El ejemplo de los cazadores Dorobo

El reciente informe , aún en fase de borrador , de OMS Europa tras la conferencia de Oslo sobre Salud, sistemas sanitarios y crisis económica, vuelve a incluir entre sus recomendaciones esenciales para ahorrar costes y mejorar la eficiencia , “fortalecer el acceso y la calidad de la atención primaria, en especial de los pacientes con enfermedades crónicas”.  Pero resaltan que mejoras reales y sustánciales muy difícilmente serán posibles sin liderazgo e inversión adicional. Y señalan que los países que lo están intentando están utilizando tres estrategias fundamentalmente: 

- eliminar la obligación de que el paciente tenga que pagar ( aunque sea poco ) por ser atendido.

- inducir el cambio de la atención desde los centros hospitalarios hacia el medio ambulatorio ( incluso con incentivos financieros).

- Mejorar la coordinación aumentando la inversión en atención primaria.

Como es obvio, ninguna de las tres estrategias se están desarrollando en el sistema sanitario español. En el primer caso, es el propio ministerio el que incluyó en su Real Decreto 16/2012 la obligación de pagar aquellas personas que no tuvieran la condición de aseguradas y que afortunadamente está siendo incumplido en algunas comunidades autónomas, que mantienen una mínima dignidad ética. Pero en las dos últimas brillan por su ausencia los servicios regionales de salud dispuestas a apostar de verdad por la Atención Primaria.

La cuestión no es seguir insistiendo en lo evidente: en que si la atención primaria siempre fue una estrategia eficiente para dar una respuesta adecuada a las necesidades de salud de los pacientes ahora, en un escenario de crisis asfixiante, lo es más que nunca. Lo está haciendo incluso Estados Unidos en su reforma ( Affordable Care Act), basada en la potenciación de la atención primaria y de la medicina de familia ( otra cuestión es que lo logre).

Aquí la apuesta decidida por la atención primaria no pasa más allá de las pomposas declaraciones cuando se inauguran congresos. Después todo se olvida. "Mola" mucho más salir en el telediario inaugurando un laboratorio de biología molecular, un centro contra el cáncer o los siempre exitosos resultados de un transplante inaudito.

Casi nadie cree en la atención primaria en este país. Se ve como algo del pasado, con el olor rancio a Alma Ata, último recurso de gente incapaz de sacar un buen número en el MIR y de algunos chalados anclados en una medicina de pueblo. Seguimos deslumbrándonos por el aparataje, la probeta y el quirófano. Y la imagen de un médico sentado junto a una mesa con un paciente, escuchando sencillamente, no vende periódicos .

Mientras tanto , la gente de la atención primaria, hemos mantenido hasta la fecha una actitud fatalista a ritmo de fado. Esperando que algún día llegará un príncipe ( o princesa) que con un beso mágico nos saque del estado de rana ( o sapo) en el que permanecemos. Resignados a que alguien nos deje algunas migajas de presupuesto para seguir tirando.

Entre los Dorobos posiblemente haya gente resignada a conseguir algunos puñados de arroz de algún camión que tenga bien pasar por su territorio. O esperar que algo de carne puedan pillar de alguna carroña , una vez que leones y buitres hayan quedado satisfechos. Pero algunos cazadores están dispuestos a luchar por su porción de alimento. Y si es preciso achantar a los leones , no dudan en hacerlo. No les hostigan, ni les privan de su ración, pero reclaman su parte y se le llevan a cuesta.

No estaría mal algo de la autoconfianza de los cazadores Ndorobo a la decaída atención primaria. Y sintiéndolo mucho, en tiempos como los que corren, la ración de alimento de la primaria solo es posible a costa de quitarle al hospitalario león parte de su tajada.
Sin acritud, que hay carne para todos.

Tenemos que hablar de ética

Thus conscience does make cowards of usa ll

And thus the native hue of resolution

Is sicklied o’er with the pale cast of thought,

And Enterprises of great pith and moment

With this regard their currents turn awry,

And lose the name of action

La conciencia así nos hace a todos cobardes

Y así , el color natural de la determinación se debilita

Con los barnices pálidos de la reflexión.

Las empresas de mayor importancia

Por esta consideración cambian de rumbo

Y dejan de llevarse a cabo

Hamlet. Shakespeare. Act III Scene I

Hablar de ética en el ejercicio clínico puede resultar una tarea sumamente incómoda, en especial cuando se pretende ir más allá de un ejercicio retórico. Incorporar los principios éticos en la práctica clínica cotidiana, en el desempeño de la gestión diaria o en el ejercicio de la política supone descubrir nuestras vergüenzas, volver a descubrir debilidades , que justificamos a menudo haciéndonos creer que no hay otra manera de hacer las cosas. O, peor aún, que el conocimiento de que los demás lo hacen, nos da la justificación necesaria para dejar de hacer las cosas correctas.

Pablo Simón, médico de familia y profesor de la Escuela Andaluza de Salud Publica, habló de todo ello en la conferencia de clausura del V Congreso nacional de Atención sanitaria al Paciente Crónico ( disponible aquí). Podía haber optado por una revisión teórica de los fundamentos éticos de la medicina, pero prefirió entrar de lleno en su aplicación práctica, con lo que se exposición ( como anticipó en su presentación) no fue especialmente cómoda.

Ética, principios, valores, son términos con los que nos gusta adornar nuestros discursos. Dan un tinte de erudición y humanismo que embellece políticas e intervenciones, a menudo desprovistas de ellos. El problema aparece cuando alguien descubre la farsa y se permite considerar que el emperador está desnudo y su traje no existe.

Si se habla de práctica clínica Pablo Simón resalta la necesidad de diferenciar Praxis  (aquella actividad que tiene incluida en ella misma su propio fin, el bien interno que la justifica) de Poiesis (aquella otra destinada a obtener un producto, externo a sí misma). Convertir la práctica clínica en una actividad destinada y centrada en la producción ( medido a través de un producto sanitario, el retorno sobre la inversión o una cuenta de resultados) es desnaturalizarla, en definitiva corromperla.

Evolucionar desde una perspectiva clásica centrada en la praxis de salvar vidas, un saber basado en la autoridad, un  ethos centrado en la deontología profesional o un contrato social sin cláusulas, a una perspectiva moderna en la que la praxis se oriente hacia los cuatro fines de la medicina ( prevenir, aliviar, curar y cuidar y evitar la muerte prematura), un saber que tenga en cuenta las pruebas científicas, un ethos que incorpore la ética pública, y un contrato limitado,  no resulta fácil.

Simón señala algunas de estas  dificultades : la existencia de un entorno en el que la economia es el unico metarrelato que da sentido y la ideología neoliberal la única alternativa posible, la conversión de la salud y la asistencia sanitaria en un negocio,  o el desprecio de las pruebas o evidencias científicas que no coinciden con las prioridades del político de turno ( de las pruebas sobre la influencia de los determinantes de la salud o las desigualdades como fuente de enfermedad, a la ausencia de evidencias concluyentes sobre la privatización de servicios o los modelos de atención a crónicos). Especialmente importante es el papel de las  empresas farmacéuticas como disrruptor en la práctica clínica: sin negar las indudables aportaciones a la mejora de la salud del sector, es también notorio su responsabilidad a la hora de crean enfermedades ficticias, sesgar la investigación, controlar información y  formación, , o  subvencionar asociaciones de profesionales y pacientes.  Habrá algunos que considerarán fundamentalistas este tipo de opiniones. Sin embargo algo tan poco sospechoso de ello como la comisión que elaboró el Informe Macy sobre educación continuada en profesionales sanitarios  ( formada por decanos de universidades americanos y editores de las principales revistas de aquel continente) incluyeron en sus recomendaciones que las entidades acreditadoras de formación no deberían aceptar actividades financiadas directa o indirectamente por la industria.

No es nada fácil denunciar el grado de contaminación industrial que alcanzan los congresos científicos en los que periódicamente participamos. Contaminación que siembra la semilla de la sospecha sobre aquellas intervenciones en las que su interés es especialmente manifiesto. En este sentido, los temores de que los modelos de atención a enfermedades crónicas acaben siendo una coartada para facilitar las estrategias de marketing de las empresas farmacéuticas son cada vez mayores.

Conflicto de interés. Pablo Simón es amigo. Lo cual pienso que no invalida las opiniones arriba expuestas.

Informes sin pruebas...ni conflictos de interés

La consultora internacional PriceWaterhouseCooper (PWC) y la sociedad de directivos SEDISA han publicado recientemente dos documentos de análisis sobre la situación de la sanidad en España en el contexto actual de crisis. En el primer caso lleva por título “10 temas candentes de la sanidad española para 2013” y el segundo “Recomendaciones SEDISA para garantizar la sostenibilidad de los servicios sanitarios públicos”. Interesantes los dos.
Al margen de su contenido, hay ciertos aspectos que llaman la atención. Ninguno de los dos aporta bibliografía alguna. Deben entender que no es necesario, que el simple prestigio de sus autores (no especificado en el caso de SEDISA) es aval suficiente para aceptar sus argumentos como fiables. Tampoco explicitan sus posibles conflictos de interés, menos evidentes en el caso de una sociedad científica, pero muy claros en una consultora que tiene intereses conocidos en el ámbito de las reformas sanitarias.
PWC ganó 3.4 millones de libras asesorando al gobierno Cameron en el proceso de evaluación y autorización de los Clinical Commissioning Groups ( CCG), elemento nuclear de la reforma británica, que amenaza con  desmantelar el National Health Service (NHS). De hecho el político conservador Lord Freeman, ex ministro de salud es Chairman del Advisory Board de PWC. En el caso de Cataluña, PWC contrató a ex altos cargos de Convergencia i Unió, siendo beneficiario de cuantiosos contratos adjudicados por el gobierno de este partido,  según informaba Expansión. Algo completamente lícito, pero que conviene saber a la hora de interpretar sus recomendaciones. 
Éstas son bastante previsibles en el caso del informe de PWC. Como botón de muestra, cabe señalar el análisis del impacto de las medidas de restricción del gasto en el sistema sanitario español: en primer lugar, sobre …la industria farmacéutica, en segundo lugar sobre los profesionales, en tercero sobre los proveedores y solo en el cuarto sobre los ciudadanos. Sus propuestas son indudablemente “innovadoras”: potenciar el uso ( y negocio) de las m-Health, la inversión en hospitales de cuidados intermedios ( lógicamente a través de fórmulas de colaboración público-privadas), la internacionalización de las empresas de salud ( convertido éste en el nuevo gran negocio global), convirtiendo a las empresas farmacéuticas y tecnológicas en “ socios estratégicos”. En este sentido abogan por “garantizar el derecho de los pacientes a la innovación” evitando situaciones tan “injustas” como que una comunidad autónoma pueda restringir el acceso a fármacos aprobados por el ministerio ( aunque sean caros y de nulo valor en comparación con otras alternativas). Como es lógico también proponen un plan de Medicina Personalizada, aunque no hacen mención alguna a como debería financiarse una iniciativa tan sumamente cara.
SEDISA por su parte propone algunas recomendaciones con las que es imposible no estar de acuerdo: la financiación pública vía impuestos, los principios de universalidad, igualdad  y equidad y la conversión de la eficiencia en un imperativo ético son principios básicos en un sistema de protección social. El problema aparece cuando se proponen determinadas medidas sobre las que no existen pruebas empíricas que las sustenten. Poe ejemplo:
-    los sistemas de incentivos  presentan suficientes efectos adversos como para pensarse con detenimiento una medida de la importancia de establecer una retribución variable ligada a objetivos del 40% del sueldo. Por ejemplo, los trabajos del grupo de  Roland ( ver éste o este otro)  dan algunas claves sobre sus perversiones.
-    La experiencia de empresas públicas y fundaciones españolas sujetas al derecho laboral privado demuestran que la productividad no depende solo de la fórmula jurídica. Es cierto que el “café para todos” y la impunidad del estatutario infame debe ser revertida de una vez, pero por desgracia el problema es mucho más complejo que el régimen de personal existente.
-    Lo que SEDISA llama “ externalización “ en el lenguaje al gusto de Fernandez-Lasquetty y compañía, representa de hecho una privatización de servicios, cuya hipoteca a largo plazo para el sistema sanitario no es cuestión que merezca el interés de sus autores. La ausencia de evidencias sobre la mayor eficiencia de proveedores públicos y los riesgos que representa para la salud poblacional  han sido comentada reiteradamente en este blog. Baste como muestra el trabajo de Quercioli y el de Basu.
-    Ni las áreas integradas ni los modelos de atención a crónicos implican que la asistencia sanitaria vaya a ser más efectiva, eficiente o mejor coordinada, otro tema recurrente en este blog. Recomendamos como muestra el trabajo de Oxman y el de la AHRQ donde , de nuevo, el problema de la coordinación es bastante más complejo que disponer de un jefe único que, inevitablemente, desviará los fondos hacia el más poderoso ( el hospital)
-    Por último, según SEDISA, el ticket moderador “es una filosofía absolutamente distinta al copago”. Hay que reconocer que si resulta sugerente afirmar que “ no creemos recomendable el copago” pero si la posibilidad de pagos directos. Ya se sabe que metidos en gastos,  mejor pagarlo todo que solo una parte.

Barco a la deriva

El European Observatory on Health Systems and Policies de la OMS ha publicado el borrador de un interesante análisis sobre el impacto y las implicaciones de la crisis económica en la salud y los sistemas sanitarios europeos ( Health, Health Systems and economic crisis in Europe: impact and policy implications). Como suele ser habitual en los informes del Observatorio pretende dar la información más precisa posible sobre el tema analizado, evitando extralimitarse en las interpretaciones de los hechos. En ese sentido, el informe aporta información actualizada, pero ya conocida, sobre las tendencias macroeconómicas (crecimiento económico, desempleo, deuda), las variaciones en el gasto sanitario, las implicaciones conocidas hasta la fecha sobre la salud de la población, y de forma especial las repercusiones sobre el desempeño en los sistemas sanitarios. 

Como señalan los autores, la magnitud del impacto asociado a la crisis ha sido desigual según los países, aunque en líneas generales son mayoría los países en los que se ha producido una reducción del gasto sanitario (tanto en términos absolutos como porcentaje del PIB) a pesar de las llamadas a mantener un aporte estable y adecuado de fondos a dicho sector. Debido a ello, parece evidente que se producirán repercusiones significativas en la salud de la población y el desempeño de los servicios sanitarios, reconociendo que algunas de los efectos más negativos podrían no ser visibles hasta pasado un cierto tiempo. 

Por supuesto no todos los países han respondido igual a la crisis y , lo que es más importante, no todos están en las mismas condiciones de soportarla. Los mejor preparados para enfrentarse a la presión de reducción financiera son aquellos que además de disponer de sistemas de amplia cobertura y bajo copago, tienen claras sus prioridades , buenos sistemas de información y capacidad para evaluar la relación entre el coste y la efectividad de sus prestaciones. 

Aunque no haga recomendaciones explícitas, el informe identifica con nitidez que debería hacer un país para enfrentarse a una situación tan adversa. Podrían señalarse cinco especialmente necesarias: 

- En caso de que los recortes sean inevitables, es importante realizarlos de la forma más cuidadosa posible, intentando minimizar los efectos adversos que generarán. No por cuestiones humanitarias (que ya a casi nadie importan) sino como inversión para el desarrollo social y económico.

 - Establecer políticas sociales para mitigar los efectos negativos sobre la salud, en especial en países de alto desempleo ( no hace falta recodar que el nuestro es el más alto de la Unión Europea). 

- Promover la inversión en función de criterios de costo-efectividad, aprovechando la ocasión para limpiar la “grasa” del sistema, y fortaleciendo aquellas inversiones más rentables a largo plazo ( por cierto, el acuerdo es unánime respecto a la necesidad e fortalecer la atención primaria.

 - Disponer de sistemas de información sanitaria que permitan un análisis fiables de los logros obtenidos y de las deficiencias existentes.

 - Conseguir un liderazgo y gobernanza fuerte, imprescindible en estos momentos. 

Quizá el único aspecto positivo que podría tener una crisis como la actual para España sería la de forzar a realizar las reformas que el país lleva décadas posponiendo ( ya se sabe que "a la fuerza ahorcan" ). De disponer por fin de algún sistema de evaluación de desempeño que permita saber que hace cada comunidad autónoma en comparación con las demás. De crear de una vez una agencia de evaluación de tecnologías que aspire a ser algo parecido al NICE en lugar de una variedad de agencias sin independencia, prestigio ni capacidad real de influencia. De hablar claramente sobre si vamos a hacer algo respecto al despilfarro en pruebas, procedimientos y fármacos absolutamente ineficientes, pero que permiten a los clínicos visitar San Francisco cada año. 

La realidad de este país hace imposible ser medianamente optimista. El partido de gobierno no escucha a nadie, la oposición no se da cuenta de que está más hundida hoy que ayer pero menos que mañana, los políticos y gestores limitan sus intervención a bajar salarios y no cubrir sustitución alguna (por necesaria que sea) y los profesionales siguen viviendo como siempre y reclamando una nueva Resonancia Magnética Nuclear porque están convencidos que a ellos no llegará el agua de la inundación. El gigantesco trasatlántico del sistema sanitario español cada vez está más cerca del iceberg y no hay nadie en el puente de mando. 

(Fotografia: Costa Concordia. Reuters)

Volando hacia la privatización irreversible de los sistemas sanitarios

Lucy Reynolds es investigadora de la London School of Hygiene and Tropical Medicine. Lleva años

analizando el proceso de privatización del NHS, cuyo resultado es la publicación de una serie de artículos imprescindibles para conocer la reforma en aquel país.

Hace unas semanas el BMJ publicó el extracto de una entrevista de más de una hora a Reynolds por parte de Jill Mountford (The future of NHS-irreversible privatisation?)
El proceso de privatización británico guarda múltiples similitudes con el proceso de privatización ocurrido en otros países europeos, algo de lo que hemos hablado en reiteradas ocasiones en este blog. La ley británica ( Health and Social Care Act) fue aprobada hace poco más de un año, un par de meses antes de la aprobación en España del RDL 16/2012. En el momento de su aprobación dicha ley era (para Reynolds) como un avión sin motores: una norma sin regulaciones que tardaron un año en llegar, y que representan esos " motores" que necesita el aeroplano para poder volar. ¿Hacia donde? Hacia una privatización completa del sistema sanitario inglés. No solo ofreciéndoles a las empresas privadas una cuantiosa porción de la tarta de los presupuestos sanitarios, sino convirtiendo el proceso de privatización en irreversible. Un proceso en ningún caso será radical (algo que sería difícilmente aceptable), sino lo suficientemente progresivo para que cuando la población sea consciente de ella sea  ya sea demasiado tarde.
Es un proceso que viene de lejos y en el que colaboró de forma crucial el Partido Laborista de Blair,  a través de la aplicación estricta de las normas de regulación de la competencia desarrolladas por la Unión Europea, que también aceptaron sin rechistar los políticos españoles.  Como desean Esperanza Aguirre  y sus torpes discípulos para nuestro sistema, el NHS ha pasado de ser un servicio público a un mercado mixto, necesario para el crecimiento de  la industria de servicios sanitarios. Los políticos responsables de este proceso también niegan cualquier acusación de privatización, empleando la misma táctica de manipulación de masas que se emplea en la comunidad de Madrid: si el centro privado que le da servicios lleva el logo del sistema público ( NHS en aquel caso), ¿qué más le da a usted para quien trabaje su médico?
Ya comentamos en El Pais por qué debería importarle dicha cuestión a cualquier ciudadano digno de tal nombre.  Reynolds también señala la diferencia de objetivos entre un proveedor público y uno privado: en el primero, el tratamiento de los problemas de los pacientes es el propósito y el dinero el medio para ello. En el segundo, todo el sistema está organizado para poder generar dinero, y con ello beneficio para la empresa y sus accionistas.
La investigadora británica denuncia los riesgos que implica convertir a profesionales cuya misión es aconsejar y cuidar, en vendedores de servicios. Tras el señuelo de la supuesta autonomía que se otorgará a los médicos generales británicos a través de los Clinical Commissioning Groups (CCG), se esconde la estrategia de los políticos británicos de acabar haciéndoles responsables de los recortes que inevitablemente tendrán que realizar, si quieren seguir participando en el nuevo mercado sanitario.
Los cambios que entraron en vigor el pasado 1 de abril en Inglaterra no suponen la privatización inmediata del sistema. Tampoco lo son en Madrid, ni en Cataluña. Pero realiza los cambios necesarios para hacerla posible. El primero de estos cambios consistió en reemplazar el foco de atención del sistema sanitario: donde antes estaba el  paciente ahora está el dinero. El beneficio es el vector que gobierna también desde hace tiempos los hospitales públicos británicos como se comprobó por desgracia en el caso del hospital de Staffordshire. Pero con los nuevos cambios normativos casi ningún hospital público podrá competir en un mercado ideado para ser colonizado por los proveedores privados. Un mercado en el que se descremará la leche lo suficiente como para permitir que los pacientes rentables acaben siendo atendidos en centros privados y los pacientes costosos en una asistencia pública residual. Al fin y al cabo, el papel de las aseguradoras privadas en Reino Unido es similar a España: como indica Reynolds, simplemente no están interesados en nadie que les cueste dinero ( They like to keep ir simple, and they like to keep ir profitable). Para pacientes complejos, problemas múltiples, reacciones adversas les conviene que siga existiendo un NHS público al que enviar los puros.
Raynolds señala que la evidencia empírica respecto a la mayor costo-eficiencia de los sistemas sanitarios públicos es suficientemente sólida. Los partidarios del proceso de privatización no presentan pruebas fiables de la mayor eficiencia de su modelo, más allá de declaraciones genéricas sobre el incremento de los costes tecnológicos y la insostenibilidad del gasto bajo el axioma de la austeridad.
En una encuesta que publica hoy El País el 64% de los madrileños considera que localidad de los servicios públicos es peor que hace unos años. Un 70% cree que las reformas emprendidas por el gobierno de esta comunidad pondrán en peligro la supervivencia del sistema sanitario público. Aún así un 35% votaría al Partido Popular, que sigue siendo la fuerza más votada en Madrid.
Algo está profundamente enfermo en un país cuando deterioro de su funcionamiento no pasa factura a sus políticos.

(Viñeta de El Roto en El País)