Una tarde con Gervas

A las seis de la tarde del pasado martes el salón de actos de la Facultad de Sociología de la Universidad de Granada estaba lleno. Parte de los asistentes eran alumnos de la facultad, convocados por Juan Irigoyen ( imprescindible leer su blog en estos momentos). Sin embargo,  la mayor parte de los asistentes eran una variopinta mezcolanza de profesionales sanitarios ( no sólo médicos), estudiantes y residentes de medicina, y curiosos varios, algunos de los cuales parecían haberse leído detenidamente Sano y Salvo, su último libro escrito junto a Mercedes Pérez. Es cierto que la entrada era libre, pero no es fácil tener semejante poder de convocatoria un frío martes de invierno (desde luego no lo  tuvieron grupos tan exquisitos como los  Teenage Fanclub en fechas similares y en horarios más accesibles)
No creo que exagere mucho al decir que Juan Gervas es posiblemente la persona más influyente en el campo de la atención primaria en España. Siempre despertó filias ( muchas) y fobias ( algunas), aunque me da la impresión que la balanza se inclinó hace ya tiempo definitivamente hacia el primer  lado. La mejor muestra de su influencia es la que dio una residente al acabar la conferencia: según contó acababa de preparar su primera sesión en el centro de salud y la mayor parte de las referencias bibliográficas utilizadas eran de él.
Gervas habló de los riesgos que conlleva la práctica (cada vez más agresiva) de la medicina, del encarnizamiento preventivo ( en especial con las mujeres), de los riesgos indudables del sobrediagnóstico.
Pero especialmente abordó un tema, enormemente complejo, cuya importancia una vez más pasa desapercibido para buena parte de las autoridades sanitarias, los medios de comunicación e incluso las asociaciones profesionales. Es el asunto de las vacunas que, al igual que cualquier otro tipo de medidas preventivas, son aceptadas como algo intrínsecamente bueno por la mayor parte de la población: sin efectos secundarios, sin consecuencia alguna en materia de salud pública.
Cuestionar la efectividad, coste-efectividad o seguridad de cualquier vacuna suele llevar asociado el calificativo de anti-vacuna para el que lo realiza. Y hay que lamentar que un debate tan importante, sobre un asunto tan grave, haya quedado polarizado en dos bandos: los que defienden sin cuestionamiento la bondad intrínseca de las vacunas, y los que están radicalmente en contra de su uso. La complejidad de las consecuencias del uso de vacunas queda perfectamente reflejado en el último artículo de Gervas en su Mirador de  Acta Sanitaria, sobre la aterradora historia de la vacuna de la poliomielitis.
En el que se pone de manifiesto la interrelación de factores políticos , sociológicos, biológicos y ecológicos que implica siempre.
Las autoridades sanitarias de medio mundo ( con especial participación de las nuestras ) perdieron buena parte de su crédito en la materia con sus  decisiones respecto a la vacuna contra el virus del papiloma humano ( imprescindible leer el trabajo de Gavilán y Padilla) y la vacunación antigripal, bien secundadas siempre por los medios de comunicación, encantados siempre de medicalizar la vida y aumentar ( consciente o inconscientemente ) los beneficios de las compañías farmacéuticas.
La tarea que queda por delante es, una vez más, la más difícil: separar el "grano" de las vacunas seguras, efectivas e imprescindibles,  de "la paja" de los productos comerciales destinados a engañar a los incautos.
Se requiere más conocimiento , honradez y capacidad de comunicación que nunca.Porque, además de mucho dinero ( aunque parece que en este caso no existe crisis), nos jugamos la salud  de varias generaciones.

Tranquilo en tu sillón

Si en España el aumento del paro ya va por el tercer millón
Y si el campo se va a la mierda
y el poder huele a corrupción
Tranquilo, no te pongas nervioso, tranquilo
Tranquilo majete en tu sillón
Tranquilo majete. Celtas Cortos.1993.

El fiscal anticorrupción Pedro Horrach acaba de registrar un escrito en el juzgado de Palma que investiga el caso Urdangarín en el que sostiene que no existen indicios de delito en la actuación de Cristina de Borbón, no procediendo por ello su imputación. Horrach lo presenta antes de que el juez Castro, que investiga el caso, pida siquiera la opinión a las partes. Excusatio non petita, accusatio manifesta.
Diez años de investigación judicial sobre la mayor catástrofe ambiental ocurrida en España en la última década ( el hundimiento del Prestige)  concluye absolviendo a todos los acusados.
España es la décima potencial mundial en fraude fiscal, que representa más del 22% del PIB. No parece que el gobierno español tenga el más mínimo interés en perder tan privilegiada posición.Las SICAV (Sociedades de Inversión de Capital Variable), principal medio de inversión de las grandes fortunas y las familias de mayor poder en España ( Koplowitz, del Pino, Ortega, Entrecanales,…),  cuyo capital asciende a cerca de 24.000 millones de euros,  seguirán tributando solamente el 1%. El Ministro de Hacienda español, Montoro, estima que no es el momento de intervenir sobre ellas, ante el riesgo de “deslocalización” de las fortunas. Sí que es el momento en cambio para que el tribunal constitucional suspenda de manera cautelar la ley de la Comunidad Foral de Navarra que permitía expropiar fincas a la Banca, y que iba destinada a frenar el drama de los desahucios. Dicha norma fue probada por el parlamento navarro con los votos en contra del Partido Popular español y la Unión del Pueblo Navarro. La maquinaria político-económica-.judicial funciona como un reloj suizo ( nunca mejor dicho)
Como decía Paul Krugman el pasado fin de semana refiriéndose a Estados Unidos estamos en plena guerra contra los pobres, nueva modalidad bélica en que el bando de los ricos y sus gobiernos afines conquistan cada día nuevas posiciones sin la más mínima oposición de sus adversarios. Los demás miramos desde el sillón.
El pasado sábado, según informa David McCoy desde su blog en el BMJ, más de 250 personas se reunieron en Londres en la conferencia Medact sobre las interfases entre salud, políticas, ecología, economía y violencia. Entre los oradores algunos de los más prestigiosos ( y beligerantes) expertos en políticas sanitarias como Richard Horton , Allison Pollock, Iain Chalmers, John Lister o Andy Haynes. Junto a ellos gente como Jim Welsh (Amnistía Internacional) o Charlie Kronick ( Greenpeace).
La conferencia estaba dirigida en primer lugar a recabar la  atención sobre tres  crisis interconectadas sobre las que apenas existe control, y que están significando una involución de las mejoras en salud alcanzadas en las últimas décadas: la guerra y la militarización creciente, el cambio climático y el incremento de la desigualdad y la pobreza. Aunque cada una de esas tres crisis tiene su propio desarrollo las tres guardan puntos en común relevantes.
Por ejemplo, los devastadores efectos del tifón que recientemente asoló Filipinas (y que rápidamente desvincularon de los “presuntos efectos del calentamiento” los medios de comunicación conservadores europeos), son buen ejemplo de cómo los efectos sobre el clima acaban generando más miseria y pobreza, cuando no muerte.
Así mismo la conferencia aspiraba a hacer explícitos los factores sociales y políticos que han posibilitado estas crisis: la desigualdad, la evasión de la democracia y el avance del neoliberalismo. La desigualdad extrema supone una “patología estructural” que forma la base de un conjunto de políticas, leyes y normas que dañan tanto al planeta como a la mayor parte de sus habitantes. La evasión de la democracia es una “patología política” que refuerza la injusticia y perpetua los fallos del gobierno. El neoliberalismo es una “patología ideológica” que sustenta tanto la desigualdad como la evasión de la democracia , inhibiendo nuestra capacidad de pensar que otro mundo es posible. Como decía Mark Fisher  es más fácil imaginar el fin del mundo que el fin del neoliberalismo.
Quien así opina,David McCoy, comenzó trabajando de clínico, continuó dedicándose a salud global y asistencia al desarrollo , pero cree que ahora resulta imprescindible trabajar de forma integrada en los campos de la economía, la política, la ecología y la salud.
Med Act es una organización de y para profesionales sanitarios que pretende abordar las causas subyacentes de la enfermedad, la violencia, el conflicto, y el colapso ecológico. Sus principios son la evidencia científica, la justicia social yl os derechos humanos . Pretende analizar, investigar , informar , educar pero también constituirse en "grupo de presión”.
En Reino Unido los profesionales sanitarios son cada vez más conscientes de que la política es cada vez más una prioridad. Pero que es preciso abordar al margen de los partidos políticos, porque éstos hace tiempo que dejaron de representar a buena parte de la población. Aquí la situación no es diferente, ni menos crítica. Pero seguimos sentados tranquilamente  en nuestro sillón.
(Viñeta de El Roto en El Pais)

Marea rosa

Este fin de semana se celebró una nueva edición de la llamada “Marea rosa” en Barcelona con el fin de recaudar fondos contra el cáncer de mama. Según informan los organizadores al finalizar el evento se entregó un cheque de 50.000 euros a la Asociación Española contra el cáncer. Iniciativas semejantes se viene celebrando en diferentes ciudades españolas desde hace más de un mes, siempre bajo el mismo modelo: se organiza una carrera popula , a menudo bajo el nombre de un patrocinador determinado, con el fin de concienciar a las mujeres sobre la necesidad de someterse a las medidas de prevención del cáncer de mama , destinándose el dinero recaudado a una organización que suele ser siempre la misma: La Asociación Española Contra el Cáncer. El pasado 19 de octubre, Día contra el cáncer de mama, no hubo emisora de radio o cadena de televisión, que no participara en la campaña. Tampoco hubo famoso o  entrenador de relumbrón que no se colocara el famoso lazo rosa.
LA AECC se define como “ONL de carácter benéfico asistencial”. Es interesante revisar quien la forma y dirige, así como las recomendaciones que realiza, especialmente en materia de prevención y diagnóstico precoz. En su página web se dicen cosas como ésta: “La dosis de radiación empleada en la mamografía es mínima, por lo que resulta inofensiva”. Por supuesto no aporta ninguna prueba científica que soporte semejante afirmación.
Me parece fantástico que la gente salga a correr los domingos y haga con su dinero lo que mejor le parezca, incluido donarlo a una organización como la AECC. Sin embargo hay dos aspectos de este tipo de iniciativas que me preocupan: el primero es el progresivo avance de un modelo de atención sanitaria de genuino sabor americano, soportado en organizaciones situadas al margen del sistema sanitario público, aunque con el siempre admirable sello de “filantrópicas” . Y que se van haciendo cada vez más necesarias porque ya se sabe que el sistema público “no puede llegar a todo”, aunque ese todo sea algo tan elemental como la prevención o el tratamiento de enfermedades prevalentes. No queremos pagar impuestos, pero estamos encantado de pagar por ponernos el dorsal rosa, para darle el cheque a la AECC.
El segundo motivo de preocupación es aún de mayor importancia. Ya sea en la página web de la AECC o en los programas especiales de tanto santón bendito que pueblan el dial radiofónico o la parrilla televisiva, en  ningún momento se hace referencia a los posibles riesgos de los intervenciones destinadas al diagnóstico precoz o a la prevención del cáncer de mama ( que en la página web de la AECC se dedica fundamentalmente a hablar de consejo genético, quimioprevención y mastectomía profiláctica).
Jorgensen y Goetzche ya publicaron hace 7 años en el BMJ un revelador estudio sobre el contenido de los folletos sobre prevención del cáncer de mama en diferentes países europeos en los que se hurtaba a las mujeres de forma sistemática la información sobre los peligros que entraña el cribado. Años después otro grupo de investigadores (Gummersbach et al) revisó el contenido de los folletos en Alemania, Francia, Italia y España llegando a las mismas conclusiones: a las mujeres se les oculta parte de la información..Por eso resulta más necesario que nunca volver a leer el excelente artículo que  Margaret McCartney publicó en Finantial Times en 2008 y por el que ganó el Best Cancer Reporter Award. En el que se aclara que afirmaciones como las de la AECC cuando habla del carcnoma in situ ( “ Las posibilidades de curación de los cánceres de mama que se detectan en su etapa inicial, in situ, son prácticamente del 100%".) son ciertas porque muy posiblemente ese tipo de alteraciones nunca habrían llegado a evolucionar, y en cambio pudieran haber implicado la realización de intervenciones quirúrgicas o sesiones de radioterapia innecesarias. O donde se recuerda un estudio publicado en el European Journal of Cancer realizado en mujeres irlandesas en que tras programas de cribado un 66% sobreestimaba su riesgo de sufrir cáncer de mama,el 56% infraestimaba las probabilidades de supervivencia después de un diagnóstico de cáncer y el 88% infraestimaba la edad a la que era más probable desarrollarlo. Como indicaba McCartney las campañas publicitarias (que tanto gustan a nuestros medios de comunicación) distorsionan significativamente el riesgo de cáncer (ocultando que no es igual a todas las edades); manipulan los sentimientos de las mujeres utilizando personajes célebres como modelos, y ocultan descaradamente los riesgos de sobrediagnóstico.
Las conclusiones de la revisión Cochrane eran suficientemente claras: la evidencia disponible sugiere que por cada 2000 mujeres invitadas a seguir un programa de cribado durante 10 años, se evitará una muerte por cáncer de mama, pero 10 mujeres sanas serán sobre diagnosticadas. Este sobrediagnóstico resultará en 6 tumorectomías extra y cuatro mastectomías innecesarias y 200 mujeres con daños psicológico relevante derivado de las investigaciones secundarias a a las anormalidades encontradas.
La Cochrane concluía: "no está claro si el cribado hace más beneficio que daño. Las mujeres invitadas a participar deberían ser informadas exhaustivamente tanto de unos como de otros”. A pesar de todo seguiremos colocándonos el lazo rosa y corriendo por las calles a  beneficio de la AECC. Y lo que es peor, seguiremos engañando a las mujeres  con información parcial

¿Quien le pone el cascabel al ga(s)to hospitalario?

La noticia  sanitaria de la semana es la recomendación del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, a través de la  Organización Nacional de Transplantes (ONT),  de eliminar aquellas unidades de transplante cardiaco que realicen menos de 15 intervenciones al año. La ONT, en su documento de “Criterios de planificación de transplantes” considera que una unidad de esas características debería realizar al menos 20 transplantes anuales para garantizar la competencia necesaria para realizar bien su trabajo. Sin embargo hay seis de ellas ( Murcia, Navarra, Valladolid, Zaragoza, Asturias y el Clinic de Barcleona) que llevan desde hace cinco años sin alcanzar esa cifra.
Como era de esperar los centros “ineficientes” no están por la labor. Según publicaba el Pais, portavoces del  hospital Virgen de la Arrixaca (que ha mantenido cifras entre 2 y 10 al año desde 2007) declaraban: “ estamos intentando optimizar este tipo de intervenciones y seguir creciendo”. No sabemos si a través de la eliminación de tratamientos farmacológicos en pacientes con insuficiencia cardiaca o bien poniendo trampas camboyanas en las carreteras de la región. Los responsables políticos de Asturias y Aragón, también han sacado rápidamente pecho, para señalar que no van a privar a sus ciudadanos de una cartera de servicios como el resto de los españolitos ( aunque sea a costa de tener una peor competencia técnica) . Pronto se lamentarán también algunos periodistas apocalípticos.
La necesidad de tratar un número mínimo de casos de una determinada condición para garantizar la competencia en su manejo, se conoce desde hace mucho tiempo.  En un artículo clásico, que sigue plenamente vigente, publicado en Medicina Clínica en 1996, Ortún y Gérvas señalaban que el médico “necesita una frecuencia mínima de aparición de un problema determinado para mantener la capacidad de tratarlo”. Como señalaban, el mantenimiento de la competencia exige atender en atención primaria cada tres meses un problema determinado; o lo que es lo mismo , si un médico de familia atiende un cupo de 2000 pacientes, la frecuencia mínima anual requerida para mantener la competencia sería de 1 por mil. En ese sentido, las pretensiones de ciertos médicos de familia de tratar enfermedades raras, con el argumento de que han rotado un par de meses por alguna unidad especializada del hospital de turno, supone un grave riesgo para sus pacientes, que pueden ser privados de una derivación al especialista absolutamente necesaria simplemente para engordar el ego del “mal” médico de familia.
Por desgracia, los criterios de frecuencia mínima anual de eventos, a la hora de planificar la atención sanitaria no tienen valor alguno cuando nos adentramos en la selva hospitalaria.
En estos casos los criterios de aplicación son generalmente dos:
-    el grado de prepotencia e influencia del jefe de servicios correspondiente, capaz de utilizar todos sus recursos ( confesables o inconfesables) para montar una nueva unidad de hipertensión, tiroides, lípidos, menopausia o rodilla.
-    La atrevida ignorancia del responsable político de turno capaz de aceptar cualquier propuesta, por peregrina que sea, con tal de salir en los medios y presumir ante la comunidad autónoma vecina de que en la suya están en la vangurdia mundial de cualquier avance tecnológico .
En el debate sobre los tres ejes del cubo de sostenibilidad del sistema sanitario ( nivel de cobertura, grado de copago y servicios ofertados) está bien abrir de una vez el melón sobre qué servicios se deben prestar y dónde. Pero la discusión no puede quedar en las unidades de transplante cardiaco, ni siquiera en las unidades de transplante ( en su conjunto) , sino que debería abordar cualquier tipo de servicio hospitalario, los ratios de cada especialidad y la actividad de los mismos.
La discusión en realidad no es en donde podar el árbol salvaje del transplante, sino más bien en cuando vamos a inclinar de una vez la balanza del gasto sanitario desde la atención hospitalaria hacia la atención primaria.  Starfield, Shi, Gorber y Macinko ya publicaron en Health Affairs en 2005 que mientras existía   una relación negativa entre oferta de atención primaria y mortalidad por todas las causas, altos ratios de especialistas se asociaban con aumento de mortalidad por todas las causas, cáncer , enfermedad cardiaca, y mortalidad neonatal, en Estados Unidos.
En realidad nadie quiere ponerle el cascabel al ga(s)to hospitalario. Y  todos los políticos sanitarios de este país seguirán prefiriendo tener unidades especializadas inefectivas e ineficientes a ampliar la cobertura sanitaria a cualquier persona que resida en España. Al fin y al cabo el poder de influencia de estos pobres diablos nunca será el de los jefes de servicios.

" El Delincuente"

“Veo bastante forzada la existencia de delitos en la privatización de la sanidad. El Derecho Penal está para otra cosa”.
José Javier Polo Rodríguez. Fiscal Jefe Provincial de Madrid

“El delincuente” es un hombre de mediana edad y tiene una hija de 18 años. Un día, ante sus insistentes peticiones para que le enseñe los fundamentos de la conducción antes de pasar por la autoescuela, decide enseñarle en el coche de la familia los rudimentos de la tarea ( colocar bien los espejos, aprender el juego de las marchas, identificar donde está el embrague). Se acercan a las afueras de su barrio, a una de esas zonas de urbanización fantasma, donde la crisis sólo dejó como residuo los trazados de las calles. Cuando acaba de colocarse ella en el asiento del conductor, y él le está explicando que el embrague se pisa con el pie izquierdo, aparece un coche de la eficiente policía local, que inmediatamente exige la documentación del coche y el carné de conducir. El padre intenta explicar la situación. El agente no atiende a razones y con ese tono entre displicente y chulesco que tan a menudo emplean, le pregunta si han cerrado al tráfico las calles, además de si posee la autorización como profesor de autoescuela. Ante la falta de respuesta convincente, padre e hija son conducidos a la comisaría de policía. Se les acusa de cometer un delito contra la seguridad vial. En el  juicio rápido celebrado al día siguiente, el juez le  fija una multa sustanciosa como cooperador necesario en un delito, que quedará desde entonces debidamente registrado en su hoja de antecedentes penales.
Interpretando las declaraciones de el Fiscal Jefe Provincial de Madrid, este debe ser el tipo de cosas para las que “sí está” el Derecho Penal. A la que deben dedicar sus esfuerzos los esforzados agentes de los cuerpos y fuerzas de seguridad del estado.  No digo que esté bien acercarse  a una zona apartada, sin peatones ni vehículos a la vista, para enseñar los fundamentos de la conducción a un hijo (aunque tal horrible conducta haya sido practicada por varias generaciones de españoles desde que se generalizó el uso del coche). Pero quizá no estaría mal tener en cuenta algo llamado proporcionalidad.
Considerar en cambio que el Derecho Penal no está para delitos como prevaricación, cohecho y malversación,  no deja de ser sorprendente. A no ser que  no se quiera investigar por otro tipo de razones.
La desestimación del recurso del ex Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid Juan José Güemes, y el consiguiente mantenimiento de la imputación del mismo y su antecesor ,Manuel Lamela, de los delitos de cohecho y prevaricación tras la querella interpuesta por la asociación Afem que representa a una amplia proporción de los médicos madrileños, es una situación impropia de un país decente, y da una idea del nivel de soberbia, desvergüenza y clientelismo que ha llegado a desarrollar a lo largo de los años el gobierno de la comunidad de Madrid. El fiscal del caso, dependiente del Fiscal Jefe Provincial, se adhirió también a los recursos, ahora desestimados,  de Güemes y el resto de imputados (entre los que se incluye la actual Viceconsejera de sanidad y el Director General de Hospitales ) , dando muestras de una imparcialidad impecable. Podemos confiar sin ningún género de dudas que la fiscalía velará por los intereses de los madrileños.
El hecho de que personas con alto nivel de  responsabilidad en algunas de las empresas adjudicatarias acaben de altos cargos de la Consejería de Sanidad, que el propio Consejero de Sanidad acabe en una de las empresas adjudicatarias de los concursos que él convocó al abandonar su cargo, o que directivos de alguno de los centros públicos sean a la vez miembros de los centros privados a los que se derivan pacientes desde los centros públicos, se consideran razones “forzadas” como para aplicar el Derecho Penal. De la misma forma que la Fiscalía de Madrid ha pedido el sobreseimiento provisional de la causa abierta contra el borrado de los discos duros de los ordenadores del ex tesorero del Partido Popular  Luis Bárcenas, al entender que no existe ningún delito de datos informáticos al no existir la llamada “ ajeneidad de la cosa”, esperamos con interés la argumentación para evitar que ciudadanos tan distinguidos como los imputados en la causa de la privatización sanitaria madrileña  sean considerados “delincuentes”. El término queda para los padres que enseñan a conducir a sus hijos en polígonos desiertos. 
(Fotografía: toma de posesión del Sr Polo, publicado en el diario la Quincena.es)