"Tolerancia cero al error médico": una peligrosa falacia (I)

Danielle Ofri es internista el Hospital de Bellevue y profesora de la Escuela de Medicina de la Universidad de Nuevas York. Hace unos años publicó un libro muy recomendable sobre el ejercicio de la medicina ( What Doctors feel: how emotions affect the practice of medicine) , y lleva tiempo intentando desmontar uno de los más dañinos mitos que se han introducido en los sistemas sanitarios del mundo: la idea de la “tolerancia cero al error médico”, bien azuzado desde las agencias de acreditación y calidólogos de postín, empeñados en convertir la práctica clínica en la cadena de montaje del nuevo VW Passat. A diferencia de ellos,  Ofri  considera que el error no es una excepción, sino algo consustancial a cualquier actividad humana, inevitable en profesiones que toman a lo largo del día cientos de decisiones ( pequeñas y grandes). Y puesto que es algo natural al ejercicio clínico, lo que  se necesita es sacar el error a relucir y aprender de él.

Por desgracia, tanto los máximos responsables de los sistemas sanitarios como los medios de comunicación, llevan décadas fomentando justamente lo contrario: la idea de que el error no existe, y caso de producirse, el propósito de que caiga sobre su responsable todo el peso de la ley. Bajo ese paradigma no es extraño que los pacientes practiquen esa tolerancia cero ante cualquier equivocación, por nimia e intrascendente que sea.

Hace unos días Ofri escribía en el New York Times sobre la complejidad del acto clínico. Reflexionaba en voz alta sobre el artículo publicado en BMJ respecto a la  fiabilidad de los sistemas on line que chequean síntomas, esa nueva forma de estimular la hipocondría de la gente. La fiabilidad de estos instrumentos es muy limitada; en el estudio medían el porcentaje de aciertos de 23 de dichos sistemas a través de su aplicación en 45 casos estandarizados (agrupados en situaciones de emergencia, atención no urgente y autocuidado). Los sistemas analizados aportaban el diagnóstico correcto solo en el 33% de los casos y daban un consejo adecuado para el triage en el 57% ( aunque variaba desde el 80% en situaciones de urgencia  a 33% en autocuidados).

En comparación con ellos , el porcentaje de acierto de un médico bien formado y con tiempo adecuado para atender a sus pacientes oscila entre el 80 y el 90%. Para cualquier persona normal la diferencia en fiabilidad entre los sistemas automatizados y los basados en el ejercicio de los profesionales es abismal. Sin embargo, para ciertos usuarios irracionales, periodistas carroñeros y  políticos desaprensivos, es inadmisible que persista un 10 a 20% de errores, como señala Ofri en su artículo. Si la industria del automóvil está aplicando el Six Sigma de Motorola (3,4 errores cada millón de intervenciones), cómo no lo va aplicar el sistema sanitario cuando “la vida humana es el valor más preciado”.

Vidas humanas que dejan de tener ese valor tan preciado cuando simplemente “desaparecen”, fruto de decisiones económicas tomadas por manos invisibles en lejanos despachos.

Para Ofri “en esos días en que te sientes bombardeado por múltiples posibilidades diagnósticas desde cada célula del cuerpo, en los que la muerte acecha casi en cualquier circunstancia y en la que dispones solo de minutos para tomar una decisión, 80 o 90% de acierto diagnóstico es un número reconfortante”.

El paradigma de tolerancia cero al error médico no solo es imposible de alcanzar, sino que esconde una absoluta ignorancia sobre lo que es la práctica de la medicina , sea quien sea el político, ciudadano o periodista que lo diga.

Como cuenta Ofri en esta charla el error forma parte de nuestro hábitat natural. Es necesario aceptarlo, descubrirlo y aprender de él. Pero pretender erradicarlo es como arrasar todas las bacterias del tubo digestivo: producen mucho más daño que beneficio.

La degradación de la Primaria

Mi amigo es médico de familia en un centro de salud rural cercano a una gran ciudad. Estando en

consulta recibe un aviso. No es para acudir a un domicilio, sino a la calle, apenas a cinco minutos de su consulta. Desde hace ya tiempo los avisos se los pasan a él .Sus compañeros indican a los pacientes que deben acudir al centro, o si se ponen muy pesados , acaban por llamar directamente al servicio de urgencias.

La paciente de hoy es una señora mayor que se ha caído en medio de la calle. Mi amigo interrumpe la consulta y acude en su coche a atenderla. Tras una revisión inicial comprueba que afortunadamente sólo tiene una herida superficial en la cara. La tranquiliza y para terminar la exploración la sube al coche y la traslada a su consulta, de donde sale unos minutos después con una simple sutura. En total ha empleado 45 minutos y el único recurso de su tiempo.

En el pueblo se convierte  casi en un héroe. Para él , sin embargo, era la decisión más lógica. La alternativa implicaba desentenderse de la situación, llamar al servicio de urgencias, movilizar una ambulancia medicalizada , que probablemente ( dada la edad de la paciente) hubiera trasladado a la enferma a un centro hospitalario donde seguramente hubiera acabado pasando muchas horas esperando un TAC o una Resonancia: un coste desproporcionado pero, lo que es peor, un rosario de pruebas y molestias completamente innecesario.

Mi amigo no es un héroe. Le asombra que lo que debería ser la norma se haya convertido en  excepción. Sí, es cierto que la atención primaria lleva ya décadas de abandono, de menosprecio por parte de las autoridades sanitarias deslumbradas por el resplandor de los transplantes, las células madre y los cirujanos de diseño. Una atención primaria donde se ha aceptado resignadamente cualquier tipo de imposición peregrina, ya sea respecto a la forma de organización de su propio trabajo, la forma de atender a los pacientes o la decisión ( tomada en despachos anónimos) de lo que es ser buen médico o no serlo.

Pero reconociendo todo eso habría que pensar cual es nuestra responsabilidad para haber llegado a ese nivel de deterioro moral:  en que atender a una paciente a cinco minutos de la consulta  se considera que no es incumbencia de un médico de cabecera.

A ese mismo médico que ha ahorrado miles de euros al sistema sanitario ( y al bolsillo de los contribuyentes indirectamente),  se le negará en cambio la posibilidad de ser sustituido por un compañero cuando lleguen sus vacaciones o solicite un curso. Una suplencia que no supone ni la décima parte del dinero que él ha ahorrado al sistema, a nuestro sistema. Algo indignante, a lo que merece la pena oponerse. 

Pero sólo tendremos legitimidad para exigirlo si antes respondemos a la confianza que la sociedad nos ha  otorgado. Nuestra autonomía es sólo una de las dos caras de nuestra moneda; la otra es cumplir con nuestro deber, aunque sea molesto, tedioso o ingrato.

De la degradación de la Atención primaria, todos nosotros somos también responsables.

Lecciones de Brasil

Brasil tiene una población de 200 millones de habitantes distribuidos en una superficie de más de 8 millones y medio de kilómetros cuadrados. La  mitad de la población de la Unión Europea en el doble de extensión. Tanto  el volumen como la dispersión geográfica, con enormes áreas apenas pobladas, puede dar una idea aproximada del reto que supone realizar allá una reforma sanitaria orientado a crear algo parecido a un sistema nacional de salud. A fecha de hoy el 62% de la población (cerca de 120 millones) están ya cubiertas por equipos de salud de la familia. Casi 40.000 equipos de atención primaria. Más de 700.000 profesionales.Las cifras dan idea de lo pequeños que somos, y de que ( aunque tengamos ante nosotros importantes problemas , otros países hermanos lo tienen mucho más complicado.

Tuve la suerte de participar en el reciente 13 Congreso de la Sociedad Brasileña de Medicina de Familia  y Comunidade celebrado en Natal. Un congreso con más de 3000 inscritos, en su abrumadora mayoría presentes cada día en las actividades del congreso( y eso que la playa era una tentación continua) y completamente libre de humos industriales, sin presencia alguna de la industria farmacéutica. Si pueden movilizarse más de 3000 personas para el congreso nacional puede uno imaginarse las dimensiones del próximo congreso mundial de médicos de familia que se celebrará en Río de Janeiro el año próximo, y que también se realizará sin financiación de la industria farmacéutica.

Algo así representa un importante cuestionamiento de las formas clásicas de organizar los congreso científicos. A WONCA ( la asociación mundial de academias y sociedades de medicina de familia)  le va a ser muy difícil justificar a partir de ahora que sus congresos puedan tener inscripciones de cerca de 900 dólares, que obviamente solo puede pagar alguien con ayuda de un laboratorio( excepto si es Donald Trump). Y las sociedades nacionales no podrán argumentar más que los congresos de inscripciones bajas y sin industria sólo son posibles para sociedades autonómicas pequeñas o grupos de amigos.

En el acto de inauguración del congreso brasileño participaron representantes de las diferentes instituciones implicadas en la atención primaria del país: desde colegios profesionales y autoridades locales a los representantes de la propia sociedad científica brasileña y  la autoridad ministerial del gobierno federal.

Pero a diferencia de muchos de los congresos y reuniones científicas de nuestro país (que se parecen más a la inauguración de pantanos en tiempos de Franco que a una reunión entre profesionales) la inauguración se convirtió en una interesante discusión , en ocasiones acalorada , entre el Viceministro de Brasil Heider Aurelio Pinto y el Presidente de la Sociedad Brasileña de Medicina Familiar , Thiago da Trindade , ambos por debajo de los 40 años.

Brasil tiene un interesante dilema planteado entre lo mejor y lo bueno. 

"Lo bueno" es la necesidad de poder cubrir un territorio geográfico tan inmenso y complejo con médicos adecuadamente cualificados y que estén interesados en prestar servicios en áreas que en muchas ocasiones son remotas, aisladas, sin acceso a los beneficios de la civilización y a menudo peligrosas. Como no todo el mundo está dispuesto a tal grado de sacrificio, el gobierno brasileño (con la colaboración de la Organización Panamericana de la Salud) puso en marcha el programa Mais Médicos, destinado a cubrir la atención a esas poblaciones alejadas de los grandes núcleos poblacionales reclutando a facultativos de diferentes países del mundo ( incluido España),  . Una de las iniciativas de contratación médica masiva ( más de 10.000 médicos) más importantes en el mundo con una presencia mayoritaria de médicos cubanos. Algo que , al margen de los habituales conflictos de interés con los sindicatos médicos locales ( que ven esa contratación masiva como un desembarco extranjero) genera dudas sobre el adecuado perfil de los médicos reclutados.

Porque “ lo mejor” a lo que se opone “ lo bueno” no es otra cosa que la  necesidad de no perder de vista el hecho de que solo con buenos médicos de familia adecuadamente especializados es posible realmente dar servicios de atención primaria efectivos , resolutivos y eficientes. Y la carencia de médicos bien cualificados para prestar atención en zonas poco atractivas es siempre la mejor coartada para seguir manteniendo una atención primaria precaria .

Esa era la discusión que continuaron los dos al día siguiente en otra mesa redonda específicamente dedicada a debate sobre el programa Mais Médicos. Al final de las intervenciones el Viceministro fue abucheado con entusiasmo por unos ( la mayoría) y aplaudido por otros ( la minoría).

Debate, división de opiniones en público, ausencia de la gran industria farmacéutica. Y aún hay gente que dice que tienen mucho que aprender de nosotros en América Latina

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La especialidad plañidera

En 2007 Richard Horton , director de The Lancet escribió: “La Atención primaria es sujeto de más actas constitucionales, declaraciones y manifiestos que ninguna otra disciplina médica, con la excepción quizá de su prima hermana, la salud pública. Sin embargo este efluvio de rumiaciones de respetados expertos y vetustas burocracias apenas han servido nada el ejercicio diario de la medicina de familia”.

Hace apenas un mes, otro reputado exdirector de revista, el que fuera director del BMJ y después de PLoS, Richard Smith, manifestaba en sublog su creciente antipatía respecto a los médicos generales, una especie que ha sustituido a los granjeros ( desde su punto de vista) en el primer puesto de las profesiones lastimeras.

No siempre había pensado así sobre ellos. Hace muchos años escribió: "Ser médico general es una cuestión de valores y de política. No es solamente un trabajo. Como generalista tienes el privilegio de aprender los secretos de las vidas de la gente y estar con ellos en situaciones extremas: el dolor, la enfermedad, la muerte. Si puedes empatizar, escuchar, observar, y aprender puedes entender la vida y la muerte  más profundamente que la mayor parte de la gente”.

Ahora en cambio no nos tiene aprecio alguno: “no tengo simpatía por ellos. Quiero que dejen de hacerse las víctimas y se conviertan de una vez en líderes, gente que resuelve problemas  en lugar de quejarse sobre ellos y esperar que otros los resuelvan”.

Sus argumentos son interesantes: “ mi primer argumento es que incluso siendo una víctima , no ganas nada pensando que lo eres . Es más , pierdes . Al mundo le importa un bledo si tu pierdes tu tren, incluso si te mueres . Puedes verte a ti mismo como una víctima pero el mundo no….Los médicos generales saben de su trabajo cotidiano que el mundo está lleno de gente con muchas más dificultades que ellos. Pero la diferencia crucial es que los médicos generales tienen el espacio y los recursos para cambiar sus vidas…Tienen estatus, educación, dinero y poder para hacer las cosas de forma diferente, y liderar el cambio hacia un mejor futuro. Es más considero que tienen más poder para cambiar y dirigir que cualquier otro agente del sistema sanitario y social, incluidos los médicos hospitalarios”

Smith acaba su escrito reclamando menos llanto y más inventiva: “ propongo una moratoria en los llantos y a cambio un festival de ideas para reinventar la medicina general”.

Un escrito tan incendiario no podía pasar desapercibido: el siempre interesante Jonathon Tomlinson argumentaba desde su blog que uno de los problemas de Smith es que nunca llegó a practicar la medicina, por lo que no puede saber lo que se siente en la piel de un médico que ha visto como por sus decisiones muere un paciente.

Es un buen argumento, sin duda. Abundan los profetas que consideran que practicar la medicina es asimilable a reponer el pan de molde en los estantes de Mercadona. Imbéciles hay en todas partes.

Pero parte de razón lleva también Smith. Los foros de médicos de familia se han acabado convirtiendo en velatorios, en que disfrazados de viejas lanzamos llantos inconsolables por lo mal que nos tratan, lo precarios que son nuestros contratos +, la reducción brutal de nuestros presupuestos…Pero no hacemos nada. Volvemos a casa, hacemos la cena, y pensamos como Escarlata o ‘Hara que mañana será otro día, y las cosas llevan tiempo.

Smith propone cosas que no dejan de ser interesantes. Rescatando las ideas de Geofrey Marsh  considera que, en lugar de reclamar la reducción progresiva de los cupos, el médico general debería reivindicar cupos de 3000 o 4000 pacientes. Pero obviamente no para hacer todas las tareas que necesitan: sino para liderar, coordinar y organizar la atención a todos ellos a través de equipos multidisciplinares, pero de los de verdad. Perfiles como el del Physician Assistant, el del  agente comunitario, el de la enfermera de distrito han demostrado su utilidad en atención primaria en otros países. Una Atención primaria en la que el médico de familia se ocupa  de los casos realmente complejos, difíciles, …”sagrados”. Para los que dedica el tiempo que merecen.

El cirujano es pieza clave en el acto quirúrgico. Pero no lleva al paciente al quirófano, prepara el instrumental, le anestesia, le opera, y después le lleva fuera hasta llegar a la recuperación. El médico de familia hace casi todo eso en su ámbito de responsabilidad, pero lo único que hace ante esa situación intolerable, que jamás consentiría otro especialista es lamentar su negra suerte.

En el fondo, Smith tiene razón. Ya está bien de llorar.

El abominable "sentido común"

Si hay una palabra que repite sin cesar el Presidente del Gobierno español , hasta el punto de convertirse en su principal programa de actuación, es “sentido común”. En especial si trata de diferenciar su oferta de la de sus adversarios, rara es la comparecencia ( de las escasas que realiza) en que no parezca esa matraca: “ El Partido Popular es el refugio del sentidocomún y la cordura”, “ Rajoy apela al sentido común de Más”; hasta 210.000 resultados aparecen en Google si se asocia Rajoy a sentido común.

Hay que reconocer que el concepto, en cualquier caso, tiene buena fama. No hay madre que se precie que no recurra al término para intentar prevenir el alocado comportamiento de cualquiera miembro de su prole,  ya sea a la hora de salir por la noche, ir de vacaciones, escoger estudios, o elegir pareja.

Tan buena fama tiene que una vez escuché a un alto directivo sanitario decir que lo más importante para un directivo era tener sentido común.

Sin embargo el “sentido común” es un bonito caballo de Troya relleno de diminutos operarios cuyo único fin es cercenar cualquier posibilidad de cambio real de la situación.

No lo digo yo, lo dice alguien que sabe infinitamente más y que es capaz de argumentarlo como nadie. Escribe John Berger en su indispensable El Hombre Afortunado ( por cierto acaba de publicarse una nueva edición inglesa con aún más fotografías):

“ Se suele creer que el sentido común es práctico. Pero sólo es práctico a corto plazo. El sentido común te dice que es una locura morder la mano que te alimenta. Pero sólo es una locura hasta el momento en que te das cuenta que  de que podrías estar mucho mejor alimentado . A largo plazo, el sentido común es pasivo, porque está basado en la aceptación de una visión periclitada de lo posible. La masa de sentido común se cumula muy despacio. Todas sus preoposiciones tienen que ser demostradas muchas veces antes de ser incuestionables, es decir tradicionales. Y cuando devienen tradicionales adquieren la misteriosa autoridad de los oráculos .De ahí el fuerte elemento de superstición siempre presente en el sentido común práctico.”

Y no contento con esto , insiste: “ El sentido común constituye la ideología doméstica de aquellos a los que se ha privado de unas enseñanzas fundamentales, de aquellos a los que se ha mantenido en la ignorancia. Esta ideología está compuesta de fuentes diversas: supervivencia de la religión y conocimiento empírico, escepticismo protector y ciertos elementos de la enseñanza superficial que se provee. Pero el hecho es que el sentido común no aprende, nunca puede superar sus propios límites pues en cuanto se corrige la carencia de unas enseñanzas fundamentales, se ponen en tela de juicio todas esas fuentes y su función termina por desaparecer.”

En palabras de su protagonista, el médico general británico John Sassall escribe: “ Hace muchos años que el sentido común es para mi un tabú, excepto tal vez cuando se aplica a problemas muy concretos y fáciles de evaluar. Es mi mayor enemigo en el trato con los seres humanos, y mi mayor tentación. Me tienta a aceptar lo obvio, lo más fácil, la respuesta que está más a mano . Me ha fallado casi siempre que lo he utilizado y sólo Dios sabe cuantas veces he caído y todavía caigo en la trampa”.

Confiar en el sentido común en la clínica lleva a aceptar las opciones más fáciles, previsible , rutinarias. Donde el error acecha tras la puerta.

Seguir el sentido común en la política y la gestión lleva a resignarse a la situación actual al precio que sea, a no intentar nunca ningún cambio, ningún avance. La humanidad progresó cuando fue insensata.

Si Europa es un proyecto fallido es porque le sobra sentido común.

Seamos razonables. Seamos insensatos.