¿Nos afectan las elecciones americanas?

Hace unos dias el New York Times contaba la experiencia de una escritora que lleva ya unos años viviendo en la "socialista Europa". Porque para buena parte de la opinion publica americana, Europa es masivamente socialista, simplemente porque en casi la totalidad de sus paises existe algun sistema de "proteccion social".
Claire Lundberg, que asi se llama la periodista declaraba a Slate:" estoy atrapada por el modelo socialista europeo, y la verdad es que me encanta".
Las elecciones que se estan celebrando hoy suponen para Mitt Romney la eleccion entre el demoniaco modelo socialista europeo y el buen capitalismo americano de toda la vida.Lundberg , sin embargo, le corrige:" nadie esta representando el modelo europeo de prestacion...por desgracia."
Las criticas a los modelos europeos de proteccion suelen basarse en dos argumentos: es muy caro, y fomenta la molicie y falta de ambicion del personal al tener garantizada la atencion a la salud, a la educacion o al desempleo.... O bueno, eso era hasta ahora, cuando las ideas que defiende Romney ham comenzado a a aplicarse en diferentes paises europeos con la magnifica excusa de la crisis.
La Sra Lundberg vive en Paris con su marido y su hijo. Entre ambos ingresan alrededor de 85.000 $, lo que les situaria en una posicion acomodada en Estados Unidos.
Sin embargo vivir alli con ese salario les obligaria a tomar ciertas decisiones dificiles porque ese dinero no les permitiria acceder a la educacion ,la salud y aforntar los gastos de la vida cotidiana. O bien renuncia uno al trabajo para atender a su hij pequeño en casa, o bien renuncian a su promocion profesional para irse a vivir al pueblo donde viven sus padres para que les echen una mano, o bien renuncian a un trabajo de acuerdo a sus aspiraciones con tal de ganar dinero facil. Por eso esta encantada con ese " socialismo europeo " que la politica de los gobiernos de la derecha española parecen querer abolir.
JAMA publica esta semana tres interesantes articulos sobre lo que supone la eleccion en terminos de salus y politica sanitaria ent Obama y Romney.Y como señala Aaaron Carroll no es baladi.. Quiza el aspecto mas sustancial de la diferencia entre uno y otro reside aqui.Obama aspira a poder por fin llevar a cabo su reforma, recogida en el Affordable Care Avt (ACA). Fundamentalmente supone aumentar el numero de poblacion asegurada, con derecho a percibir asistencia sanitaria, bien sea a traves de Medicare o de la contratacion de polizas privadas subsidiadas. Muy lejos de los modelos " socialistas" europeos pero caminando en esa direccion.
Romney, buen exponente de un tipo cada vez mas frecuente de politica conservadora, aspira esencialmente a destruir el ACA. ¿Como? Reduciendo los gastos sanitarios drasticamente, lo que tendria dos intesantes consecuencias: mas fondos disponibles para la inversion armamentistica y fomentar el que la gente de verdad se ponga a trabajar, sin chupar de las " ubres" ( como dijo una vez) del estado: nada de subsidios publicos para seguros privados, reducir radicalmente el gasto en Medicaid y reestructurar completamente Medicare , del que quedarian fuera las personas con 65 y 66 años.
¿ Que le importa eso a Europa y especificamente a España? Posiblemente nada, puesto que ese sistema tan complejo nos pilla ( afortunadamente) lejos. Pero me extrañaria mucho que una eleccion de Romney no diera nueva municion a los alegres neoliberales partidarios en nuestro pais de reducir a toda costa el estado , acabar con el universalismo en cuanto a derecho ciudadano y privatizar servicios sanitarios. En definitiva recorrer el camino que comienza timidamente a plantear Obama , pero en la direccion opuesta.
La solucion, dentro de unas horas

6 Minutos

Hoy miércoles 31 de octubre se estrena el primer documental sobre Medicina de Familia y Atención Primaria. Sobre la importancia que ambas tienen en el sistema sanitario y en la sociedad en general. Si alguien ajeno quiere hacerse una idea de la complejidad, dificultad y belleza que tiene el  ejercicio de eso tan despreciado como es el trabajo del médico general o rural, nada mejor que leer esta impresionante descripción de lo que es la Medicina Armónica por parte de Juan Gervas. Sobre la necesidad de compasión y cortesía, piedad y ternura. Cuantas tribunas de las habituales en los periódicos no le llegan ni a la suela de los zapatos a este comentario.
Paradójico que hayan tenido que pasar casi 35 desde la creación de la especialidad y el inicio de las reformas de la Atención Primaria en España. Y desolador que el Ministerio de Sanidad y las comunidades autónomas del estado hayan dado siempre tan escasa visibilidad a una práctica y especialidad tan imprescindible, mientras que convocan ruedas de prensa y notas en los medios ante cada supuesto descubrimiento o intervención hiper- tecnificada que se realiza en sus servicios de salud. Luego se extrañan de que la gente solo quiera que le hagan la Resonancia y una batería completa de todo tipo de determinaciones. De aquellos polvos, estos lodos.
El documental se llama 6 minutos, el tiempo habitual que tiene un médico de familia en este país para atender a un paciente. En Estados Unidos se asombran de que pueda realizarse medicina en ese tiempo, cuando ellos tienen al menos 20 y les parece poco. Pero es lo que hay. Y da para mucho, habida cuenta de la confianza que despierta en los ciudadanos el trabajo de los médicos de cabecera, tan alto o más como el de los compañeros que trabajan en los hospitales.
La idea es de un grupo de médicos de familia tan comprometido como brillante: Vicente Baos, Clara Benedicto, Salvador Casado, Carmen López Fando y Roberto Sánchez, apoyados en un competente equipo artístico. La financiación, como dice Salva Casado, a través de la colaboración de los amigos ( crowfunding lo llaman los eruditos). Ni administración ni industria deben andar muy interesados en este tipo de iniciativas.
El documental aborda, de forma caleidoscópica, la realidad de lo que es el trabajo de un médico de familia en Atención primaria. Se estructura en tres bloques, de 6 minutos también: “Nosotros” ( que habla de los médicos), “El sistema” ( huelgan explicaciones) y “Vosotros” ( que habla de pacientes).
Se puede encontrar todo en  su página web. Y como dice Roberto Sánchez se puede prescribir a los pacientes, aunque no lo cubra la seguridad social. Yo añadiría que también a los responsables sanitarios de este país.

La leyenda del directivo estresado

“ El miedo es el camino hacia el lado oscuro. El miedo lleva a la ira, la ira lleva al odio y el odio al sufrimiento”
Maestro Yoda.

Una de los tópicos en gestión que más fortuna ha hecho es la de que el directivo vive siempre al borde del ataque de nervios, acuciado por todo tipo de presiones, colgado del precipicio que suponen los estrechos plazos en que se mueve. No hay curso para directivos que se precie que no deba incluir entrenamientos para manejar el estrés, para abordar y manejar todo tipo de conflictos y situaciones tensas, puesto que un directivo como dios manda debe estar siempre amenazado por el infarto, e en el mejor de los casos por la angina.
Sin embargo, la Dra. Jeniffer Lerner, una distinguida profesora de Public Policy and Management de la prestigiosa Harvard Kennedy School of Government, parece dispuesta a convertir ese dogma en una leyenda urbana más.
La Dra Lerner dirige el Laboratory for Decision Science en Harvard , dedicado a la investigación sobre el juicio humano y el proceso de toma de decisiones. Entre sus líneas prioritarias de investigación destacan especialmente dos: la emoción y la rendición de cuentas. Por ejemplo ha descubierto que el temor y la ira tienen efectos opuestos en la estimación del riesgo: mientras el primero lo incrementa, la segunda lo disminuye, idea que unió brillantemente hace tiempo el maestro Yoda en su famoso aforismo.
Películas aparte , Jeniffer Lerner publica hoy un interesante artículo en la edición dominical del New York Times con el sugerente título de “ Es fácil ser rey”. En él revisa la idea de que estrés y liderazgo van siempre unidos, a  partir de los estudios de Robert Sapolsky ( el del muy recomendable ¿Por qué las cebras no tienen úlcera?). Este curioso personaje lleva décadas investigando sobre el estrés de las diferentes especies animales en su laboratorio de Stanford. La cuantificación  del nivel de estrés la realiza mediante la determinación de los niveles de cortisol: habitualmente el organismo humano mantiene niveles bajos de dicha hormona que experimenta picos ocasionales en respuesta a determinados estímulos estresantes de la vida cotidiana; sin embargo cuando estas situaciones se convierten en crónicas, los niveles de cortisol aumentan y se mantienen en el tiempo, siendo posiblemente  un factor de riesgo de aparición de futuras enfermedades cardiovasculares. El profesor Sapolsky descubrió que en los babuinos, una especie con muchas similitudes con la nuestra (no solo por lo feos), y en la que existe una estable jerarquía social , los especímenes situados en lo más alto de la escala presentan niveles más bajos de cortisol.
La Dra Lerner tuvo la brillante idea de replicar el estudio, no en monos, sino en tipos bastante parecidos como son los ejecutivos que asisten a sus programas, alumnos de programas de formación para altos ejecutivos en Harvard: ni  más ni menos que funcionarios de alto nivel, directivos y oficiales de alta graduación del ejército americano. Realizaron dos estudios determinando el nivel de estrés mediante la determinación de los niveles de cortisol en saliva y a través de una escala de ansiedad validada. El primero comparaba tales datos en personas que tienen responsabilidades de dirección ( dirigen a otros) y los que no las tienen ( son dirigidos). El segundo realizaba las mismas determinaciones solo entre directivos, pero diferenciando por niveles de responsabilidad.
Los resultados contradicen esa idea de que el jefe sufre más que el currante. En definitiva , a mayor nivel de responsabilidad menor nivel de estrés, lo que ( en opinión de la Dra Lerner) tiene su justificación: pocas cosas hay que más estresen que no disponer del control sobre las situaciones, sobre tu futuro y sobre tu vida.
Si pudiera analizarse el nivel de muertes (violentas o “naturales”) entre los ejecutivos que metieron al mundo en esta pesadilla llevándose fortunas en indemnizaciones, podríamos comprobar que no han debido de ser muchas. Por el contrario, uno puede comprobar el incremento de suicidios que supuso en Gran Bretaña la crisis económica.
En definitiva, sean bienvenidos los cursos de relajación (que dan trabajo a tanta gente) pero dirigidos a parados y trabajadores “rufianes”, y menos a líderes carismáticos.

(Fotografia: Babuino directivo en la reunión anual de accionistas de su empresa)

En busca de la exploración física perdida

¿Cuándo fue la última vez que le pediste a un colega que te confirmara un hallazgo clínico? Esa hepatomegalia que crees que tiene, ese bazo que tal vez palpes, ese soplo apenas audible que parece diastólico…Habilidades que , al menos a mi, me enseñaron maestros del arte de la exploración, como Santiago Aréchaga, Perico Montilla, José Luis Calleja o Pamen Concejo, en aquellos años en que era R1.
Hace unos días me comentaba un buen amigo, médico de familia , que los residentes que pasan por su centro están  más agobiados ante una mañana en la consulta de medicina de familia que frente a una guardia de puerta. Y la razón no es otra que la ansiedad ante la incertidumbre que supone atender a pacientes en primaria, sin la seguridad que da el arsenal diagnóstico utilizado a diestro y siniestro en la urgencia del hospital.
De forma subrepticia y silenciosa crece la práctica de la medicina defensiva, como escudo invisible frente a las potenciales reclamaciones y litigios que uno puede sufrir. Pero a la vez es fácil acostumbrarse a la comodidad del ejercicio profesional que consiste simplemente en ajustarse a un protocolo o una guía, ignorando lo que no cuadra con un simple  "acuda a su médico para control",  como si eso le serviera de algo al paciente.
Hablando de ello me vino a la cabeza un trabajo ya antiguo de Marcus en los Archives of Internal Medcine, en que evaluaban la relación entre la percepción de un tercer tono y el nivel de experiencia de los médicos. En él evaluaban a jefes, adjuntos, residentes e internos, en la auscultación de pacientes 2 horas antes y después de ser sometidos a un cateterismo cardiaco. Aunque la sensibilidad de un tercer tono es baja, su especificidad es muy alta ( entre un 85 y un 95%), y en el caso de los cardiólogos de mayor experiencia ( jefes y adjuntos) la auscultación del mismo se correspondía significativamente con los hallazgos fonocardiográficos. No era el caso de residentes ni internos, lo que parecía indicar, según los autores , que  la asociación entre el S3 y los marcadores de función ventricular izquierda mejoraban con la experiencia en la auscultación. Y eso solo se consigue, como señalaba David Simel en la editorial de los Archives, con práctica y repetición.
Muy acertadamente éste señala que cuando la Joint Commission pasa por su centro para renovar la acreditación se preocupa de si él, como médico conoce a la perfección el protocolo de evacuación ante incendios; o de si guarda las formas y evita hablar de los pacientes cuando sube el ascensor. Pero nadie se procupa por saber si toma adecuadamente la presión arterial o escucha algo mientras ausculta.
Saber hacerlo no es nimio: evita realizar pruebas costosas e igual de efectivas, racionaliza su utilización y aporta una sensación de realización personal difícilmente comparable a otras. Se está perdiendo el arte de la exploración física , como decía Simel.
Siguendo con su ejemplo, si el inefable Mouriño puede perder horas viendo los videos del Barça para ver como anular a Messi, ¿no podríamos los médicos hacer lo mismo con grabaciones o simulaciones de lo que deberíamos saber hacer? No se trata de volver a la  medicina del siglo XIX. Pero la exploración física es perfectamente compatible con la medicina tecnificada del siglo XXI.

Evidencias sobre la utilidad del crecepelo llamado chequeo

No hay empresa sanitaria que se precie que no ofrezca a sus clientes reales o potenciales una buena gama de chequeos de salud., de esos a los que tan aficionados es Juan Carlos de Borbón. Incluso en varios idiomas.  Ya veíamos hace unos días la inaudita idea de la Fundación Española del Corazón de realizar revisiones al motor del organismo mientras un técnico igual de competente chequeaba con entusiasmo el motor de su coche.
De hecho, este tipo de medidas, aparentemente incruentas y seguras,son uno de los principales reclamos para la captación de nuevos socios por parte de algunas aseguradoras, entre otras razones porque a la gente le encanta eso de pasar a hacerse un “chequeo”: ya hemos comentado en otras ocasiones el entusiasmo que genera la práctica del cribado, al menos en el caso de cáncer entre ciudadanos americanos, en los que más del 65% preferían un TAC total body a 1000 dólares en efectivo, como señalaba aquel divertido trabajo de Welch.
Acabo de publicarse una nueva revisión Cochrane respecto a la efectividad de los chequeos médicos en personas sanas. No supone ninguna novedad, puesto que sus conclusiones coinciden con lo que ya se sabía desde hacía tiempo; ya en 1979 la Canadian Task Force on the Periodical Health Examination no recomendaba chequear de forma generalizada a personas sanas, al igual que la US Preventice Services Task Force.
Boulware ya realizó en 2007 en los Annals of Internal Medicine una revisión sistemática sobre la cuestión, en la que llegaba a la conclusión de que los chequeos no tenían influencia alguna sobre la mortalidad, la discapacidad o las hospitalizaciones.
Ahora el grupo de Krogsball publica esta nueva revisión sistemática, en que evalúan beneficios y daños de los chequeos de salud regulares en adultos asintomáticos; todos los estudios comparan personas sometidas a chequeos con aquellos que no sufren la intervención (nunca mejor dicho). Incluyen 16 ensayos clínicos, de los cuales 14 tiene resultados útiles para el análisis en una población total de 182.880 personas. La principal conclusión es que los chequeos no reducen ni la mortalidad ni la morbilidad total, ni tampoco la mortalidad para enfermedades específicas. Tampoco tienen efecto alguno estas intervenciones respecto al absentismo laboral, las admisiones hospitalarias, las citas no programadas o la preocupación de los pacientes.
Puesto que los chequeos con resultados positivos, generan una cascada de pruebas complementarias (en muchas ocasiones con resultados falsamente positivos), existe un evidente sobre-diagnóstico y realización de intervenciones innecesarias como consecuencia de ello. En definitiva, según la revisión Cochrane , los exámenes periódicos de salud presentan muchos más daños que beneficios. Sin embargo el impacto concreto que tienen los daños no es estimado en el estudio, debido a la falta de información sobre el sobre-diagnóstico que incluían los estudios analizados. Tampoco se puede estimar el coste que suponen ( los chequeos más las pruebas secundarias a los mismos y la yatrogenia que generan), aunque posiblemente no será pequeño.
En cualquier caso parece poco discutible que lo que ofrecen los promotores de chequeos, es tan efectivo como el contenido de los crecepelos que vendían los buhoneros en el salvaje Oeste. Salvaje Oeste que vuelve por su fueros en esta época histórica de lucha despiadada por ser el más fuerte (el más débil que vaya a los comedores de Cáritas).
En ese espacio que cada telediario reserva todos los días para los últimos avances científicos no hemos visto ninguna referencia a este trabajo, de suficiente relevancia como para merecer unos segundos de atención. Igual que no vende la noticia de que un perro muerde a un hombre, tampoco venden las pruebas que desmantelan negocios de gran utilidad para el sector de la venta de salud, o que cuestionen las campañas publicitarias de algunas empresas, que utilizan a su vez a los más “prestigiosos” e “independientes”  comunicadores de este país en sus campañas de propaganda.
Como comentan Thompson y Tonelli en la editorial de la Cochrane Library, no son estos tiempos para dilapidar dinero, que podría ser empleado en alternativas mucho más útiles que hacer chequeos.
Pero por desgracia, mucho nos tememos que seguirán campando a sus anchas los vendedores de crecepelos en los carromatos de la asistencia sanitaria, ofreciendo humo primorosamente envuelto, y desperdiciando en pruebas inútiles los escasos recursos que nos quedan.