La atrevida ignorancia del libelo

“Castilla miserable, ayer dominadora, 

envuelta en sus harapos desprecia cuanto ignora”.

A orilla del Duero. Campos de Castilla. Antonio Machado

Hace un par de años , e invitado por Juan Irigoyen , Juan Gervas dio una conferencia en el salón de actos de la Facultad de Sociología de Granada. A pesar de ser día laborable y competir con otros eventos, la sala estaba llena de una curiosa mezcla de estudiantes de sociología desconocedores de quien era Gervas, profesionales sanitarios de variadas procedencias ( médicos y enfermeras, procedentes mayoritariamente de la atención primaria, aunque no exclusivamente), e incluso ciudadanos sin vinculación alguna con el sistema sanitario pero que, por variopintas razones, habían acabado allí.

Gervas fue, como es habitual en él, un espectáculo en sí mismo. Sin recurrir ,como es su costumbre, a ningún soporte audiovisual, expuso durante cerca de una hora su valoración personal sobre los más variados temas del ejercicio clínico en nuestros tiempos, con énfasis en especial a la creciente medicalización de todos y cada uno de los aspectos de nuestra vida cotidiana: de los excesos de la prevención al sobrediagnóstico, de la forma en que las industrias relacionadas con la salud buscan enfermedades para sus productos a la búsqueda permanente de la eterna juventud.

Sus opiniones eran evidentemente muy personales, pero siempre estaban basadas en algún tipo de referencia, no eran las simples ocurrencias de un aventado. En el momento del coloquio un médico, preventivista, hizo una descalificación completa de Gervas, de lo que decía, pero sobre todo de lo que era.  No era  la exposición de una discrepancia basada en argumentos, sino algo mucho más cercano al insulto, quizá por poner en tela de juicio algunas de las falacias que se lleva enseñando desde hace décadas  en las facultades de co de este país. Gervas, contra lo que quizá algunos esperaban, no entró en modo alguno en el juego de los improperios: simplemente reconoció su derecho a discrepar e insistió en que la forma de dilucidar las cuestiones es tan sencilla como entrar en Internet y buscar los argumentos científicos que sustentan una u otra tesis. Porque lo que él defendía o sustentaba se basaba en gran medida en trabajos publicados en las revistas científicas más relevantes, y no en charlas de patio de vecinas.

Me ha venido la anécdota a la cabeza leyendo un curioso libelo publicado el 6 de octubre en Redacción Médica, publicación perteneciente al grupo editorial sanitaria 2000,  y que regularmente publica noticias, opiniones y cotilleos sobre nuestros sistema sanitario.

Como suele ser habitual en los libelos, la noticia-opinión era anónima ( escudada en esa muletilla de Redacción Madrid),  y en ella se descalificaba a la persona , y no a sus planteamientos. Este es un país que gusta mucho del exabrupto, cuando no del eructo, algo siempre más sencillo de hacer que rebatir con argumentos aquello con lo que no estamos de acuerdo.

En cualquier caso, los grandes intelectos que se esconden tras la redacción de la mencionada revista, aportan nuevas perlas a ese periodismo de tasca que tanto se lleva en muchos medios de comunicación españoles: decir de Gervas que es un antivacunas es como acusarme a mi de antiandaluz porque no me gusta Camela: no hay más que leer los posicionamientos de Gervas en sus dos últimos libros para comprobar que lo que discute es la efectividad, inocuidad y eficiencia de ciertas vacunas,  generalmente las últimas incorporadas por una industria que ha redescubierto la rentabilidad de este tipo de productos. Pero claro, para este tipo de periodistas el matiz de grises es tan incomprensible como la poesía de Emily Dickinson. Pero entre todos, el acto fallido que más me gusta es cuando dicen eso de “Disparan a todo lo que se mueve desde una superioridad científica que sus currículos parecen no poder avalar”. Es decir lo relevante en la discusión no son las pruebas que sustenten tus argumentos ( aunque seas un miserable estudiante de 5º de ,medicina) sino el curriculum que poseas. Y para ellos el curriculum no lo avalan las publicaciones, sino la cartera de cargos del interlocutor.

Si ya de por sí es patética su defensa de la incompetente política oficial mantenida por el Ministerio de Sanidad y los organismos internacionales ( dirigidos por la OMS) sobre la gripo A del 2009, llega al ridículo cuestionando el parto en el domicilio, algo que se practica con asiduidad en algunos de los que pasan por ser algunos de los sistemas sanitarios más modernos y eficientes ( Holanda).

Señor, que atrevida es la ignorancia.

(Fotografia: Juan Gervas y Mercedes Pérez)

Modelo IKEA

Acudo a Ikea a cambiar un mueble. Sin contemplaciones, a pesar de encontrarme en la República Independiente de mi casa, compruebo que debo dirigirme no a una persona, sino a una máquina que me guiará por el complejo mundo de la devolución.  Un desplegable me presenta varias opciones: inocentemente elijo “ Devolución rápida”, pero el sistema operativo me deniega el acceso: la opción solo está disponible para “amigos” de Ikea ( como cuando era pequeño, “no me ajuntan”).

Sigo navegando agradablemente por la web devolucionaria. Por fin encuentro la opción que se adapta a mi problema , y que no es otra que la devolución ordinaria. Obtengo un papelillo y espero que el número indicado en el luminoso coincida con el mío. El funcionamiento de esta empresa, referente permanente de buena gestión en las escuelas de negocio, y suma aspiración de la sociedad moderna, es frío pero muy efectivo: estamos encantados de ir a un lugar donde todo lo tenemos que hacer nosotros y encima pagar dinero ( además de solicitar que “nos ajunten”).

Por su parte, mi madre acude a la consulta de revisión en un conocido hospital público madrileño, en que además hice la residencia. Está citada a las 2 de la tarde ( una hora ideal para conciliar las actividades de un paciente diabético). Observa como la médico que posteriormente le atiende sale de la consulta para comer ( se lo dice a la auxiliar en voz alta cuando llega a buscarla una compañera). Espera pacientemente a que la doctora regrese de tomar su refrigerio ( ella por el contrario sigue sin comer). Ésta no parece tener mucha prisa y dedica un rato a charlar amigablemente con un representante farmacéutico en medio de la sala de espera ( nunca mejor dicho). Por fin le indica a la paciente que pase a la consulta. Son las 15.15: sin embargo, es atenta, educada y empátic a; se toma su tiempo para escucharla. Considera oportuno indicarle una Resonancia Magnética Nuclear (RMN) para lo cual debe pasar por la planta en que se dan las citas. La paciente se impacienta, entre otras cosas porque sigue sin comer . Como ya son casi las 4 se ha marchado a casa  todo el personal administrativo que da cita excepto uno: pero para poder hablar con él hay que sacar un número de una máquina muy parecida a la de Ikea: da tres tipos de citas: cita , cita combinada o  consulta infantil. Pulsa el botón para ticket de cita, pero no hay papel. Tampoco lo hay si pulsas cita combinada por lo que acaba por pulsar consulta infantil y espera turno. Cuando por fin llega, le reprenden porque es evidente que ella no es un paciente infantil. Responde que ya lo sabe, y que no quería engañar a nadie pero que no  había papel en las otras citas : le censuran su actitud porque mientras los pacientes de cita, o de cita combinada esperan hora y media, las consultas infantiles solo tardan diez minutos en ser atendidas ( un gesto de gran humanidad). Con el apercibimiento de “que sea la última vez” pasan a atenderla…para decirle que se ha equivocado de ventanilla y que las citas de la RMN se dan en otra planta. Cuando comenta que ella no sabe en que lugar se dan las citas y que lleva ya tres horas en el hospital ( sin comer) el administrativo se encoge de hombros: “ es lo que diga la máquina”.

En el tanatorio de Santa Fe por el contrario no hay máquina expendedora de servicios. Sin embargo la infiltración del modelo Ikea  llega a los más recóndito lugares, incluido algo tan íntimo y triste como la muerte de alguien querido. Al “cliente” funerario se le informa al llegar del amplio abanico de alternativas funerarias: la atención religiosa por ejemplo,  tiene un coste de 90 euros al que hay que añadir 30 de alquiler de sala para el acto religioso ( como si fueran módulos de un mueble infantil).  Pero la  imparable tendencia a que el usuario acarree con toda la carga de trabajo alcanza una nueva cima en los tanatorios modernos: en pleno duelo, un eficiente operario demanda con urgencia al familiar  una información clave: el número exacto de comulgantes. Ahora que tantos oficios desaparecen, loable es la creación de nuevas ocupaciones: ya  está aquí el cuentahostias

A vueltas con Porter…y su abrelatas

Siempre he dicho que en este blog tienen mucho valor los comentarios de sus lectores que las entradas que sirven de anzuelo. A propósito de la última entrada ( “Charlatán”Porter en el villorrio de la Atención Primaria) quien responde es nada menos que Vicente Ortún, conocedor  en mucho mayor medida de los trabajos de Porter , y en especial de su evolución profesional.

Por su interés reproducimos en esta entrada el contenido íntegro de su comentario, en el que se refiere a una  revisión que realizó para la excelente Gestión Clínica y Sanitaria a propósito de un trabajo de Porter de 2007. Nadie discute la inteligencia de Porter. Pero es preciso insistir en que buena parte de los que aparecen como grandes inspiradores en materia de gestión, cuyos escritos son ampliamente difundidos, sus conferencias alabadas y sus intervenciones perseguidas a golpe de talonario, no soportan el más mínimo análisis.

A continuación, el comentario de Vicente Ortún:

Muchos leíamos al Porter que fundamentó su conocimiento antes de cruzar el río Charles. Ya cuando escribió sobre sistema sanitario, en Gestión Clínica y Sanitaria, http://www.iiss.es/gcs/gestion33.pdf, titulamos el comentario (abajo) 'asuma que tiene el abrelatas...y llámese Michael Porter'. Sus posteriores escritos sobre atención primaria ni los consideramos. 

Porter y Teisberg reiteran tranquilamente sus publicaciones: cuatro artículos conjuntos, un especial de Harvard Business Review en 2004, un libro en 2006 y ahora este artículo en JAMA que no añade nada a lo ya publicado. No puede entenderse ni su publicación ni su impacto sin saber que Porter es, para muchos, el primer gurú del mundo. Valga como muestra una de las liguillas que lo sitúan en primera posición (1) al obtener la menor suma de ordinales en tres rangos diferentes y entre 300 candidatos: visibilidad en Internet (octava posición según impactos en Google, la primera Bill Gates), reputación académica (segunda posición en citas en el ISISSCI... compitiendo con bastantes premios Nobel; uno de ellos, Becker, obtiene la primera posición) e impacto en prensa (decimotercera posición según la base de datos Nexis-Lexis siendo la primera de nuevo para Bill Gates).

Define a un gurú tener seguidores y superar la prueba del mercado (no necesariamente la de la utilidad social, harina de otro costal). La heterogeneidad de estos ‘intelectuales de los negocios’ lleva a pensar en profesiones, como las gestoras, menos consolidadas que las sanitarias en las que está bastante más claro cuáles son las competencias, habilidades y actitudes que definen un buen profesional.

Porter cruzó el río Charles a finales de la década de los setenta, con las armas y bagajes de la Economía Industrial, pasando de la Facultad de Economía a la de Business, siempre en Harvard, donde se ha convertido en un referente mundial en el campo de la estrategia...pero es precisamente estrategia y conocimiento de los detalles lo que más se echa a faltar en el trabajo comentado.

¿Cómo se transita de la situación actual a la propuesta? ¿Cómo se concreta el tercer principio de medida de desenlaces ajustada por riesgo? ¿Cómo mejoramos en el ajuste de riesgo y en la atribución de desenlace a intervención? ¿Cómo se vencen los poderosos intereses ya creados cuyo concepto de ‘creación de valor’ puedec onsistir en ganar tanto como se pueda al margen de las mejorasen salud? ¿Cómo encajan los frecuentes pacientes con múltiples patologías en el segundo principio, la gestión por condiciones médicas?

Entre los aspectos positivos destacar que los autores recuperan la centralidad de la organización de los cuidados y la razón de ser de la atención sanitaria, anteponiéndolos a las consideraciones sobre aseguramiento, elección por parte del usuario y regulación gubernamental.

Muchos lectores de GestClinSan simpatizarán asimismo con la denuncia del despilfarro, la crítica a la descoordinación, las llamadas a la recuperación de la iniciativa profesional y a la calidad (están las citas de rigor: Wennberg, Iezzoni, McGlynn, Berwick...pero no Elliott Fisher)... pero mantendrán cierto escepticismoante las posibilidades de un cambio impulsado desde abajo y basado en una nueva competencia por la creación de valor impulsada por los médicos, centrada en los pacientes y orientada a los resultados en salud.

Tal vez los científicos de la isla desierta no consigan abrir la lata de sardinas, tal vez las rendijas que se abren sean insatisfactorias, pero asumir que se dispone de un abrelatas sirve de nuevo para pasar la prueba del mercado, no la de la utilidad social.

Vicente Ortún

"Charlatán" Porter en el villorrio de la Atención primaria

Michael Porter es el gurú de los gurús en el mundo del Management. Muerto Peter Drucker y desacreditado Tom Peters por charlatán de feria, Porter permanece como el faro solitario que alumbra la innovación en las organizaciones de todo el mundo. Hace unos años decidió que el sector sanitario podía ser un buen caladero en el que pescar incautos, y comenzó a difundir sus mandamientos. La diferencia con cualquier otro mortal es que basta que se le ocurra algo, para  que inmediatamente se convierta en un artículo en revistas como New England o Health Affairs (HA). El problema no es que Porter opine ( generalmente con escaso fundamento), sino que sus “ideas” acaban convirtiéndose en referencia para reformar sistemas, incluso en sistemas radicalmente diferentes del de su querido país.

Hace un par de años Porter publicó un “Análisis” de 10 páginas en HA sobre la necesidad de rediseño de la Atención primaria (AP). Si cualquier ser humano que no fuera Michael Porter, hubiera enviado algo semejante a esa revista no hubiera pasado el primer filtro: no responde a ningún tipo de estudio ni de revisión de la literatura, ignora buena parte de la bibliografía esencial sobre el tema, y tiene la desvergüenza de basar sus ocurrencias en “ nuestra experiencia clínica en atención primaria” ( Pag. 523), cuando  él es economista e ingeniero aerospacial, y firma el trabajo con una residente de medicina interna ( Erika Pebo) y un editor del NEJM que compartió mesa redonda con BarbaraStarfield hace años ( quien muy probablemente se escandalizaría de semejantes propuestas).

Porter  afirma que la atención primaria se encuentra asediada, sus profesionales frustrados y menospreciados, y que la razón de ello no es otra que empeñarse a atender de forma integral a todos los pacientes que le corresponden. En sus propias palabras,  “el problema nuclear es que la Atención primaria se centra, por definición, en el paciente completo, y los pacientes que buscan atención, son heterogéneos”. Es decir la característica que define la esencia del trabajo de la atención primaria (atender personas y no entidades artificiales llamadas enfermedades, dar respuesta a todas las necesidades de un paciente que es a la vez único) representa el principal inconveniente para alcanzar el objetivo de Porter y que no es otro que mejorar "el valor". ¿Y que entiende por "el valor"?: maximizar el rendimiento de la inversión, algo que es imposible de calcular en este ámbito por la propia idiosincrasia de la atención primaria. Por ello , según Porter, “ la única forma de mejorar el valor de la atención primaria es reconocer que la AP es la unidad de medida equivocada.” En su opinión,  la atención primaria (tal y como está organizada hoy) es una “ misión imposible”.

La estrategia propuesta por Porter es clara: la atención primaria debería segmentar el cupo en tipos de clientes ( esencialmente sanos o  crónicos complejos, sin saber muy bien qué hacer con el resto), establecer medidas de resultado y coste de cada subgrupo, agrupar las necesidades de cada grupo para darles respuestas colectivas, rediseñar la composición de cada equipo, medir periódicamente sus marcas (en especial las relacionadas con el coste) y finalmente integrarse con otros servicios sanitarios eliminando las fronteras que antes delimitaban la AP.

Aunque sea el coste lo que más preocupa a Porter, parece ignorar la abundante literatura científica ( no de la suya) que demuestra que sistemas con AP que realiza “de verdad” su función ( sin reconstrucciones a lo Adriá) alcanzan mejores resultados de salud a un menor coste.

El mayor peligro de las teorías de Porter es la siembra de la duda sobre cual es y debe ser el fundamento de la atención primaria. No existe evidencia sólidamente contrastada de que clasificar pacientes como si fueran huevos de diverso tamaño ( los modelos de atención a crónicos y estratificación de pacientes) alcance mejores resultados que otras formas de organización. Tampoco está demostrado que disminuya el coste. Y sin embargo se sigue considerando el patrón de referencia al que debe adaptarse un modelo ( la atención primaria clásica) que lleva más de 100 años demostrando que es efectiva y eficiente.

Jordi Varela , favorable a las teorías portianas, se pregunta en su blog: “Qué sentido tiene estratificar por riesgo y complejidad si no hay voluntad de reformar de manera consecuente? La respuesta se deduce de la propia pregunta:  no tiene sentido estratificar por riesgo, fundamentalmente porque la única evidencia que sustenta ese modelo es que lo dice Porter.

El signo del zurullo positivo

“Just drive him quickly up a hump, and in pain he will jump”.

Helen Ashdown

Tengo la suerte de vivir en un lugar pionero en innovación urbanística: la ciudad de Granada y sus alrededores ha desarrollado las más atrevidas modalidades de regulación del tráfico, desde carriles bus-bici( se supone que para reducir el número de ciudadanos con tal malsano hábito), hasta carriles bus que pasan de estar a la derecha a la izquierda a mitad de la calle para fomentar colisiones y atascos; por no hablar de cruces de dos calles donde los cuatro semáforo se ponen rojos a la vez ( para que todos los peatones crucen a la vez, como en Tokio).

Pero sin duda mi favorito es el paso de patones elevado de mi pueblo, Albolote, donde si se  cruza la calle desde la acera uno acaba cayendo a un seto. Han pasado ya tres corporaciones municipales y nadie lo ha cambiado, señal de la admiración que genera.

Siempre he pensado que los pasos elevados ( guardias tumbados, badenes, resalto o zurullos) no sólo eran demoledores para cualquier amortiguador , sino completamente inútiles (algunos además piensan que son ilegales). Pero por fin he visto la luz y encontrado su utilidad real , oculta durante años.

El zurullo vial es hoy por hoy uno de los mejore signos clínicos de la apendicitis. Ya fue publicado en el BMJ de las navidades de 2012 pero ahora ha sido de nuevo puesto de actualidad al recibir otro de los Ig Nobel de este año. A pesar de los casi tres años de su publicación, sin embargo, sigue sin aplicarse como merece en las consultas de atención primaria. El equipo de Helen Ashdown del departamento de ciencias de la salud en Atención primaria de la Universidad de Oxford ( un departamento que nunca existirá en España salvo demolición de todo el aparato universitario actual), analizaron 101 pacientes entre 17  y 76 años con síntomas sospechosos de apendicitis aguda. De ellos 64 habían tenido que pasar por encima de un zurullo en su desplazamiento hasta el centro sanitario: y de los 34 en que fue confirmada  histológicamente  la apendicitis , 33 habían experimentado un incremento significativo del dolor al pasar por encima del obstáculo zurullesco. El signo del zurullo presenta ( al menos en Inglaterra) una sensibilidad del 97%, aunque la especificidad es baja ( 30%). La razón de probabilidad ( likehood ratio) fue de 1.4 (rango 1,1 a 1, 8) para un resultado positivo , y de un 0,1 (0,0 a 0,7) si el resultado es negativo. En resumidas cuentas, los zurullos viales ( Speed pumps) tienen una sensibilidad y un ratio de probabilidad negativo mejores que otros signos empleados habitualmente en la exploración física y dados por signos clave, como el famoso Blumberg positivo.

Las posibilidades diagnósticas que implica el hallazgo son múltiples: al margen de poder utilizarse en los teléfonos de atención urgente como técnica de cribado, en consultas masificadas podrían servir para descartar cuadros abdominales agudos, pero también para distraer a pacientes “brasas”:  con la excusa de estar aplicando una prueba diagnóstica se les puede enviar a pasar por cuantos obstáculos al tráfico haya en los alrededores. En circunstancias extremas, y poseído por su ardor diagnóstico, hasta podría usted tumbarse en el suelo de la consulta, y hacer saltar al paciente sobre usted como si fuera un zurullo vial, como demostró la Dra. Ashdown en la ceremonia de los Ig Nobel. Cuando la duda diagnóstica atenaza ningún esfuerzo sobra.