El
pasado 24 de marzo se inició un nuevo Seminario de Innovación en Atención
Primaria organizado, como vienen haciendo desde su primera edición haca más de
quince años por Juan Gervas y Mercedes Pérez. Con el lema de “"Del estado
de alarma al estado de solidaridad" aborda desde múltiples puntos de vista
la pandemia del COVID-19, desde el ámbito epidemiológico al clínico, de la
respuesta de los diferentes gobiernos al efecto en las personas más
vulnerables. Aunque lleva ya más de tres semanas de desarrollo la información y
el debate que aporta es impagable. La información sobre el mismo pude
encontrarse aquí.
En
el marco del SIAP COVID-2019,Miguel Melguizo, médico de familia desde hace más
de 30 años del centro de salud de Almanjayar en Granada, centro emblemático de
la Atención primaria de Salud en España en Videoconferencia el pasado 8 de
abril de 2020, su experiencia en la atención a la pandemia, que se expone a
continuación.
“En tiempos de pandemia dejar de hacer, para
hacer más y mejor las cosas”
Miguel
Melguizo Jiménez. Médico de Familia. Centro de Salud Almanjáyar. Granada
1.-
Introducción inicial
1.- A. ¿Qué actividades
deben dejar de realizarse como Equipo de Atención Primaria y como Médico de
Familia?
En primer lugar, debemos
justificar por qué es necesario la limitación de actividades y prestaciones.
Hay razones epidemiológicas, organizativas y éticas.
·
Estamos en una situación de estado de alarma
que obliga a confinamiento de los ciudadanos.
·
Existe un grave riesgo de contagio para
determinados grupos de riesgo poblacionales, así como un riesgo de contagio de
profesionales y de conversión en difusores.
·
Hay una disponibilidad limitada de Enfermeras y
médicos que han de ser reclutados para apoyo a los servicios de urgencias
extrahospitalarios.
·
Estamos en un contexto de racionamiento. No hay
tiempo ni recursos para todo en los Equipos de Atención Primaria (EAP).
Necesitamos aplicar triajes, priorizar y racionar. Aunque esta situación provoca
estrés al clínico, resulta inevitable.
El criterio para aplicar estas restricciones pasa porque en
los EAP se asuma la necesidad de:
·
No ofrecer las mismas prestaciones durante este
periodo excepcional por la necesidad de concentrar recursos.
·
Suprimir al máximo la actividad presencial, de
grupos y demorable.
·
Suprimir actividades no indispensables.
·
Entender que la eficiencia no puede ser el
único criterio, ha de complementarse con la equidad. Si queremos aplicar un
modelo de justicia distributiva debemos compensar equilibrio y equidad.
Experiencia del Centro de Salud Almanjáyar de
Granada. Se han suprimido:
ü Encuentros internos del EAP: Sesiones.
Desayunos de grupo.
ü Consulta a demanda
no urgente: Procedimientos de derivación a consultas externas.
ü Grupos de pacientes. Tabaco. Sala de
fisioterapia
ü Agenda de citación
externa a demanda. La central de llamadas SALUD RESPONDE se aplica solo para
consulta telefónica.
ü Consulta de la mujer: Citologías. Anticoncepción
reversible (DIU, implantes).
ü Cirugía menor no
urgente.
ü Espirometrías
ü Seguimiento salud
infantil (Control del Niño Sano)
1.B.- ¿Qué
actividades deben mantenerse y bajo que condiciones?
Es muy
importante reconocer el criterio utilizado para mantener las actividades
irrenunciables y que, por tanto, deben mantenerse.
·
Aquellas que aportan valor añadido al trabajo del Centro de Salud.
·
Aquellas cuya supresión supone un daño irreparable en la salud y la
continuidad de la atención.
·
Aquellas que aportaban una organización que permitían también afrontar nuevas
tareas relacionadas con la pandemia.
·
Aquellas que preservan el valor equidad a favor de los más vulnerables.
·
Aquellas actividades que valoran tanto el valor en sí mismas como la ausencia
de alternativa para grupos de pacientes vulnerables (grupos diana).
Experiencia del Centro de Salud Almanjáyar de
Granada. Se han mantenido las actividades de:
ü
Docencia. Con estudiantes de medicina los Trabajos Fin de Grado en marcha y la
preparación del ECOE. Con los residentes las tareas de tutorización
personalizada.
ü
Domicilios. Enfermería y Medicina de Familia
ü Consulta telefónica
y telemática. Contactos por teléfono, whatsapp y correo electrónico.
ü Atención a grupos
diana: Embarazo. Recién nacidos. Tumores. Inmovilizados. Pacientes crónicos
frágiles. Anticoagulados. Terminales y final de la vida.
ü Atención urgencias
en domicilio y Centro de Salud.
ü Consultas telemáticas
con especialidades. Consultas virtuales y correo electrónico con las especialidades
hospitalarias que han suprimido temporalmente los cicuitos de consultas
externas.
ü Seguimiento epidemiológico de actividad diaria y
de pacientes y contactos por la infección COVID19.
ü En actividades a
mantener la condición irrenunciable ha sido mantener la personalización
con el pediatra, médico de familia o enfermera. Nunca perder la longitudinalidad
de la atención.
1C.- ¿Qué
actividades deben incorporarse y con qué modelo de organización?
Antes de
plantear una reordenación e introducción de nuevas actividades es preciso
plantearse una justificación para las mismas.
·
Hay que responder a la demanda específica de la pandemia.
·
Se debe preparar el EAP ante posibles ausencias por protección de
profesionales, contactos o infectados y también para el absentismo insolidario
de miembros del EAP.
·
Es imprescindible apoyarse en las tecnologías como apoyo y soporte para
evitar el exceso de “presencialismo” de los pacientes.
·
Se ha de entender la transitoriedad de la reordenación, así como su
mantenimiento el mínimo tiempo posible.
·
Ha de justificarse en una ética de la priorización y el racionamiento. Compensando
equidad, eficiencia, igualdad y valor social.
·
Se ha de asumir un riesgo en la governanza que se legitima ante la ausencia
de directrices u orientaciones del nivel gerencial.
Experiencia del Centro de Salud Almanjáyar de
Granada. Se han incorporado las actividades y de:
ü Circuitos de pacientes
en el interior del Centro de Salud.
o Triaje: Enfermería y
Admisión (llamadas externas).
o Consulta específica de
infecciones respiratorias. Pediatría y Medicina de Familia.
o Consulta clínica general.
Pediatría y Medicina de Familia
o
Residencias
sociosanitarias. 3 médicas con visita diaria a cada una de ellas.
o
Consultas
telefónicas de seguimiento (iniciativas del profesional) y consultas de
valoración (iniciativa del paciente).
ü Circuito
de infección por COVID19: Codificación unificada. Registro de
infectados y contactos. Registro de hospitalizados. Contacto con hospitalizados
y al alta hospitalaria.
ü Protección
de profesionales. Concienciación. Vestuario, mascarillas,
pantallas faciales, equipos de protección para salidas a domicilio.
ü Agendas
reconvertidas de acceso externo doble. Reconversión en lista
única con referencia a la consulta de procedencia.
ü Circuito
de remisión de documentos médicos: Whatsapp para IT e informes
clínicos.
ü Reconversión
de profesionales y elasticidad funcional: Profesionales con menor carga
de trabajo reasignados a tareas de administración o de seguimiento
epidemiológico.
2.- Debate en la videoconferencia tras la introducción.
Hay un denominador común en la
reorganización de los EAP con modelos muy parecidos al del Centro de Salud
Almanjáyar. Las variaciones dependen de las características de cada comunidad.
Se destaca la importancia de
tomar contacto con las asociaciones comunitarias para evitar paternalismos y
favorecer que se sientan protagonistas de los cambios organizativos que se
producen. Hay experiencias muy positivas de colaboración entre estas
Asociaciones y los EAP en estos momentos, tanto para dar transparencia como para
incorporarlas en tareas de apoyo y ayuda durante el confinamiento.
Aparece en el debate el
problema del uso de redes sociales y medios telemáticos para transmitir
documentos medicolegales (sobre todo IT). Se justifica esta medida precisamente
para evitar romper el confinamiento y facilitar las gestiones a los pacientes.
No se tiene claro que pueda suponer una vulneración de la confidencialidad o de
la gestión de datos.
Se prioriza evitar la burocratización y responder de forma
efectiva a las necesidades de la nueva situación (más vale pedir perdón que
pedir permiso).
Entre los participantes se
está de acuerdo en que en situaciones de crisis es mucho más efectivo que los
Centros de Salud se organicen de forma autónoma en lugar de dar directrices
homogéneas. Todos confirman que la ausencia de normas por parte de las
Gerencias favorece la autonomía de gestión y los resultados son más
imaginativos y eficientes.
También se destaca la
importancia para el funcionamiento de los EAP de tres elementos:
· -
La existencia de un liderazgo fuerte y
participativo.
·
- Un tamaño del EAP pequeño que permita una
autentica interacción.
· -
Una continuidad y estabilidad de los
profesionales que favorezca el compromiso a largo plazo en el mismo.
Se asume que la autonomía de
gestión es fundamental pero necesariamente ha de ser transparente y supervisada
por una entidad gerencial superior. Este modelo es el que garantiza una mejor
gobernanza.
