Instituciones de-moralizadas

 “The direction a profession takes is determined, in part, by its participants.
If it becomes dominated by people with inappropriate aims,
it may be corrupted to the point where it is unrecognizable”
Practical Wisdom. Barry Schwartz & Kenneth Sharpe.2010.

En este blog hemos hablado en repetidas ocasiones sobre los efectos adversos que encierran los sistemas de incentivación. No hay consejería de salud que no haya implantado el suyo, siempre con la convicción de que el propio es el mejor, convicción sustentada en pálpitos, corazonadas o barruntos, porque en ningún caso su implantación se acompaña de sistemas paralelos de evaluación de sus resultados.
Fuera de aquí, sin embargo, las dudas crecen: no solo respecto a los efectos adversos evidentes que encierran, sino incluso respecto a su supuesta efectividad. A dos estudios fundamentales sobre la materia, el del grupo de Martin Roland en New England y al de la experiencia de Kaiser Permamente en el BMJ, se une ahora el de la Escuela de Salud Pública de Harvard, publicado hace unos días en New England.
El análisis es muy oportuno, puesto que entre las medidas que pretende implantar la reforma de Obama (The Affordable Care Act), en plena batalla campal en el Supremo americano, se incluye extender el sistema de Pay for Performance ( pago por desempeño) a todos los hospitales americanos.
Pero las pruebas sobre su efectividad para mejorar los resultados de salud de los pacientes son muy débiles. Allí los centros de Medicare y Medicaid implantaron hace años el HQID ( Hospital Quality Incentive Demostration), que parecía haber conseguido modestas mejoras en el proceso de atención. Sin embargo los dos estudios que evaluaron resultados en salud de los pacientes al cabo de tres años de programa no encontraron ningún efecto sobre la mortalidad de los pacientes. Ahora el grupo de Harvard evalúa los resultados en salud a largo plazo: comparan resultados de los 252 hospitales que participan en el Premier HQID con 3363 hospitales que actúan como control. Examinaron la mortalidad a 30 días, entre 2003 y 2009, de más de 6 millones de pacientes con infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, o neumonía o a los que se insertó un CABG (coronary-artery bypass grafting) con el objetivo de responder a tres preguntas: ¿disminuye la mortalidad por las causas citadas en los pacientes atendidos en los hospitales que siguen el programa de incentivos HQID? ; si eso fuera así, ¿los beneficios serían mayores en las condiciones clínicas ligadas a incentivos? , y por último, ¿fueron los beneficios del sistema de incentivos mayor en los hospitales con mayor margen de mejora para aumentar la calidad de sus resultados?
La respuesta a las tres preguntas es que no existen pruebas de que se mejoren los resultados debido a la implantación de dicho sistema de pago por desempeño.
Precisamente en la misma línea, Loewenstein, Volpp y Asch (de las universidades de Carnegie Mellon y Wharton en Pennsylvania)  publicaban anteayer en JAMA un artículo de análisis sobre Incentivos en salud. Como señalan, el problema es que la asunción de la economía convencional de que los individuos son “maximizadores” que responden rápida y directamente a cambios producidos en sus sistemas de incentivación es demasiado simple.Las aportaciones de la economía del comportamiento demuestran que los individuos no se comportan a menudo de forma tan racional como sería previsible y que su comportamiento depende tanto de factores individuales, como del contexto en que se producen. Recomiendan por lo tanto que el diseño y  la implantación de sistemas de incentivos consideren como responden las personas a éstos y en qué circunstancias.
Por supuesto, una consideración semejante no está  contemplada en nuestro sistema. Sistema que están convirtiendo la práctica clínica en muchas ocasiones, en un simple proceso de cumplimentación de indicadores, de revisión de listados de pacientes con casillas incompletas: en el mejor de los casos con llamadas posteriores a los pacientes para que vengan a hacerse ”lo que nos falta para cobrar” y en el peor, con la simple falsificación de los datos ausentes. Como señala Schwartz  el futuro de las profesiones están determinado por la conducta de sus componentes. Cuando a buena parte de la profesión médica no parece preocupar en modo alguno las perversiones de los sistemas de incentivos, cuando basamos la buena o mala práctica en indicadores y no en el ejemplo de lo que es la buena práctica profesional, el horizonte de convertir nuestras organizaciones en instituciones de-moralizadas ( sin moral), es cada vez más cercano.  

(Viñeta de El Roto en el Pais)

¿Chequeos? No, Gracias

These tablets save lives, but the life that save will probably not be yours
Margaret McCartney

Renueva tu bonobús, pide cita al peluquero, vete a hacerte la citología, saca entradas para el cine, reúnete con tus amigos…No es una lista de cosas para hacer este fin de semana sino la cubierta del folleto informativo sobre “Cribado del cáncer de cervix” del NHS escocés.
Así comenzaba hace una semana la columna que la prestigiosa médico general británica, Margaret McCartney publicaba en The Independent , con el  provocador título de “Por qué no me hago citologías”. Tampoco sabe, ni le importa, el nivel de su colesterol en sangre, ni piensa acudir a hacerse mamografías cuando cumpla los 50. Entre las razones que sustentan una postura tan políticamente incorrecta se encuentra precisamente la información tendenciosa de los folletos del NHS: un ocultamiento evidente de las alternativas existentes ante los programas de cribado por parte de las autoridades sanitarias. Según el estudio de Bristol del 2003 deben someterse (nunca mejor dicho)  a cribado 1000 mujeres de 35 años para prevenir una muerte, pero otras 80 mujeres, sanas, deberán realizarse pruebas complementarias, de las cuales 50 iniciarán algún tipo de tratamiento. Y 4 de cada 5 etiquetadas con alteraciones de alto grado no desarrollaron ningún tipo de cáncer invasivo. Al igual que en la determinación de PSA para el cribado del cáncer de próstata los hipotéticos beneficios deberían ser analizados en función de los riesgos: y si en este caso no son menores (impotencia e incontinencia), en la realización de la citología tampoco lo son ( a la angustia relacionada con la detección de algo anormal hay que añadir el aumento del riesgo de parto prematuro en posteriores embarazos en el caso de sufrir una biopsia).
Ahora que andamos buscando de donde ahorrar en nuestro maltrecho sistema, y que el Pais publica cada semana su cuento de la lechera de cuanto ahorraríamos si cobráramos un euro por cualquier cosa, no estaría de más replantear el despilfarro en recursos que genera la siempre sagrada prevención, algo especialmente significativo  en el caso de la prevención primaria de cardiopatías isquémica. Como señala McCartney, la gente debería saber que los hipotéticos beneficios de tomar estatinas para prevenir un ataque cardiaco (1 entre 60) no están exentos de riesgos (1 entre 167 probabilidades de desarrollar una diabetes por utilizarlos). H. Gilbert Welch en su magnífico Overdiagnosed, describe muy bien el espectro de posibilidades al tratar a 100 pacientes asintomáticos con hipolipemiantes  de por vida: 8 serían “ganadores” ( el tratamiento prevendría un evento cardiaco mayor), 14 serían “ tratados para nada” ( a pesar de los hipolipemiantes tendrían en evento cardiaco) y 78 serían "perdedores"( sobrediagnosticados, nunca tendrían en evento cardiaco).
La cuestión principal es que es un excelente negocio. Decisiones irracionales y demagógicas como la que asumió allí el partido laborista en 2010 de hacer chequeos a todos los mayores de 40 años ha permitido que uno de cada tres adultos mayores de 45 años en el Reino Unido tome estatinas. Más de 7 millones de personas. Pero este asunto está absolutamente ausente en el debate español sobre la sostenibilidad del sistema (posiblemente porque aquí ni siquiera tenemos cifras de lo que han generado los chequeos que en su día se establecieron).
Este negocio, el de la prevención, posiblemente será uno de los más florecientes en los próximos años. También McCartney , alerta en el BMJ de la falta de regulación existente en Gran Bretaña respecto al mismo ( What companies don’t tell you about the screening). Desde hace tiempo ya existen allí unas cuantas compañías (LifeLine,Prescan, European Scanning Centre) haciendo agresiva publicidad de sus servicios de prevención ( “no importa lo sano que te sientas, el screening puede salvarte la vida"). Mientras Lifeline Screening envía cartas personalizadas a ciudadanos informando de la instalación de una unidad móvil en iglesias y centros de ocio de su localidad donde por el módico precio de 240 euros podrá realizarse un eco doppler de las carótidas, otras ofrecen tomografía computarizada torácica o RMN del cerebro. Sin información alguna de los efectos adversos de dichas pruebas ni del sobrediagnóstico que pueden generar.
Para McCartney mucho gente soporta los efectos adversos de las pruebas de cribado porque creen que son indispensables para salvarse de aquello que temen. Si hubiera más gente que conociera los contras,posiblemente habría menos cribados y bastante más enfado. Porque la idea de que los que no siguen los programas de cribado son ignorantes y desaprensivos está cada vez más lejos de la realidad. Para McCartney la incapacidad de la medicina en explicar adecuadamente los pros y contras de cualquier intervención preventiva, de considerar que la prevención es esencialmente es una decisión personal del paciente en función de lo anterior, es sencillamente escandalosa. Como lo es el ignorar el despilfarro en recursos escasos que a menudo conlleva

El argumento infame

“…Sin darse cuenta el presidente George Bush ha dado al mundo una lección que cada generación debe aprender siempre por su propia experiencia: que los ricos y poderosos nunca sueltan voluntariamente lo que tienen y nunca cesan de pedir más. Nuestra única ventaja es que somos muchos y ellos son pocos"
La economía política de la sanidad. 
Julian Tudor Hart. 2005

España, como país, y Europa como continente, tienen un problema evidente de deuda pública. Aunque, tanto si la medimos en números absolutos como en porcentaje del PIB, estamos lejos de los países con mayor deuda, que no son otros que, curiosamente, Alemania, Reino Unido y Francia. Sin embargo, y con esa forma tan didáctica que tienen los políticos de explicarnos las cosas (“habéis vivido por encima de vuestras posibilidades”), se ha impuesto la idea de que solamente existe una forma de disminuir la deuda , y es reduciendo el gasto. Los objetivos de deuda fijados para este año en las diferentes comunidades autónomas implicarán inevitablemente recortes en prestaciones sociales, y los presupuestos que se aprobarán mañana suponen un significativo recorte en todos los ministerios (eso sí, equitativo).
Sin embargo el saneamiento de la deuda podría abordarse no solamente reduciendo gastos (algo sin duda adecuado, cuando son superfluos), sino también mediante el aumento de los ingresos. Paradójicamente esta alternativa no está encima de la mesa.
Soledad Gallego-Díaz analizaba en el País hace unas semanas el problema del fraude fiscal en España. Asombrosamente no existen estudios oficiales de este problema, a pesar de nuestra afición innata a hacer todo tipo de informes. Como la analista señala, tendemos a considerar el fraude fiscal costumbre de fontaneros, dentistas y otra gente de mal vivir, siempre dispuestos a chantajearnos con el argumento de que “con IVA te costará más”. Sin embargo, según fuentes del propio Ministerio de Hacienda, no son estos rufianes los principales responsables del fraude, sino que más del 75% de éste procede de empresas que facturan más de 6 millones de euros, habitualmente mediante lo que Gallego Diaz llama el fraude carrusel, redes de sociedades que montan firmas instrumentales para defraudar a Hacienda. Es fácil deducir quienes están detrás de todas estas “pantallas” financieras, sin duda alguna entidades muy respetables, cuyos responsables consideran que la huelga de hoy nos acerca a Grecia y nos aleja de Alemania ( a pesar de su deuda).
El propio Instituto de Estudios Fiscales, según cuenta Soledad Gallego, dejó asombrosamente de realizar estudios sobre el fraude por una doble razón, a cual más imaginativa. La primera es que son muy difíciles, dificultad a la que se alía la desgana ( actualmente hay cerca de 6000 millones  de euros de deuda tributaria en sentencia firme que no han podido ser cobrados).

La otra es aún más infame y no es otra que “los resultados solo sirven para desmoralizar al contribuyente cumplidor”. Argumento a la altura de las andanzas de Lazarus Morell, el inolvidable protagonista de  la Historia Universal de la Infamia de Borges quien azuzaba a los desdichados esclavos a afrontar los riesgos que implicaba escaparse de su plantación ( perros de presa, azotes, muerte… ) para poder venderlos de nuevo al alcanzar la libertad. 

Las estimaciones, mayoritariamente aceptadas, hablan de que el fraude fiscal representa en España entre el 20 y el 25% del PIB, cerca del doble de la media europea. Según un estudio de la Universidad Pública de Navarra una disminución de un punto de fraude podría significar un aumento del 2% del empleo. Según otro, el coste anual del fraude fiscal es de cerca de 70.000 millones de euros, el equivalente al presupuesto total del sistema sanitario español. Aunque fuera cierto solo en un 10% de lo indicado, sería razón más que suficiente para abordar el problema: sin embargo, andamos discutiendo sobre la paja del incremento de un euro por receta sin ver la viga de lo que muchos defraudan.
 Tony Judt escribía en Algo va mal: "Los ricos no quieren lo mismo que los pobres. Los que se ganan la vida con su trabajo no quieren lo mismo que los que viven de dividendos e inversiones. Los que no necesitan servicios públicos-porque pueden comprar transporte, educación y protección privados- no quieren lo mismo que los que dependen exclusivamente del sector público. Los que se benefician de la guerra- gracias a los contratos de defensa o por motivos ideológicos- tiene objetivos distintos de los que se oponen a ella. Las sociedades son complejas y albergan intereses conflictivos. Afirmar otra cosa- negar las diferencias de clase , riqueza o influencia – no es más que favorecer unos intereses por encima de otros".
(Viñeta de el Roto en El País)

La responsabilidad de los investigadores

Richard Horton es uno de los más influyentes  directores de revistas científicas del mundo. Desde 1995 es Editor in Chief de The Lancet, desde donde no solamente ha orientado la línea editorial de la revista ( en ocasiones con decisiones muy controvertidas), sino que además ha tomado posición clara e inequívoca respecto a determinadas cuestiones de carácter político o social: a raíz de la publicación en 2006 en Lancet  de las estimaciones de civiles muertos en Irak tras la invasión impulsada por el famoso trío de las Azores (más de 600.000), no dudó en tachar de "mentirosos "y "asesinos de niños" a Bush y Blair en aquellos años.
En Red Pepper, una conocida publicación de izquierdas, cuyo análisis va mucho más allá de lo que afecta a la política del Reino Unido, escribía hace unos días sobre lo que significaba la aprobación de la reforma de David Cameron ( The Health and Social Bill).
Y en dicho artículo analizaba muy brevemente la responsabilidad de los investigadores en servicios sanitarios, a menudo cómodamente pertrechados en sus torres de marfil. Cuando los conservadores implantaron su reforma de los 90 (Working for patient) que estableció en casi la mitad del país la experiencia de los GP fundholding ( médicos generales gestores de presupuesto) , dicha reforma se vendió como la “joya de la corona” del gobierno “tory”. Sin embargo no existió una evaluación rigurosa de la experiencia por parte del propio gobierno (desgraciadamente algo habitual). De hecho posiblemente la mejor evaluación que se realizó de la misma fue un trabajo de Angela Coulter en el European Journal of Public Health en 1996, en que revisaba diferentes aspectos de la reforma ( calidad, eficiencia y equidad) para concluir que la reforma thatcheriana no había conseguido sus objetivos de reducir costes, aumentando por el contrario la selección adversa de riesgos ( la tendencia a excluir a los pacientes más costosos para el sistema sanitario). Como señala Horton, cuando se quiso conocer las consecuencias de aquella reforma, ya era tarde.
Él mantiene una hipótesis de trabajo respecto a la reforma de Cameron que produce escalofríos: “la gente morirá gracias a la decisión del gobierno de primar la competición por encima de la calidad de la asistencia sanitaria”. Es difícil imaginar que el editor de una revista científica española asumiera el riesgo que implica hacer una afirmación semejante. Pero Horton no es un loco. Para sostener semejante punto de vista, se basa precisamente en la literatura científica. Un ejemplo es el artículo publicado por Nick Black precisamente en el número de esta semana de The Lancet desmontando uno de los argumentos del gobierno de Cameron: la supuesta disminución de la productividad del NHS.
Horton considera que los investigadores en servicios ( no los científicos de Semanal, encerrados en sus laboratorios de ratas), tienen  una responsabilidad social que no pueden eludir: “ necesitamos garantizar que los profesionales sanitarios que estudian el NHS- y son muchos- dedican su atención al impacto de la ley en la vida de todos aquellos que sufrirán la fragmentación y desintegración de los servicios. Para demostrar que la política del gobierno está haciendo daño a la gente, necesitamos pruebas”. 

Afortunadamente en España no tenemos(aún)  una ley parecida. Sin embargo llevamos cerca de una década de implantación de experiencias de privatización de servicios ( Iniciativas de Financiación privada o PFIs, concesiones administrativas) de las que apenas tenemos información fiable, más allá de la  propaganda de los gobiernos que las implantan. Valencia, Madrid y en los últimos meses Castilla y León han optado por implantar progresivamente experiencias organizativas  de este tipo. Como ocurrió con la reforma de los conservadores británicos en los 90 desconocemos su influencia en el coste (aunque hubo que renegociar el contrato de Alzira en 2003 por los malos resultados financieros), la calidad o especialmente la influencia en la salud de los ciudadanos atendidos bajo esta fórmula.
Esperar que los partidos políticos harán algo al respecto no solo es ingenuo ( no han hecho nada en más de 30 años de democracia) , sino que además siempre estará condicionado por sus intereses electorales, por otra parte, legítimos.  Crear conocimiento científico relevante sobre servicios sanitarios es una obligación ética y solo puede hacerse siguiendo las normas de la investigación científica rigurosa. Y como señala Horton, es una responsabilidad de la que nadie está exento: ni los editores de revistas, ni las agencias de financiación de investigación ni los propios profesionales sanitarios.

Noticias invisibles

“We are sad, we are tired, we feel betrayed, we need a rest
But we will not stop fighting to restore the NHS
Even as the Con Dems destroy it"
Trisha Greenhalgh ( @trishgreenhalgh)

El pasado martes y tras más de un año de intensos y acalorados debates en las mejores revistas científicas británicas, David Cameron consiguió aprobar the Health and Social Care Bill, la ley que abre la puerta a la privatización del National Health Service, y en definitiva, a la demolición de un modelo sanitario ( el sistema nacional de salud) que fue modelo de referencia durante el último siglo. Mientras un  21 de marzo (de 1946 ) Aneurin Bevan informó de la constitución del NHS, otro 20 de marzo ( pero de 2012), Cameron promulga la ley que posiblemente acabe con él. El modelo que inspira la reforma parece ser el americano, uno de los países del mundo con mayor porcentaje de PIB dedicado a gasto sanitario del mundo, y que sin embargo mantiene  a un amplio porcentaje de su población sin cobertura sanitaria alguna. Como es fácil suponer, el que de verdad triunfa es el invisible mercado y los intereses de los grandes lobbies relacionados con la salud como negocio: compañías farmacéuticas, grandes aseguradoras privadas, tecnológicas que monopolizan los polígonos de la salud, o consultoras privadas como McKinsey .
La noticia, de amplia repercusión lógicamente en los medios de comunicación británicos, no ha tenido ninguna repercusión en los medios españoles, incluidos aquellos que se hacen llamar progresistas, y que tan preocupados aparentan estar por el mantenimiento del sistema nacional de salud.
The Health and Social Care Bill no solamente ha puesto en la picota en el Reino Unido a la derecha, que ha sacado la ley adelante con la oposición frontal de la abrumadora mayoría de profesionales sanitarios, sino a su socio de gobierno (el partido liberal demócrata de Nick Clegg que ha traicionado escandalosamente sus principios esenciales) y también al laborismo moderno de Tony Blair y su tercera vía, responsable de abrir la puerta del corral para que entrara el lobo.
Mientras tanto los partidos políticos españoles andan tirándose a la cabeza el copago, fantástico señuelo que tiene entretenidos a unos y a otros, con esa afición tan española de simplificar las cosas y considerar que atacar el copago es síntoma de progresismo, como si no existiera copago desde hace décadas. Una demostración más de lo que Meneu y Peiró llaman  "la vergonzante y reiterada exhibición de impudicia de nuestros legisladores". que han sido incapaces de abordar el desatino que supone mantener "una prestación farmacúetica financiada agregadamente con recursos públicos de manera casi total (95%), pero compatible con un copago nominal muy elevado (40%), y sumamente injusto en su distribución", como señalan ambos en  el capítulo que escriben en la  Refundación de la Atención primaria de Vicente Ortún..
Decía Napoleón que cuando el enemigo anda equivocado conviene no distraerle, y eso deben pensar los muñidores en la sombra de la verdadera reforma que posiblemente nos espere, si no somos suficientemente sensibles para interpretar las señales de humo que nos llegan desde Gran Bretaña. A pesar de que el gasto sanitario privado supone ya cerca del  30% del total en España ( 10 puntos porcentuales más que el Reino Unido),  y a pesar de que las concesiones administrativas a los sospechosos triángulos que forman constructoras, entidades bancarias y por supuesto aseguradoras privadas, prosiguen su proceso de diseminación de metástasis en el cuerpo enfermo del Sistema Nacional de salud, nadie parece prestar atención a las consecuencias que podría tener para nuestro sistema una reforma como la inglesa.
Hoy he coincidido con un colega británico de la Universidad de Sheffield en el marco del Comité Académico de nuestro proyecto común, el Máster en Salud Pública Europubhealth. Le pregunto sobre las consecuencias de la ley aprobada por Cameron. Me responde que es una tragedia. Me confirma que la mayoría de la profesión ( médicos, enfermeros, farmacéuticos) está en contra. Y que por desgracia el proceso de destrucción puede ser irreversible. Sin embargo la población no es consciente de los tiempos que se avecinan: ha calado la idea de que la competencia es buena (cualquiera piensa en las compañías de móviles), pero la introducción de compañías privadas no implicará competencia en calidad, sino en costes. Se están cerrando hospitales, están aumentando las listas de espera, se está deteriorando la calidad ( más del 40% del staff del NHS no recomendaría los servicios sanitarios a sus familiares). La población británica no ha estado suficientemente informada de lo que se avecina.  ¿La nuestra?. Aún menos.