Michael Porter es el gurú de los gurús en el mundo del
Management. Muerto Peter Drucker y desacreditado Tom Peters por charlatán de feria, Porter
permanece como el faro solitario que alumbra la innovación en las
organizaciones de todo el mundo. Hace unos años decidió que el sector sanitario
podía ser un buen caladero en el que pescar incautos, y comenzó a difundir sus
mandamientos. La diferencia con cualquier otro mortal es que basta que se le ocurra
algo, para que inmediatamente se
convierta en un artículo en revistas como New England o Health Affairs (HA). El
problema no es que Porter opine ( generalmente con escaso fundamento), sino que
sus “ideas” acaban convirtiéndose en referencia para reformar sistemas, incluso
en sistemas radicalmente diferentes del de su querido país.
Hace un par de años Porter publicó un “Análisis” de 10
páginas en HA sobre la necesidad de rediseño de la Atención primaria (AP). Si
cualquier ser humano que no fuera Michael Porter, hubiera enviado algo
semejante a esa revista no hubiera pasado el primer filtro: no responde a
ningún tipo de estudio ni de revisión de la literatura, ignora buena parte de
la bibliografía esencial sobre el tema, y tiene la desvergüenza de basar sus
ocurrencias en “ nuestra experiencia clínica en atención primaria” ( Pag. 523),
cuando él es economista e
ingeniero aerospacial, y firma el trabajo con una residente de medicina interna
( Erika Pebo) y un editor del NEJM que compartió mesa redonda con BarbaraStarfield hace años ( quien muy probablemente se escandalizaría de semejantes
propuestas).
Porter afirma
que la atención primaria se encuentra asediada, sus profesionales frustrados y
menospreciados, y que la razón de ello no es otra que empeñarse a atender de
forma integral a todos los pacientes que le corresponden. En sus propias
palabras, “el problema nuclear es que la Atención primaria se centra, por
definición, en el paciente completo, y los pacientes que buscan atención, son
heterogéneos”. Es decir la característica que define la esencia del trabajo
de la atención primaria (atender personas y no entidades artificiales llamadas
enfermedades, dar respuesta a todas las necesidades de un paciente que es a la
vez único) representa el principal inconveniente para alcanzar el objetivo de
Porter y que no es otro que mejorar "el valor". ¿Y que entiende por "el valor"?:
maximizar el rendimiento de la inversión, algo que es imposible de calcular en este ámbito por
la propia idiosincrasia de la atención primaria. Por ello , según Porter, “ la
única forma de mejorar el valor de la atención primaria es reconocer que la AP
es la unidad de medida equivocada.” En su opinión, la atención primaria (tal y como está organizada hoy) es una
“ misión imposible”.
La estrategia propuesta por Porter es clara: la atención primaria debería
segmentar el cupo en tipos de clientes ( esencialmente sanos o crónicos complejos, sin saber muy bien qué hacer con el resto), establecer medidas de resultado y coste de cada subgrupo,
agrupar las necesidades de cada grupo para darles respuestas colectivas, rediseñar
la composición de cada equipo, medir
periódicamente sus marcas (en especial las relacionadas con el coste) y
finalmente integrarse con otros servicios sanitarios eliminando las fronteras
que antes delimitaban la AP.
Aunque sea el coste lo que más preocupa a Porter, parece ignorar
la abundante literatura científica ( no de la suya) que demuestra que sistemas
con AP que realiza “de verdad” su función ( sin reconstrucciones a lo Adriá)
alcanzan mejores resultados de salud a un menor coste.
El mayor peligro de las teorías de Porter es la siembra de la duda sobre cual es y
debe ser el fundamento de la atención primaria. No existe evidencia sólidamente
contrastada de que clasificar pacientes como si fueran huevos de diverso tamaño
( los modelos de atención a crónicos y estratificación de pacientes) alcance
mejores resultados que otras formas de organización. Tampoco está demostrado
que disminuya el coste. Y sin embargo se sigue considerando el patrón de referencia
al que debe adaptarse un modelo ( la atención primaria clásica) que lleva más
de 100 años demostrando que es efectiva y eficiente.
Jordi Varela , favorable a las teorías portianas, se
pregunta en su blog: “Qué sentido tiene estratificar por riesgo y complejidad
si no hay voluntad de reformar de manera consecuente? La respuesta se deduce de
la propia pregunta: no tiene sentido
estratificar por riesgo, fundamentalmente porque la única evidencia que
sustenta ese modelo es que lo dice Porter.
http://www.iiss.es/gcs/gestion33.pdf
ResponderEliminarSuponga que tiene un abrelatas y llámese Michael Porter...así titulabámos el comentario (abajo) a las propuestas de este importante autor sobre el sistema sanitario americano. Las realizadas posteriormente sobre atención primaria no merecieron eco por parte de Gestión Clínica y Sanitaria.
Porter y Teisberg reiteran tranquilamente sus publicaciones: cuatro artículos conjuntos, un especial de Harvard Business Review en 2004, un libro en 2006 y ahora este artículo en JAMA que no añade
nada a lo ya publicado. No puede entenderse ni su publicación ni su impacto sin saber que Porter es, para muchos, el primer gurú del mundo. Valga como muestra una de las liguillas que lo sitúan
en primera posición (1) al obtener la menor suma de ordinales en tres rangos diferentes y entre 300 candidatos: visibilidad en Internet (octava posición según impactos en Google, la primera Bill
Gates), reputación académica (segunda posición en citas en el ISISSCI... compitiendo con bastantes premios Nobel; uno de ellos, Becker, obtiene la primera posición) e impacto en prensa (decimotercera posición según la base de datos Nexis-Lexis siendo la primera de nuevo para Bill Gates).
Define a un gurú tener seguidores y superar la prueba del mercado (no necesariamente la de la utilidad social, harina de otro costal).
La heterogeneidad de estos ‘intelectuales de los negocios’ lleva a pensar en profesiones, como las gestoras, menos consolidadas que las sanitarias en las que está bastante más claro cuáles son
las competencias, habilidades y actitudes que definen un buen profesional.
Porter cruzó el río Charles a finales de la década de los setenta, con las armas y bagajes de la Economía Industrial, pasando de la Facultad de Economía a la de Business, siempre en Harvard, donde se ha convertido en un referente mundial en el campo de la estrategia... pero es precisamente estrategia y conocimiento de los detalles lo que más se echa a faltar en el trabajo comentado.
¿Cómo se transita de la situación actual a la propuesta? ¿Cómo se concreta el tercer principio de medida de desenlaces ajustada por riesgo? ¿Cómo mejoramos en el ajuste de riesgo y en la atribución de desenlace a intervención? ¿Cómo se vencen los poderosos intereses ya creados cuyo concepto de ‘creación de valor’ puede consistir en ganar tanto como se pueda al margen de las mejoras en salud? ¿Cómo encajan los frecuentes pacientes con múltiples patologías en el segundo principio, la gestión por condiciones médicas?
Entre los aspectos positivos destacar que los autores recuperan la centralidad de la organización de los cuidados y la razón de ser de la atención sanitaria, anteponiéndolos a las consideraciones sobre
aseguramiento, elección por parte del usuario y regulación gubernamental.
Muchos lectores de GestClinSan simpatizarán asimismo con la denuncia del despilfarro, la crítica a la descoordinación, las llamadas a la recuperación de la iniciativa profesional y a la calidad (están las citas de rigor: Wennberg, Iezzoni, McGlynn, Berwick... pero no Elliott Fisher)... pero mantendrán cierto escepticismo ante las posibilidades de un cambio impulsado desde abajo y basado en una nueva competencia por la creación de valor impulsada por los médicos, centrada en los pacientes y orientada a los resultados en salud.
Tal vez los científicos de la isla desierta no consigan abrir la lata de sardinas, tal vez las rendijas que se abren sean insatisfactorias, pero asumir que se dispone de un abrelatas sirve de nuevo para pasar la prueba del mercado, no la de la utilidad social.
Mil gracias Vicente.
EliminarEs un privilegio leerte por aquí.
Creo que merece la pena publicarlo como Post
Un saludo
Querido Sergio:
ResponderEliminarTe voy a contar un cuento...casi como hace Poter siendo encumbrado a lo más alto con los méritos que refieres...; si al menos fuera Potter- con doble “t”- tendríamos un sinfín de divertidas historias fantásticas de lo más divertidas.
Quizá la información más valida iba contenida en la t que le falta al apellido y se ha quedado en artículos de poca relevancia real en revistas de alto impacto.
Situación: 1284 la ciudad de Hamelín , infestada de ratas.
Actores:
- desconocido( ingeniero aeroespacial) que ofreció sus servicios( “visión aerostática”)a cambio de una recompensa.
- habitantes del pueblo( llámese médicos, directivos y dobles agentes: “Medicos – directivos”, de AP).
- las ratas( ideas peregrinas que pueblan la mente de habitantes sin criterio...)
El “desconocido –flautista” empezó a tocar su flauta( repitiendo una y otra vez ideas peregrinas que ,por repetición, lograron imponerse); las ratas salieron de sus cubiles y agujeros (revistas y publicaciones de ...¿¿alto impacto??) y empezaron a caminar tras éste al ritmo de la música..
El flautista se dirigió hacia el río Weser( limbo de los justos donde quedan almacenadas ideas de todo tipo y condición sin la menor crítica) y las ratas, que iban tras él, perecieron ahogadas.
Volvió al pueblo a reclamar su recompensa, pero los aldeanos se negaron a pagarle. Muy enfadado, abandonó el pueblo para volver después, en busca de venganza.
Mientras los habitantes del pueblo estaban en la iglesia( congresos varios y variopintos), el hombre volvió a tocar con la flauta su extraña música. Esta vez fueron los niños( jóvenes aún sin desengañar convertidos a la religión de la “impactologia” )los que le siguieron al compás de la música, y abandonando el pueblo los llevó hasta una cueva ( ostracismo que se produce cuando se utiliza la cabeza solo para llevar sombrero). Nunca más se les volvió a ver.
Según algunas versiones,algún niño se quedó rezagado:
-un niño cojo que no pudo seguirlos por no poder caminar bien,
-uno sordo, que solo los siguió por curiosidad y el alboroto que veía,
y otro ciego, que no veía hacia donde los llevaban y se perdió.
Éstos tres informaron a los aldeanos.Y así nos fue la historia.
Moraleja: “antes de seguir a un Gurú asegúrate de que música toca”
No sé si te recuerda a algo...; al menos nuestro común cociente de” mú perdios” y “brasas”( MP/B) – acuñado gracias a tu post anterior- encaja en las teorías de Poter como anillo al dedo.Lo siguiente será publicarlo en las mismas revistas que él lo hizo.
¿Nos ponemos manos a la obra?
Un fuerte abrazo,Marián
Querida Marian:
ResponderEliminarya te he dicho muchas veces que deberías dedicarte al noble arte de la fabulación.
La forma en que se siguen en el sistema sanitario cualquier tipo de teorías (simplemente porque quien las promociona tiene poder o influencia) recuerda mucho a los procedimientos del flautista de Hamelin. Aunque los que siguen la tonadilla distan de ser niños.
No vendría mal algo más de valoración crítica ante cualquier teoría que nos quieran vender
Un abrazo