente Vicente Baos y Rafa Bravo a propósito del la publicación de la sospechosa guía de Osteoporosis publicada nada menos por el Ministerio de Sanidad y Políticas Sociales y la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Cataluña,y que cuestiona en buena medida su independencia.

Por todo ello no estaría mal echar un vistazo a otras 10 reglas , en este caso las de una humilde médico de familia que se limita a ver pacientes:

1.-  El arte de la medicina consiste en entretener a los pacientes mientras la naturaleza sigue su curso.

2.-  Es imposible conseguir que un paciente asintomático se sienta mejor.

3.- La urgencia de un test es inversamente proporcional al coeficiente de inteligencia del administrativo de la compañía aseguradora que firma la autorización ( no olvidar que las aseguradoras son una de las "bestias negras" de Hornstein).

4.- No hay cura para la estupidez.

5.- Las cosas malas realmente le pasan a las personas buenas.

6.- Cuanto mejor sea el cirujano, más reacio será a operar.

7.- Parte A: tiene que ser divertido.

     Parte B: si no lo es, aplicar la Parte A.

8.- La  mitad de lo que se cuenta en las facultades de medicina es falso, pero no sabemos cual es cada mitad.

9.- Una pobre planificación por tu parte no implica que sea una urgencia para mi.

10.- Una mala idea mantenida por mucha gente durante mucho tiempo...sigue siendo una mala idea.

¿Como piensan los médicos?

- Desdémona. ¿qué pasa?
- Othello. Ese pañuelo que yo tanto quería y que te di, tu se lo diste a Cassio.
-Desdémona. No, por mi vida y mi alma: manda a buscarle y pregúntale.
-Othello. Dulce alma, ten cuidado, ten cuidado con el perjurio: estás en tu lecho de muerte.
-Desdémona. Sí, pero no para morir todavía.
- Othello. En seguida, así que confiesa francamente tu pecado, pues el negar cada punto con juramento no puede alejar ni estrangular la recia convicción con que gimo. Vas a morir.
- Desdémona. El cielo tenga misericordia de mi.
- Othello. Amén, digo.
Othello ( Escena II.Acto V). William Shakespeare.
(traducción de JM Valverde)

Si hay una encarnación literaria del mal casi absoluto es Iago, alférez de Othello, y cuya sed de destrucción le lleva a tejer una taimada estratagema para acabar con la felicidad y la vida de su señor. Éste, envenenado su cerebro por las insidias de Iago, rechaza cualquier demostración que ponga en cuestión la supuesta traición de su amada Desdémona. Es refractario a la argumentación lógica una vez que la idea de la infidelidad entró en su cabeza.

Daniel Kahneman, viejo conocido de este blog ganó el premio del banco de Suecia ( también llamado Nobel) de Economía por sus investigaciones referentes a la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre, algo que es especialmente habitual en (casi) cualquier actividad de la vida humana, pero de forma especial en economía. No haber tenido en consideración que buena parte de nuestras decisiones no son racionales, posiblemente esté entre las causas de la actual situación económica. 

Desde los trabajos de Kahneman y Tverski en los 70 se sabe que todos utilizamos dos tipos de sistemas cognitivos: el sistema II es lento, requiere esfuerzo, está deliberadamente bajo control: es racional. Por el contrario, el sistema I es rápido, automático, apenas requiere esfuerzo , es dificil de controlar : es intuitivo. A menudo el empleo de este sistema se realiza mediante heurísticos, una especie de atajos mentales, que nos permiten tomar decisiones rápidas. Auqnue hay descritos cerca de 40 , los tres más conocidos son el de disponibilidad ( la tendencia a sobrevalorar las probabilidades de diagnósticos que ocurrieron recientemente, reciben atención mediática o tienen peor pronóstico)) , el de representatividad ( sobreestimar porbabilidad de enfermedades raras porque el paciente tiene hallazgos caracteríticos de la misma) y el anclaje  (anchoring) , es decir el ajuste de la información que vamos incorporando al proceos diagnóstico para confirmar nuestra hipótesis inicial, y mediante el cual rechazamos lo que no coincide con ella e incorporamos lo que si lo hace.  Othello estuvo condenado a luchar contra su anclaje por confirmar que Desdémona le era infiel, con nulos resultados.

Los heurísticos existen por algo: mejoran la eficiencia del procesamiento de la información. Pero tienen un coste: a menudo nos llevan a cometer errores de los que apenas somos conscientes. Por eso es tan importante investigar y aprender en que forma empleamos los heurísticos.

El grupo de investigación de Silvia Mamade y colaboradores de la Universidad Erasmus de Rotterdam, publicaron recientemente en JAMA un precioso trabajo sobre el procedimiento de razonamiento clínico de residentes de medicina interna de primer y segundo año y su relación con la precisión de sus diagnósticos. Para ello realizaron un estudio experimental en el que participaron 36 residentes ( 18 de primer año y 18 de segundo) a los que se sometía a la siguiente prueba: inicialmente debían evaluar  ocho casos clínicos; posteriormente debían evaluar otros ocho casos, de forma rápida, cuatro de los cuales tenían características muy similares a cuatro de los analizados en la primera fase ( aunque el diagnóstico correcto era diferente). En una tercera fase, debían volver a analizar estos  cuatro casos últimos (en los que el diagnóstico diferencial era más importante )pero con un proceso más detenido de reflexión.

¿Resultados? Los residentes de primer año emplean mucho más a  menudo el proceso de reflexión diagnóstica sosegada ( para aclararnos,  el sistema II de Kahneman). Los residentes más experimentados ( los de segundo año) emplean mucho más a menudo el heurístico de disponibilidad (  ( el sistema I). Los R1 son mucho más lentos. Pero los R2 cometen más errores, precisamente por el empleo de heurísticos con mayor frecuencia. Es dificil encontrar el equilibrio razonable esntre ser preciso y ser suficientemente rápido tomando decisiones.

El artículo suscita un editorial igual de interesante en la revista. Para los editores es imprescindible aumentar el conocmiento sobre la forma en que piensan los médicos.Seguimos sin saber mucho de ello. Y sigue sin ser una prioridad para las agencias de financiación de la investigación, absortas con las células madre.

Pronóstico estable ( dentro de la gravedad)

Miguel Angel Mañez se hace eco hoy en su excepcional Salud con Cosas  del estudio realizado por Eroski sobre satisfacción en Atención Primaria ( hasta las cadenas de supermercados se preocupan ya por ello). No es solo una encuesta sino que también comprueban los equipamientos y los tiempos reales de espera y atención, cronómetro en mano , en 18 provincias.

Los resultados son bastantes deprimentes. De 2006 a 2010 los tiempos cronometrados por pacientes siguen estacionados en 10 ( algo consiguió en su momento la Plataforma 10 Minutos por lo que se ve), pero hay provincias en las que el tiempo por paciente ha disminuido significativamente, en ocasiones a cifras tan preocupantes como 6 minutos ( Valencia o Córdoba). El retraso para entrar en consulta se mantienen constante en 15 minutos, lo que puede parecer una cifra inaceptable para algunos, pero desde luego puedo confirmar personalmente que yo espero bastante más a mi peluquero ( y nadie protesta, los parroquianos entienden que hay cosas que llevan su tiempo.) Y quien dice el peluquero dice el banco, el taller, o la simple panadería ( en especial los fines de semana).

Aunque se me puede acusar de reiterativo no puedo evitar citar al profesor de Atención Primaria y Medicina Comunitaria de la Universidad de San Francisco, Thomas Bodenheimer, quien considera de todo punto inadmisible que una consulta de un médico de familia pueda durar "solo" 15 minutos. No estamos hablando de una cuestión menor, que no tenga repercusiones relevantes sobre los pacientes y la atención que reciben. Todo el mundo comprende ( incluidos los responsables  políticos del país) que un cirujano pueda tardar 12 horas en realizar una intervención quirúrgica compleja. Se considera incluso muestra de calidad sanitaria. Pero no ocurre lo mismo en Atención Primaria por lo que se ve . Y las consecuencias de estos tiempos pírricos de atención no son menores.

Pérez-Cárceles et al publicaron en Atención primaria un trabajo muy interesante en que describían el tipo y profundidad de la información que proporcionaban los médicos de familia en el procesos de atención, y lo relacionaban con las condiciones en que realizan al atención: a mayor número de tarjetas sanitarias adscritas, menor grado de información se proporcionaba al paciente sobre diagnóstico, tratamiento o pronóstico.

En la misma revista ,Juan Simó, uno de los médicos que sin abandonar sus obligaciones en la trinchera más y mejor investiga sobre aspectos de gestión ( entre ellos la escasa financiación destinada a Atención Primaria en todo el estado), publica otro trabajo excelente en el que analiza la relación entre algunas características de la prescripción (importe, intensidad y calidad) y el tamaño de los cupos . Y se aportan pruebas e indicios suficientes para considerar que los pacientes activos de los cupos más numerosos podrían estar infradiagnosticados e infratratados de procesos tan importantes como diabetes o hipertensión.

Por último, en un número del Bristish Journal of General Practice de este año, Marcinowicz et al publicaban otro interesante estudio cualitativo en que analizaban la percepción de la comunicación no verbal de los médicos por parte de los pacientes, aspecto clave en la forma en que los pacientes valoran a sus médicos y establecen la relación de confianza ( o no) con ellos. Este artículo generó un editorial aún más interesante de la revista que llevaba el subtítulo de " mira al paciente antes de mirar al ordenador", y en el que se alertaba del artefacto tan importante que supone este elemento para la comunicación no verbal y en el que se recomendaba encarecidamente utilizar tres medidas:

- postponer de forma deliberada el uso del ordenador hasta que el paciente haya expresado su problema.

- Esperar el momento oportuno antes de tomar notas.

- Hacer explícito ante el paciente cuando se escucha solamente, y cuando se escribe en el ordenador, precisamente para no interrumpir la comunicación no verbal, tan importante o más que la verbal, y que en condiciones de conflcito de mensaje, es la que elige el paciente como cierta.

¿Alguien cree que todo ello es posible realizarlo con seis o siete minutos de consulta?

¿Es eso menos importante que esperar quince minutos para entrar?

Foto: fotograma de la pelicula La Maladie de Sachs