Legados

Ayer, 10 de mayo, se celebró en Baltimore, en The Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, el Simposio científico en homenaje al legado de Barbara Starfield, fallecida en junio del pasado año. El seminario se estructuró en los tres grandes ámbitos de trabajo a los que la profesora Starfield dedicó su carrera científica: la atención primaria, la salud infantil y la equidad. Pediatra de formación, es sobradamente conocida por sus aportaciones a la investigación sobre servicios, siendo la primera que demostró que los sistemas sanitarios más costo- eficientes son aquellos que disponen de una atención primaria fuerte.
En el acto participaron los principales investigadores que le acompañaron a lo largo de su excepcional trayectoria, desde sus habituales colaboradores de Hopkins, James Macinko y Leiyu Shi , hasta Jonathan Weiner, creador con ella de los ACGs, el  sistema de clasificación de pacientes de mayor implantación y uso en atención primaria. Pero también, y muy especialmente, contó con la participación de Vicenc Navarro y Juan Gervas, estrechamente vinculados ambos a la vida y trabajo de Barbara Starfield.
Casi un año después de su muerte, siguen apareciendo en Pubmed , casi cada mes, algún trabajo suyo, signo inequívoco de que su actividad intelectual era plena en el desgraciado momento de su desaparición.
Uno de ellos apareció en The Permanente Journal, un magistral ensayo sobre los fundamentos de la medicina de familia, en el que analizaba la diferencia entre “pacientes” y “personas” (is patient-centered care the same as person-focused care?), como centro de la atención primaria (afortunadamente eufemismos como cliente, usuario y demás jerga no aparecieron en sus trabajos).
El debate es especialmente pertinente hoy, puesto que el modelo de reforma de la atención primaria americana se basa en la puesta en marcha de los “Patient Centered Medical Home”
Para Starfield, mientras que “la atención centrada en el paciente se basa en la visita como punto de partida, la atención focalizada en la persona se basa en el conocimiento acumulado sobre ella a lo largo del tiempo, base para un mejor reconocimiento de sus necesidades y  problemas de salud “. Por desgracia, como ella señalaba, las innovaciones predominantes en estos momentos en atención primaria no parecen estar muy alineadas con este enfoque, y el establecimiento de relaciones duraderas y estables, a largo plazo, son absolutamente infravaloradas en los sistemas sanitarios.
La medicina del pasado siglo XX  evolucionó, en su opinión, desde un modelo “centrado en los problemas de las personas hacia otro organizado en torno a los procesos de las enfermedades, sin considerar los contextos cambiantes en los que las personas viven y trabajan, y con una progresiva disminución de la atención sobre la persona”. Sin tener en cuenta que las enfermedades (catalogadas y sistematizadas en los códigos al estilo CIE) no dejan de ser construcciones artificiales que nos ayudan a intentar entendern o abordar lo inaprensible: el padecimiento humano.
En un trabajo de 2009 Starfield insistía en que la atención es mejor cuando reconoce los problemas de los pacientes más que los diagnósticos. El verdadero reto estriba en reconocer y documentar mejor los problemas en estrecha colaboración con el paciente (ambos "productores de la atención" como decía Tudor Hart), para lo cual resulta imprescindible construir relaciones estables a lo largo del tiempo.
Como reiteró en múltiples ocasiones Starfield, “ la buena atención primaria no es la suma de la atención a enfermedades individuales”.

Contrariamente a la idea dominante actual, el principal determinante de los elevados costes de la atención sanitaria no es la presencia de enfermedades crónicas, sino la combinación de varios tipos de padecimientos (multimorbilidad) a lo largo del tiempo, como señalaban el grupo de Broemeling de la universidad de British Columbia.
En estos tiempos de pensamiento único respecto a las bondades de los modelos de atención a crónicos conviene no olvidar el legado de la profesora Starfield, que respecto a ellos señalaba:
"Los modelos de atención a crónicos son teóricamente consistentes con la focalización de la atención primaria a lo largo del tiempo, pero se desvían de la atención primaria en su aplicación. Crónico ha sido interpretado como referido a a enfermedades crónicas. Esto es inherentemente incompatible con la atención primaria que está focalizada en personas. Todas las implantaciones de gestión de atención a crónicos están orientadas a enfermedades, y tienen  todos los problemas de este enfoque. La literatura está llena de evaluaciones que pretenden mostrar sus beneficios, pero la gran mayoría están basados en una sola condición ( diabetes a menudo) y ninguno ha demostrado su efectividad para mejorar la morbilidad y la mortalidad centrada en las personas”

La longitudinalidad del peluquero

Pocos lugares dan mejor idea de la situación social  de un país que la peluquería de un pueblo. Permite saber por ejemplo que, desde hace meses, las mejores semanas para ir a cortarse el pelo y no esperar, son la primera ( el personal aún no ha cobrado), y la última ( ya no queda dinero para mucha gente). La peluquería de mi pueblo está gestionada de forma muy eficiente: aunque estoy seguro de que no han acudido a ningún curso de motivación o inteligencia emocional, sus tres peluqueros gestionan de forma primorosa el trato, el entretenimiento  (sin necesidad de colocar dispositivos de televisión) y el tiempo de espera: aunque estés a punto de desistir en quedarte ese día de abundante concurrencia  siempre acaban convenciéndote de que “esto va hoy muy rápido”. Por supuesto,nadie protesta por esperar quince minutos o incluso media hora ,aprovechando el tiempo para hablar de fútbol, enterarse de la última estupidez municipal o comprar lotería en el quiosco de enfrente. Esa misma gente, en cambio, protesta airadamente por los quince minutos de retraso del médico, tres calles más abajo.
En mi peluquería no hay cita previa ( la gente luego no la cumple, me cuenta el dueño), ni por descontado historia peluquera electrónica. Sin embargo, según me siento en el sillón, el peluquero me pregunta que tan van las cosas en la universidad o como están las cosas por mi barrio, al que nombra sin dudarlo. Me corta el pelo sin preguntarme que tipo de corte quiero, lo chequea simplemente comentando: "¿Cómo siempre?". Mientras charla y corta, entra una madre con dos niños: 

- “aquí te los dejo que voy con el pequeño al médico”. 

- ¿Cómo siempre?, vuelve a preguntar mi peluquero. 

- Sí , responde la madre. 

-Entonces le meto un 1 por abajo y le dejo un dos en los lados al mayor, y al otro le dejo arriba algo de cresta.
La madre asiente y se marcha.
Me asombra esa capacidad de retener mis datos entre los cientos de personas que pasan por ese sillón.El peluquero tiene en su cabeza los cortes de pelo de gran parte de la localidad, sin registrar ningún dato en ningún sistema de registro. Ese inmenso conocimiento lo ha ido construyendo a base de años, de repetición y sobre todo de atención. Hay otras peluquerías en el pueblo, y sabe de la importancia de cuidar a su clientela.
Si le comentara a mi peluquero que su negocio garantiza la longitudinalidad me miraría como si estuviera viendo a  un marciano. Pero para mi, su trabajo es uno de los mejores ejemplos de esa característica, uno de los atributos que definió Barbara Starfield como imprescindibles para que la atención primaria consiga que los sistemas sanitarios sean más costo-eficientes, desde aquel artículo ya clásico en Lancet.
El término (horrible gramaticalmente) fue acuñado por Alpert y Charney en 1.974, y Starfield lo definía como “ la relación personal que se establece a lo largo del tiempo entre el médico y los pacientes de una consulta”. El Institute of Medicine lo consideraba  como “ una relación persistente, en la que se trata al paciente como una persona en toda su complejidad, considerando sus valores y preferencias”. Implica que los individuos identifican el centro como suyo, y que el proveedor aceptan implícitamente la existencia de un contrato, formal o informal, para prestar regularmente asistencia centrada en la persona (no en la enfermedad) a lo largo del tiempo. 

Salvo por el contenido, todo ello lo cumple perfectamente el buen peluquero.
Starfield daba numerosas muestras en su segundo libro (Atención Primaria, equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología) de que la longitudinalidad se asociaba a mayor satisfacción de los pacientes y menor coste de los servicios sanitarios. Ahora que se habla tanto de recortes y ahorros,  nadie se acuerda de una característica que tanto contribuye a ello, pero que tiene el imperdonable defecto de no ser “moderna”.
Ninguna administración española ha cuidado ni fomentado la longitudinalidad en atención primaria, facilitando el cambio habitual de médicos en cada cupo, bien sea a través de contratos de corta duración o traslados regulares. Al igual que mi peluquero, los médicos generales británicos (antes de que Cameron acabara con el NHS)  sabían del esfuerzo y cuidado al que obliga la  “construcción” de un cupo: años de trabajo de relación regular, de estar disponible, de construir confianza. Confianza, una cualidad que no cotiza en bolsa.

Inequidades invisibles

En uno de sus últimos trabajos Barbara Starfield revisaba magistralmente el concepto de inequidad ( inequity) en la atención sanitaria. Diferenciaba “inequity” ( la presencia de diferencias sistemáticas y potencialmente remediables entre grupos de población definidos económica, social o geográficamente) de “inequality” (las diferencias entre individuos, algunas de la cuales no son remediables, al menos actualmente).
Para Starfield la “inequity” puede ser horizontal o vertical. Es horizontal cuando las personas con las mismas necesidades no tienen acceso a los mismos recursos. Es vertical cuando las personas con mayores necesidades no tienen acceso a un mayor nivel de recursos. Por eso consideraba que lo que habitualmente se considera equidad ( igual uso por parte de los diferentes grupos poblacionales)  en realidad era una manifestación de inequidad.
Las estadísticas sobre equidad escasean. Habitualmente se emplean indicadores brutos ( speranza de vida, mortalidad infantil…) y pocas veces se explicitan en los diferentes grupos poblacionales. No sería difícil, sin embargo, obtenerlos.
La cuestión es que la lucha frente a las inequidades no son una prioridad para buena parte de los gobiernos, especialmente en estos momentos de gobierno único dirigido desde la troika comunitaria.
En otro de sus trabajos Starfield señalaba que “el imperativo de maximizar los beneficios empresariales impide la acción social dirigida a la reducción de disparidades ( objetivos en equidad)".
La ley de reforma británica recientemente aprobada ( The Health and Social care Act) supone un cambio sustancial en la estructura administrativa del NHS en Inglaterra: hasta la fecha ésta estaba basada en las poblaciones residentes en determinadas áreas geográficas; a partir de ahora se establecerá en función del número de personas adscritas en la lista de una determinada práctica de medicina general en un determinado momento ( los llamados Clinical Comissioning Groups) , como señalaban la semana pasada Pollock, Macfarlane y Godden en el BMJ. De esta forma la monitorización de las necesidades de salud a nivel local se verá sustancialmente dificultada, haciendo casi imposible los efectos sobre la salud y las desigualdades que puede tener una reforma legislativa de este tipo.
La ley General de Sanidad en España estableció también una delimitación geográfica precisa a estos efectos: el área sanitaria, formada por un determinado número de zonas básica de salud. En teoría debería haber permitido obtener información precisa de las inequidades existentes en nuestro territorio en materia de salud. Y aunque existen trabajos sumamente valiosos, sigue siendo significativo la ausencia de este tipo de información tan relevante en las webs del Ministerio de sanidad, a cuyo deficiente estado contribuyeron con igual entusiasmo todos los gobiernos que por alli pasaron.
Como señala el trabajo de Pollock el cambio de estructura administrativa a la hora de recoger, y explotar la información no es baladí, puesto que determinan o no la posibilidad de monitorizar la provisión de servicios, y asegurar la equidad de acceso, la medición de resultados y la asignación de recursos. Al sustituir la delimitación geográfica por el simple alistamiento, siguiendo el mantra de la libertad de elección, la relevancia de la delimitación geográfica se pierde. Además de ello, la progresiva privatización del sistema, del que hablábamos en el último post, hará aún más difícil la planificación y evaluación del rendimiento de la fuerza del trabajo, al no ser datos de especial relevancia para los proveedores privados.
En el Programa Nacional de Reformas del Reino de España, hoja de ruta del actual gobierno, se establece dentro de las medidas destinadas a la reforma del sistema nacional de salud las destinadas a posibilitar a los pacientes la libre elección de centro médico y facultativo. En definitiva , la implantación, como ya dijo la ministra Mato en su primera comparecencia de modelos similares al de la comunidad de Madrid, tan querido por su Presidenta, y que permite conseguir avances tan considerables como que un ciudadano de Aranjuez pueda elegir un médico de familia que trabaja en Guadarrama. La cuestión del análisis y reducción de las inequidades no aparece reflejado con la importancia que merece ni dicha hoja de ruta ni el Real Decreto Ley.
Como dice Pollock sin información fiable es imposible actuar contra las amenazas a la equidad. Pero eso, ¿a quien le importa?

Dinero público en bolsillos privados

 (Imagen tomada del blog The Green Benches)

Tony Judt  en Algo va mal ( Ill fares the land), cuenta que durante la era Thatcher de privatizaciones en Reino Unido se transfirieron 14.000 millones de libras (de entonces)  de los contribuyentes, a los accionistas e inversores de empresas privadas. A esa cifra habría que añadir otros 3.000 millones de libras en comisiones a los banqueros, que realizaron las transacciones en las privatizaciones, por lo que el estado británico desembolsó cerca de 17.000 millones de libras del dinero recaudado mediante impuestos a bolsillos privados. El equivalente al PIB de Paraguay o al presupuesto de la Universidad de Harvard.
Apenas unos días después de aprobarse la reforma del NHS ( The Health and Social Care Bill) ya se había adjudicado el contrato para prestar servicios comunitarios en el condado de Surrey ( Inglaterra), a partir del 1 de abril, por 500 millones de libras  a Virgin ,la compañía de todo tipo de cosas de Richard Branson (desde tiendas de discos a líneas aéreas). Como señalaba Max Pemberton en The Telegraph , el NHS iniciaba su camino para convertirse, de una de las mayores organizaciones de prestación de servicios sanitarios del mundo, en un sistema de aseguramiento anacrónico, un cuerpo burocrático del gobierno británico dedicado a repartir dinero público a compañías privadas. Con el agravante de que uno de los habituales argumentos utilizados para justificar la privatización de servicios es además completamente falsa: porque en Surrey uno puede elegir entre Virgin o…Virgin, a la hora de recibir asistencia comunitaria. La protesta social ha sido inmediata
Virgin no es la excepción. Apenas un mes después de la aprobación de la reforma Cameron, el NHS comienza a repartirse en pedazos al mejor postor, como señala The Green benches, el blog de Eoin Clarke de cuyo blog tomamos la imagen de este post: SERCO y Bluebird Care también van pillando cacho. La primera de ellas ya gestionaba el mantenimiento hospitalario y el servicio de ambulancias en la región de Norfolk. Como se puede comprobar, el saqueo no ha hecho más que empezar, basado en dos falacias: la primera que  la reforma no implica privatizar; la segunda que va destinada a facilitar la libertad de elección del usuario.
La comunidad valenciana, laboratorio de innovaciones sanitarias del partido conservador español (véase el famoso Modelo Alzira) acaba de poner en marcha un nuevo experimento: la adjudicación a un gestor privado de todos y cada uno de los 18 departamentos de salud, cuyos titulares asumirán la gestión y contratación de todos los servicios no sanitarios. Afortunadamente, el Vicepresidente del gobierno valenciano, Sr Ciscar, envía un mensaje tranquilizador (el personal estatutario seguirá dependiendo de la Consejería de salud), pero a la vez amenazante ( “o aplicamos modelos de colaboración publico- privada o subimos los impuestos a los valencianos en 500 euros al año”). Con la medida piensan recaudar 180 millones al año en concepto de canon, que procederá de los propios ahorros que obtengan las privadas en la gestión de los departamentos ( no dice nada de qué ocurrirá en caso de no lograrlo) . La Generalitat calcula que además la gestión privada (siempre más eficiente, ya se sabe) ahorrará otros 263 millones.
Es decir, otro ejemplo de concentración de la gestión (antes dispersa en diferentes empresas subcontratadas) en pocas manos, eso sí, privadas. El mismo vicepresidente admite que no está descartado que pueda agruparse la gestión de varios de los 18  departamentos, incluso que pueda adjudicarse a las empresas del modelo Alzira que gestionan otras 5 áreas de la comunidad valenciana. En vez de diversificar, centralizamos el riesgo.
Judt comenta también que la única razón por la que los inversores privados están dispuestos a adquirir bienes públicos en apariencia ineficientes es porque el Estado elimina o reduce su exposición al riesgo: “se embolsa los beneficios y deja que el Estado  cargue con las pérdidas... El resultado ha sido el peor  tipo de economía mixta: una empresa privada apoyada indefinidamente por fondos públicos”. Es decir, los nuevos dueños del sistema podrán correr todos los riesgos  sabedores de que el gobierno siempre acudirá al rescate. El  reciente ejemplo de la banca (demasiado grande para dejar que se hundiera) está bien presente. Ante el hipotético caso de que los adjudicatarios de los 18 departamentos valencianos tuvieran pérdidas cuantiosas, ¿qué haría  la Generalitat Valenciana?

Abriendo la ostra…¿ o será el berberecho?

Lucy Reynolds y Martin McKee de la London School of Hygiene and Tropical Medicine publicaban muy recientemente un artículo sumamente  ilustrativo sobre el proceso de reformas realizadas en el Reino Unido en las tres últimas décadas. Lleva por título Opening the Oyster: the 2010-2011 NHS reforms in England ( abriendo la ostra: las reformas de 2010 y 2011 en Inglaterra). La ostra no es otra que el propio sistema nacional de salud británico, a punto de abrirse a la gula de las grandes compañías sanitarias privadas. En dicho trabajo Reynolds y McKee, abundan en su argumentación sobre el proceso de progresiva privatización del NHS, que ya habían descrito en otros trabajos previos igual de interesantes.
Sus investigaciones ayudan a entender las múltiples reformas que ha sufrido el NHS ( auténtico laboratorio de innovaciones organizativas), pero también permiten aventurar lo que podría pasar en nuestro sistema , berberecho en el reino de los moluscos de los sistemas sanitarios.
Reynolds y McKee se remontan a los trabajos del famoso economista de Stanford Alain Enthoven en 1985 para explicar el lento, pero seguro, proceso de privatización inglés. En aquel entonces Enthoven trabajaba para la “prestigiosa” Kaiser Permanente, y fue consultado respecto a las posibilidades de introducir en Reino Unido modelos de medicina gestionada ( managed care) que pudiera permitir la expansión de aseguradoras  americanas en un momento en que el mercado sanitario americano comenzaba a saturarse. Enthoven no era partidario de convertir los hospitales públicos ingleses en hospitales privados, puesto que creía que se podía generar un mercado interno, simplemente  con hospitales públicos.
Sin embargo, los más influyentes centros de pensamiento conservador (Centre for Policy Studies por ejemplo ) pensaban otra cosa. Entre los 7 pasos que proponía Iliffe para desmantelar el NHS se incluía, ya entonces, crear un modelo nacional de aseguramiento en colaboración con las aseguradoras privadas (comienzan las semejanzas).
Uno de los más influyentes ideólogos del proceso era y es Oliver Letwin, parlamentario británico y actual Minister of State del gobierno Cameron. En 1.988 escribió un interesante libro cuyo título no deja lugar a dudas: Privatising the world. An study of International privatisation in theory and practice. Como señalaba Reynolds en otro de sus trabajos,  el libro incluía una guía de 10 páginas para “privatizar los bienes públicos contra los deseos del electorado”, entre cuyas recomendaciones incluía utilizar tácticas de desinformación; por ejemplo, justificar la necesidad de las reformas  para mejorar los deficientes resultados del NHS así como sus excesivos costes. Argumentos que no solamente se han utilizado en este prestigioso bivalvo (el NHS) sino también en otros más modestos (el SNS español en estos últimos meses).
El objetivo final del planteamiento conservador no era otro que el de sustituir un sistema nacional de salud universal financiado por impuestos por un sistema de aseguramiento nacional (otra curiosa coincidencia con nuestra reciente reforma).
El proceso de erosión del NHS ha llevado más de 20 años, ensayándose múltiples formas para conseguir la privatización del sistema sanitario británico: primero fueron los médicos generales gestores de presupuesto, después los “Total Purchasing Pilots”, más tarde las fórmulas de partenariado público privado (PPP y PFIs) , tan del agrado de nuestros conservadores, y finalmente las fundaciones hospitalarias (Hospital Trusts), y la creación de un regulador económico (Monitor) para facilitar la creación de un mercado competitivo en el Reino Unido. Medidas éstas últimas realizadas bajo los gobiernos laboristas de Tony Blair, cómplices también de este enrevesado proceso. A pesar de todas estas iniciativas los avances en la privatización fueron muy limitados., por lo que la alternativa elegida cuando Cameron llegó al poder fue mucho más radical: simplemente ir aboliendo la provisión pública de los servicios sanitarios ( En Liberating the NHS y en el blog de Martin McKee) puede encontrarse el posible escenario evolutivo del proceso tras la aprobación de la norma que facilitará elproceso (The Health &Social Care Bill).
En su ilustrativo libro, Letwin afirmaba: “hay tres importantes y poderosos instrumentos para privatizar servicios, cada uno de ellos parcialmente útil para la privatización de aspecto particular del sistema: externalizar servicios públicos, des-regularizar monopolios y negociar la venta de compañías en mala situación”.
Puede pensarse que los grandes mariscadores del mercado sanitario van solo a por las piezas más cotizadas como la ostra. Pero yo veo que al berberecho de nuestro sistema sanitario le están metiendo ya el cuchillo.

(Viñeta: el Roto , hoy en el País)