Estatinizar el mundo

“ Reports that say that something hasn't happened are always interesting to me, because as we know, there are known knowns; there are things we know that we know. There are known unknowns; that is to say, there are things that we now know we don't know. But there are also unknown unknowns – there are things we do not know we don't know".
Donald Runsfeld

En su imprescindible The Patient Paradox, del que ya informamos en su momento, Margaret McCartney señalaba que uno de cada tres adultos británico de más de 45 años tomaba algún tipo de estatinas, es decir  cerca de 7 millones de habitantes solo en el Reino Unido. John Ionnidis, del Department of Medicine and Health Research and Policy de Stanford, publicaba recientemente en JAMA la estimación del número de personas que deberían tomar estatinas en Estados Unidos en el caso de aplicarse las recomendaciones de la última guía de práctica clínica desarrollada por the American College of Cardiology y The American Heart Association: nada menos que cerca de la mitad de población americana entre 40 y 79 años, es decir 46 millones de un total de 101 millones de americanos, cifra que incluye tanto los que tienen un riesgo vascular a los 10 años  > 7.5% (en los que las estatinas están altamente recomendadas) , como los que presentan un riesgo entre 5 y 7.4% ( entre los que las estatinas deberían ser consideradas). Ionnidis extrapola estas cifras a la población mundial , obteniendo la exorbitante cifra de 920 millones de personas , cifra que sin embargo considera insuficiente para cumplir las recomendaciones de la ACC/AHA, dado el crecimiento de la población y su creciente envejecimiento. En definitiva, cerca de un 1.000 millones de personas ( un billón anglosajón  ) , sanas, sin evento vascular previo, debería tomar estatinas.
Lógicamente si se decide estatinizar el mundo, España no debería quedar fuera bajo ningún concepto. Un país que es aliado natural de los Estados Unidos no debe quedar fuera de sus recomendaciones, aunque aquí tengamos una genética especial y aceite de oliva en los bares.
¿ Quien se beneficia de ello? Que sean los pacientes está aún por demostrar. Lo que es indudable es el enorme beneficio que obtendrá la industria farmacéutica ( y posiblemente los médicos que trabajan para ella).  Ionnidis estima que de aplicarse la guía americana las ventas de estatinas podrían acercarse al trillón anglosajón ( billón español) de dólares hasta el año 2020.
Podría considerarse que es una nueva exageración de los molestos opositores al progreso científico. Sin embargo, el periódico El País, gran defensor del  liberalismo económico, informaba en sus páginas de Economía, bajo el título de¿Hay vida después del Lipitor?  de la preocupación de Pfizer por ver descender sus astronómicos beneficios ( más de 120.000 millones de dólares en el periodo 1996-2011) en el momento en que expirara la patente hasta el punto que , según el Pais,  “Pfizer lanzó un programa de incentivos para venderlo directamente a los pacientes. Pero se teme que no sea suficiente para compensar la caída de precio”.
Los riesgos de esta estatinización masiva poblacional no parecen importar demasiado. Sin embargo Sattar et al ya publicaron  en Lancet el hecho preocupante ( solo para algunos) de que por cada 255 pacientes tratados con estatinas durante 4 años se produciría un caso de diabetes, lo que significaría la aparición de 27450 nuevos casos de diabetes, si nos atenemos a la cifra de 7 millones de británicos que la consumen . Casos todo hay que decirlo, susceptibles de ser tratados con fármacos en esa cascada exponencial de riesgos (para los pacientes) y beneficios ( para los laboratorios y sus médicos a sueldo).
Aunque Donald Runsfeld ganó el prestigioso premio a la parida del año ( Foot in the mouth Awards) por la frase arriba indicada, Margaret McCartney considera que refleja muy bien lo que es la investigación médica. Porque no sabemos que no sabemos. Estamos felices en nuestra ignorancia, sin preparación suficiente para interpretar lo que se publica en las revistas científicas. Asumimos que puesto que hacemos algunas determinaciones ( como las cifras del colesterol), ya sabemos todo lo necesario sobre las enfermedades, los riesgos y las personas. Afortunadamente la vida es más imprevisible y mucho más compleja de lo que establece el REGICOR.
Parece que los responsables de la guía americana están muy satisfechos porque solo  8 de los 15 panelistas que intervinieron en la elaboración de la misma tenían vínculos estables con la industria. Es un gran avance porque en la edición anterior todos ellos tenían conflictos de interés. En España una vez más no sabemos. Las últimas Recomendaciones preventivas cardiovasculares del grupo de Prevención cardiovascular del PAPPS, quizá el más seguido por los médicos de familia de España, no incluía ninguna declaración explícita de conflictos de interés alguno. Tal vez es que Atención Primaria es una revista que considera superfluo este tipo de declaraciones. “Ojos que no ven , corazón que no siente”
(Viñeta de El Roto en El Pais)

Rigor informativo

Los periodistas encargados de dar noticias sobre sanidad en los medios de comunicación cumplen una función social fundamental. Pero parece que ni ellos ni sus directores son conscientes de la importancia de su trabajo, si nos atenemos al escaso rigor del que adolece buena parte de sus artículos, o a la ausencia de formación específica que demuestran. A pesar de ello, los ciudadanos establecen sus opiniones, creencias y reivindicaciones a partir de los titulares que leen de refilón, o a las cuñas de los avances científicos que aparecen en los telediarios.

Un buen ejemplo de ello lo hemos tenido esta semana con la noticia aparecida en el diario El Pais sobre las mamografías.  En él se informa de la publicación en el BMJ de un trabajo del grupo de la Universidad de Toronto liderado por Anthony Miller en el que se analizan los 25 años de seguimiento del programa de cribado de cáncer de mama canadiense ( el Canadian National Breast Screening Study) . En el estudio participaron 89.835 mujeres de entre 40 y 59 años. asignados aleatoriamente a los grupos sometidos a mamografías o a los grupos sin intervención. Durante todo el periodo de seguimiento,  3250 mujeres fueron diagnosticadas de cáncer de mama  en el brazo sometido a mamografías y 3133 entre los controles. De ellos  500 murieron por cáncer de mama en el primer grupo y 505 en el segundo. La mortalidad acumulada por cáncer de mama por lo tanto, fue similar entre ambos grupos, y después de 15 años de seguimiento tras el screening un exceso residual de 106 cánceres fue encontrado en el brazo sometido a cribado, atribuido al sobrediagnóstico.

La conclusión de los autores es clara: la realización de una mamografía anual en mujeres entre 40 y 59 años no reduce la mortalidad por cáncer de mama más allá que la exploración física y el tratamiento habitual cuando la terapia coadyuvante está disponible gratuitamente. El 22% de los cánceres de mama invasivos detectados responden a sobrediagnóstico ( 1 de cada 424 cánceres detectados entre las mujeres que siguieron el programa de cribado).

Las conclusiones no son novedosas. Desde hace años se viene discutiendo sobre los riesgos que implica el cribado del cáncer de mama mediante mamografía y respecto a su más que discutible efectividad en reducir la mortalidad. Para no aburrir a cualquier lector interesado, basta con remitir al imprescindible libro de H. Gilbert Welch (Overdiagnosis) o consultar lo escrito por Rafa Cofiño, Juan Gervas o Javier Padilla.

Este último realizaba ayer en su blog una interesante revisión sobre la información respecto a mamografías publicada por  el periódico El Pais. De los 99 artículos que aparecen en su buscador, 6 abordaban la efectividad del cribado mediante mamografías: “ 4 de los 6 textos apoyaban de forma bastante clara la efectividad del cribado del cáncer de mama con mamografía. Todos los expertos consultados apoyaban este cribado y si daban alguna visión crítica era para cuestionar las dudas sobre la validez del programa de cribado, no para cuestionar la efectividad del cribado en sí.”

El Pais es un periódico respetable. Presume de ser el más riguroso de la prensa española. Tiene incluso un defensor del lector que aparenta ser neutral y ecuánime. A la hora de hablar de avances en la frontera de la ciencia,  de preliminares resultados en Science sobre estudios en ratas con potenciales efectos en el tratamiento del cáncer no se pone en duda al estudio y sus autores. Pero las cosas son distintas cuando se trata de cuestionar el conocimiento existente, en especial si detrás existen importantes intereses comerciales, políticos , profesionales o ( sobre todo) económicos.

En septiembre de 2012 Jaime Prats , periodista habitual del citado periódico en temas sanitarios, informaba de la publicación de un trabajo en The Journal of Medical Screening en el que concluía que de cada 1000 mujeres entre 50 y 69 años sometidas a screening con mamografía cada dos años se salvan entre 7 y 9 vidas ( término éste del salvamiento de vidas muy del gusto del periodista). Los posibles efectos de sobrediagnóstico o detección de falsos positivos eran minusvalorados. En ningún momento se entrevistó a supuestos expertos críticos con la efectividad de los cribados. El mismo periodista escribía esta semana sobre el estudio de Miller, que empleaba como señuelo para que una relación de expertos refutaran extensamente la validez de sus conclusiones. Por supuesto no se entrevistaba a nadie que pudiera tener una opinión no favorable a las bondades de la mamografía. La astuta manipulación llevaba a subtitular el reportaje con el título de “ los científicos defienden las pruebas” ( de la mamografíaa se sobreentiende), como si  Anthony Miller, Gilbert Welch,  PC Goetzsche o Iona Heath , todos ellos con posiciones críticas respecto al cribado, no lo fueran.

Los conflictos de interés no afectan al gremio del periodismo. El impacto que tienen sus informaciones es sensiblemente mayor al que puede tener cualquier tipo de publicación. Y sin embargo sus conflictos de interés existen, ya sean personales o del propio medio para el que trabajan.

No es descartable , por supuesto, que las informaciones erróneas que aparecen habitualmente en la prensa sean muestra de simple ignorancia o incompetencia. En cualquier caso, no se sabe que es peor.

Fronteras (semi) permeables

“The European Union’s competition laws are designed to help ensure that once any service is privatized there is no way for th estate to take it back into public ownership”

Allison Pollock

Según relató en el Congreso de Diputados el Ministro del Interior español la Guardia Civil disparó pelotas de goma y emplearon balas de fogueo contra los desesperados inmigrantes que pretendían acceder a Ceuta nadando.  Bien es cierto que nunca pretendieron realmente darles, sino simplemente asustarles un poco para que se dieran la vuelta. A resultas de tan heroica acción al menos 14 inmigrantes desesperados murieron ahogados, tal vez debido al pavor que generó la propia actuación de la policía. Las explicaciones del Ministro no dejan lugar a dudas: "Esos cartuchos eran de fogueo y, además, fumígenos que no funcionan en el mar porque, al contacto con el mar, se mojan y no echan humo y, al parecer, lo único que pretendían era, al echar el humo, intentar delimitar cuál era la imaginaria línea fronteriza en la mar que, prolongando el espigón, sería la delimitación de las aguas territoriales marroquíes y españolas”. Como puede comprobarse lo importante era mantener a toda costa la integridad de las benditas fronteras aunque sea a costa de ciertos daños colaterales de color negro.

Esas fronteras, cuyo mantenimiento obliga en ocasiones a sacrificar vidas humanas, se disolverán próximamente en materia sanitaria. Por fin los pacientes españoles podrán elegir el país donde tratar sus dolencias. tras la aprobación por parte del Consejo de Ministros  del Real Decreto  que traslada a la legislación española la normativa europea sobre asistencia sanitaria transfronteriza.  Decisión de importancia crucial sin duda, para la mayor parte de los pacientes españoles en paro, que estaban esperando como agua de mayo la posibilidad de ir a Alemania a operarse de cataratas. No es difícil imaginar a alguna de las familias que han agotado ya desde hace meses los subsidios de desempleo  de todos sus miembros, organizándose con celeridad para cerrar el viaje en avión, reservar la habitación de hotel e ir adelantando el pago que, por supuesto será posteriormente reembolsado por nuestro moderno sistema nacional de salud ( aunque no se sabe con exactitud cuando) En este caso el espíritu de la directiva Europa es acabar de una vez por todas con esas malditas fronteras que impedían la libre circulación de personas ( consideradas como mercancías) para recibir la atención sanitaria que las grandes corporaciones asistenciales necesitan.. Obviamente no están incluidos los transplantes , prestación en la que somos campeones del mundo junto al fútbol.

El llamado Director General de la cartera básica de servicios del Sistema Nacional de Salud, Agustín Rivero, manifiesta sin complejo que la gran beneficiaria de la medida será la sanidad privada española . Admite que  los extranjeros en busca de salud y sol , podrían también elegir centros sanitarios públicos, pero dadas las enormes listas de espera se supone que no tendrán tan mal gusto..

Los principios que inspiraron los sistemas nacionales de salud, centrados en la solidaridad entre generaciones y clases sociales desaparecieron de la normativa europea y por supuesto de la normativa que impulsa el gobierno y gente como el Sr Rivero. Lo que importa es que España puede ser “competitiva” en la lucha por su cuota de “share” de enfermos, dada su envidiable posición competitiva debida a su incomparable clima, los bajos costes ( conseguidos gracias a los bajos salarios) y ese invento incomparable llamado sangría.

Para David Cantarero, miembro de la Asociación de Economía de la Salud, el  impacto presupuestario no parece que fuera a ser muy elevado. Criterio fundamental en la gente que únicamente valora lo que las cosas cuestan y no lo que valen. Es muy posible que  la aplicación de la norma europea pudiera ser rentable para España. Para esa parte de España que considera la salud como un negocio, hacia los cuales no deberían existir barreras fronteriza de ningún tipo, como ya comentamos hace unos días al hablar del TTIP. Para el resto de la población, la que se lanza a la desesperada buscando una salida desde países sin futuro, la que huye de regímenes carniceros, la que forman aquellos  que ya han renunciado a encontrar un trabajo, la norma posiblemente no suponga otra cosa que una nueva vuelta de tuerca en el desmantelamiento de un sistema que antaño creímos asegurado

Fotografia: Imagen tomada en Ceuta en que se demuestra que los inmigrantes tocaron suelos español según la Vanguardia

Ya va siendo hora de entregar el testigo

Este fin de semana se celebró en Barcelona el 1ª Forum del Movimiento Vasco de Gama, el grupo de trabajo de WONCA Europa para residentes y jóvenes médicos de familia. Movimiento que toma su nombre del explorador portugués que descubrió la ruta de las especias hacia las Indias hace más de 5 siglos, tal vez una buena metáfora de la necesidad de encontrar nuevos caminos para afrontar los complejos retos que supone hoy en Europa el ejercicio de la medicina de familia. Y de los cuales dos de los más importantes son sin duda el manejo de la incertidumbre y el abordaje de la tiranía del diagnóstico como comentaba Juan Gervas en su magnífica charla. 

No es fácil en estos momentos organizar un evento de estas características. Aún lo es menos si se pretende organizar con precios por debajo de lo que cuesta ver a Springsteen, y sin recurrir a los peligrosos patrocinios de la industria farmacéutica. Precisa de mucho trabajo, mucho entusiasmo y muchas perseverancia. Pero cuando se tienen todas estas virtudes,(casi) cualquier objetivo es posible. Gracias al silencioso trabajo del grupo español de Vasco de Gama, liderados por Raquel Gómez Bravo , cerca de doscientos médicos de familia y residentes de muy diferentes países ( no solo de Europa), encontraron el punto de encuentro para poder discutir sobre crisis y salud, salud global, desigualdades en salud, salud mental, o la "demasiada medicina" que ahoga nuestros sistemas sanitarios. 

Tuve la suerte de participar y comprobar que hay lugar para la esperanza si esta gente es capaz de mantener el entusiasmo que ahora demuestran. Que tienen (aún) otra forma de participar, preguntar, discutir, ovacionar. Que aún creen que merece la pena ser médico de familia. Hay mucho talento en aquellos que tienen un futuro mucho más incierto que los que les precedieron. Los que el único trabajo que encuentran es uno  precario en un servicio de urgencias, los que ven como sus propios colegas de mayor experiencia y sabiduría gestora les rescinden un contrato el viernes para renovárselo el lunes ; aquellos que tienen que comenzar una nueva especialidad ante la falta de opciones para la medicina de familia que un día eligieron, o irse fuera porque aquí simplemente no hay futuro. 

Es poco discutible que las políticas de la mal llamada austeridad, limitada a realizar recortes indiscriminados, con especial énfasis en la atención primaria, son las principales causas de ello. Pero no deberíamos olvidar la responsabilidad de los que les precedimos, la generación que lleva décadas controlando las organizaciones profesionales, la gestión sanitaria, la investigación, la docencia, las publicaciones. A nivel nacional e internacional. El tapón que impide que nadie por debajo de cuarenta años pueda ser el máximo responsable de cualquier tipo de proyecto o institución, con el argumento de que “no tiene suficiente experiencia”. Argumento que, sin embargo, no existía cuando se inició la reforma de la atención primaria en España hace más de 30 años, época en que no era nada difícil encontrar a gente por debajo de 35 e incluso de 30 años dirigiendo una sociedad científica, un distrito de atención primaria o una escuela de salud pública. Urge ya darles espacio. Permitir que sean capaces de cambiar de una vez y para siempre la estructura de congresos propia del siglo XIX, los sistemas de deliberación y decisión, y por supuesto nuestras propias organizaciones, que deberían ser diseñadas y gestionadas por personas que están mucho más cerca de lo que los pacientes del siglo XXI pueden esperar recibir de un sistema sanitario.
Que lo hagan no es garantía alguna de que lo vayan a hacer bien. Pero tampoco lo fue en las generaciones que les precedieron, capaces de grandes avances y de penosos fracasos. No es suficiente tener en nuestras sociedades vocalías de jóvenes residentes, poner a alguien joven en las juntas directivas, permitirles que organicen las jornadas de residentes. Deben coger de una vez el testigo. Los consejos de ancianos siempre podrían ser útiles, pero llegó el momento de darles de una vez la oportunidad a los que llevan mucho tiempo mereciéndolo. Afortunadamente sobra el talento entre los jóvenes médicos de familia. Es su turno.

De Darth Vader al Sr. Lobo: fundamentos de gestión sanitaria

 Esta semana comenzamos en nuestro Máster de Salud Pública Europubhealth el módulo sobre Gestión Sanitaria que venimos realizando desde hace 6 años. Para mi es un momento especial del año, no en vano este blog nació entonces como una forma más de compartir la información que no daba tiempo a comentar en el aula. De él iremos dando noticia esporádicamente durante los dos próximos meses, máxime al tener el privilegio de contar en clase con gente tan distinguida como Javier Padilla.
Nunca olvidaré la cara de profundo desprecio con que miraron algunos de mis más queridos y admirados colegas de la especialidad cuando confesé a regañadientes que sí había aceptado la subdirección médica de un área de atención primaria. Noté que por momentos se me iba mutando la piel, convertida en una viscosa materia negra rematada en forma de extraña escafandra, marca inevitable del lado oscuro de la fuerza. Afortunadamente para mi madre abandoné a tiempo las malas compañías, justo en el momento en que probaban suerte en el negocio algunos de los que recriminaron mi debilidad.
Si en los 90 la gestión sanitaria era una profesión ingrata, qué decir de esta época en la que cualquier gestor es el magro jamón de un sándwich cuyas rebanadas de pan están constituidas por una revenida tapa de presión política y otra no menos dura de austeridad presupuestaria. Hay que estar muy desesperado o ser muy valiente para aceptar el envite.
Y sin embargo no hay organización en el mundo que no tenga gestores, desde la “bienaventurado”  empresa vaticana, al diversificado negocio de Stringer Bell en The Wire. Siempre necesitaremos algún Sr Lobo ( soluciono problemas) que limpie la sangre para que los demás podamos seguir dedicándonos a tareas más espirituales.
En épocas de tanta confusión suele ser recomendable volver a los escasos ejemplos de sensatez que existen en el mundo de la gestión, terreno sobrepoblado de todo tipo de articulistas de semanal, optimistas patológicos y consultores sin chaqueta.
Henry Mintzberg es uno de los que uno salvaría de la criba. Su Directivos , No MBAs anticipó las consecuencias del desatino en la formación de directivos empresariales, al igual que  hizo otro visionario venerable, Julian Tudor Hart ,desde un punto de vista completamente diferente: las consecuencias de la política británica en el desmantelamiento de los sistemas sanitarios.
En la charla que incluimos a continuación Mintzberg debate con Ricardo Semler de Semco, en el centro de Liderazgo del MIT sobre las graves carencias de la formación en eso que se ha dado en llamar Management.
Al igual que ocurre con los científicos galácticos, nuestras cadenas de radio siguen deslumbradas por los expertos de las escuelas de negocio, cada año presumiendo de su ascenso en el ranking anual del Finantial Times. Para el viejo Mintzberg, sin embargo, la gestión no es ni arte, ni  profesión ni mucho menos  ciencia, aunque aspire a ser una mezcla de las tres. Es simplemente una práctica que va dando sus frutos conforme se trabaja la tierra. Como él dice, no hay cirujanos innatos, pero si hay gestores que ya sabían gestionar perfectamente el negocio de las canicas en el patio del colegio. Es el ejercicio cotidiano, el permanente aprendizaje de cada error y cada fracaso el que permite ir cargando la mochila,  que permite convertirse  a alguien en un gestor simplemente competente.
Esas escuelas de negocio que tanto gustan a los periodistas de postín han convertido el ejercicio profesional en un trabajo analítico, como si todo el mundo trabajara en un banco de inversión. Es difícil hoy encontrar un gestor sanitario hoy en día que no centre exclusivamente su trabajo en el análisis concienzudo de balances y escenarios presupuestarios, en el que el único criterio de valoración lo determinan la productividad, la eficiencia y el beneficio; malditas palabras. Mintzberg enfatiza la importancia de las habilidades blandas, del papel de la ética en los procesos de toma de decisiones que dominan el trabajo del gestor. Dado el magnifico comportamiento de buena parte de los empresarios y gestores españoles en materia de corrupción ( equiparable al puesto destacado de nuestras escuelas de negocio, ¿será casual?), sería mejor no engañarse ni engañar a nadie aludiendo a la relevancia de la ética en las organizaciones , de la engolada responsabilidad social corporativa u otras declaraciones de intenciones completamente vacías de contenido.
Según Mintzberg la idea de que tu puedes caer en paracaídas y gestionar cualquier cosa no tiene el más mínimo sentido. Que se lo digan a Ana Mato