Es una cuestión de tiempo

En terapia ( In treatment) es una magnífica serie de televisión de la HBO americana ( la misma que produjo  Los Soprano o The Wire) que por supuesto, nunca será emitida por ninguna televisión española en horario de máxima audiencia, porque tendría el peligro de estimular la inteligencia de la gente. Fue producida por el actor Mark Wahlberg , y dirigida por Rodrigo García ( hijo de Gabriel García Márquez y director de películas como Cosas que diría con solo mirarla). No es preciso mucho dinero cuando se tiene talento: En terapia es una serie de muy bajo presupuesto, rodada en apenas una habitación ( la consulta de un psicoanalista), y protagonizada por media docena de actores. En ella se puede asistir a las sesiones del psicoanalista Paul Weston (Gabriel Byrne), quien recibe un paciente cada día, de lunes a jueves. El viernes el paciente es él.
El único instrumento del Dr Weston es el viejo arte de la escucha.  Por supuesto, no es equiparable el trabajo de un psicoanalista al de un médico, pero hubo un tiempo en que también para los médicos aquel fue un arte necesario. Hoy por el contrario parece que ya no lo es, instrumento en franca retirada, sustituido por las brillantes nuevas tecnologías diagnósticas, ante las que nos comportamos como los nativos frente a las baratijas de colores que ofrecían los codiciosos conquistadores europeos.
Hace unas semanas Wendy Levinson y Philip Pizzo , dos médicos de las universidades de Toronto y Stanford respectivamente, publicaban una reflexión sobre este tema, (absolutamente menospreciado por las “prestigiosas” revistas españolas), en JAMA:   Patient-Physician Communication. It’s about time. Como señala en la entrevista la primera autora, el énfasis está en el subtítulo: “ Esto va de tiempo”.
Hay evidencias apabullantes sobre los graves riesgos que implica para la seguridad del paciente la ausencia de tiempo suficiente de atención. También hay evidencias robustas sobre los beneficios de una buena comunicación con el paciente, no solo respecto a su satisfacción con la atención recibida (que también) sino en relación con los resultados clínicos. Sin embargo nadie parece poner el foco en este humilde instrumento llamado “escucha”. Como señalan Levinson y Pizzo, la escucha activa requiere que los médicos escuchen profundamente a los pacientes contar la historia de sus padecimientos y como les afectan. Y eso requiere tiempo. Sin embargo las autoridades sanitarias, sus gestores e incluso una parte significativa de los propios profesionales, han ignorado este planteamiento esencial, considerando que el exceso de presión asistencial es solamente un problema de eficiencia en la gestión de la consulta. Han conseguido que la carga de la prueba pase al médico: si uno tiene muchos pacientes debe ser porque “gestiona” mal la consulta: porque no es capaz de solucionar los problemas de un paciente en cinco minutos, porque maneja mal su incertidumbre, porque no evita la hiperfrecuentación de los más asiduos…
Atender enfermos no es aumentar la producción de magdalenas a base de meter más bollos en los paquetes. Atender pocos pacientes en la consulta privada es señal de distinción; en la pública es muestra de ineficiencia.
Como siempre todos tenemos nuestra parte de responsabilidad. Hemos creado un sistema en que los alumnos con mejores notas en el bachillerato son los elegidos para hacer medicina, sin tener para nada en cuenta su capacidad para hablar y escuchar a gente enferma. La comunicación no está presente en el currículo de la carrera, y las especialidades más deseadas en la selección del MIR son a menudo las más alejadas del contacto real con los pacientes. Hay provincias españolas en que los médicos ven  cincuenta pacientes al día de media, algo absolutamente impensable en cualquier país civilizado. Se ha primado la cantidad (propia de industrias dedicadas a la producción de automóviles) sobre la calidad de la atención prestada.Tal vez porque viendo tan mal a los pacientes tenemos la excusa de no poderlos escuchar. Y escuchar, siempre ha sido un trabajo sumamente complejo. Mucho más que interpretar una resonancia.

¿ Rufianes, títeres o caballeros?

Hace unos meses comentábamos un inteligente artículo de Jain y Cassel en JAMA en el que los autores analizaban las diferentes formas de considerar a los médicos en las organizaciones sanitarias. Los tres arquetipos de comportamiento que utilizaban se inspiraban en las teorías del profesor de la London School of Economics, Julian Le Grand, quien desarrolló en 2003 una ingeniosa categorización de los seres humanos en función de si sus motivaciones fundamentales eran la virtud ( caballeros), el interés egoísta ( rufianes) o la respuesta pasiva a las circunstancias del entorno ( títeres).
Por lo que se ve, la clasificación de Legrand va camino de convertirse en una referencia a la hora de categorizar comportamientos: hace dos días, de nuevo Sachin Jain, ésta vez en colaboración con John Rother, aborda la forma de considerar a los pacientes por parte de las organizaciones que les atienden, siguiendo el mismo proceso de análisis.
Considerar a los pacientes como “caballeros” significa creer, que estos utilizan los servicios sanitarios habitualmente de forma sensata, y no abusiva. Bajo este enfoque fomentar su autonomía y facilitar el proceso de toma de decisiones informada debería ser la tónica.
Por el contrario, si consideramos que son fundamentalmente “Rufianes” , dedicados al despilfarro de los recursos públicos, cuando no a actividades fraudulentas, resulta imprescindible controlar estrechamente el uso que hacen del sistema ( con modelos tipo “gestión de la utilización” de las aseguradoras americanas) e introducir copagos disuasorios de su avaricia y desenfreno.
Si, finalmente pensamos que son simples “marionetas” que harán dócilmente lo que les decimos, sin capacidad o madurez intelectual como para tomar sus propias decisiones, se impone inevitablemente un modelo paternalista de actuación con clara prescripción de lo que deben y no deben hacer.
Es preocupante que crezca entre los profesionales sanitarios la idea de que el paciente es un rufián, un enemigo del que hay que protegerse, para lo cual cualquier instrumento disuasorios que pueda establecerse, incluidos copagos, es imprescindible. Porque, al igual que en el caso de los médicos, la mayor parte de la gente es honrada y razonable y,bien informada, actúa de forma responsable. Si miramos al otro lado,  podría suponerse que las administraciones sanitarias basan su política en considerar a  los pacientes como  caballeros; al menos su retórica habitual está plagada de referencias a fomentar la autonomía y colocar al paciente en el centro. Pero sin embargo sus comportamientos dan muestras más bien de lo contrario: las permanentes prescripciones a los ciudadanos por parte del Ministerio y las comunidades, sobre lo que tienen que hacer o dejar de hacer, son propias de modelos paternalistas, en los que paciente no deja de ser alguien con escaso criterio, que no sabe bien lo quel e conviene: en definitiva, un títere. De la misma forma que la asunción de medidas destinadas a limitar su desaforado comportamiento consumista (comportamiento que en buena medida estimula el propio sistema), responde a una concepción más bien rufianesca de la población.
Pero al margen de las habituales incoherencias a las que estamos acostumbrados, el  principal problema aparece  cuando, al igual que en el caso de los médicos, se trata a los pacientes que son caballeros como si fueran rufianes, y sobre todo a los rufianes como si fueran caballeros. Como señala Jain, toda sociedad debe evitar que los pacientes con necesidades reales dejen de recibir los cuidados que precisan, pero a la vez debe  protegerse de los abusos de los pocos rufianes que cualquier sociedad tiene. 

Esperando cambios

Ya pasada la borrachera electoral, y aún bajo los efectos de la resaca (siempre mayor en unos cerebros que en otros, claro está), estamos a punto de entrar en el siguiente episodio del eterno serial político español: el cambio de gobierno. De las trece comunidades autónomas en que se elegían diputados a parlamentos , en seis de ellas se producirá, con seguridad, cambio de partido gobernante, y en otras dos muy posiblemente también. Pero incluso en las restantes ( que continuarán gobernadas por el mismo partido de derechas), es posible que metidos en faena, también se acaben produciendo los inevitables relevos en los respectivos servicios sanitarios, comenzando por los consejeros y terminando por los celadores de las urgencias, si a alguno se le va un poco la mano en el entusiasmo del cambio. Lo que significará otro par de años de parálisis hasta que los nuevos se acaben enterando del sistema y sus problemas.
Posiblemente, tras un concienzudo análisis, los nuevos dirigentes sanitarios caigan rápidamente en la cuenta de la necesidad ineludible de realizar cambios estructurales de cierto “calado” ( el abusivo uso de esta palabra demuestra el arraigo de la tradición marinera en nuestro país): aparecerán nuevas direcciones generales, vistosos organigramas, unidades pioneras, secretarías o departamentos claramente innovadores, todos ellos posiblemente ajustados a las necesidades de colocación de afiliados de los partidos gobernantes.
Pero como dice Muir Gray en su imprescindible blog, “si la estructura es tan importante ¿ por qué cada servicios sanitario que conozco o leo afronta los mismos problemas de seguridad, despilfarro, variabilidad, equidad o fallos en la prevención de enfermedades?”.
Ya el profesor de Stanford University , John Roberts en otro libro recomendable ( The Modern Firm), señalaba que las organizaciones son el resultado de cuatro componentes: dos en los que el cambio puede producirse con relativa rapidez y seguridad ( las estructura de la organización y sus normas y procedimientos de trabajo) y otros dos en la que la posibilidad de producir cambios es tan lenta como incierta ( las personas que forman la organización y su cultura de trabajo). No será difícil para los nuevos y relucientes gobiernos autonómicos crear nuevas estructuras y establecer nuevas normas y decretos que anulen los disparates hechos por sus antecesores. Otra cosa será que puedan cambiar la cultura de la organización sanitaria en España, en la que la lucha por la plaza en propiedad y la autogestión de la jornada laboral (“me engañarán en el sueldo pero no en el horario”) está muy arraigada.
El escepticismo respecto a los presuntos valores de los cambios de estructura, llevan a Muir Gray a ponderar los beneficios de las buenas burocracias a pesar de su mala prensa. Algo que también dijo hace ya tiempo alguien de la inteligencia de Vicente Ortún. No estaría de más tenerlo en consideración si no queremos volver a dar muestras  de nuestra conocida afición a lo que David Sackett (venerado padre de la Medicina Basada en la Evidencia) definió por Re-des-Organización y cuyos principios generales establecía en uno de los artículos más citados del Journal of  the Royal Society of Medicine ( aquel surrealista megaanálisis de las teorías de la redesorganización):
Los buenos se han ido o se han vuelto catatónicos.
A los ineptos se les ha dado un puesto seguro o similar.
Las decisiones importantes se postponen, o se lleva a cabo por antojos.
Las resoluciones se confunden con soluciones.
El número de administradores se duplica.
Se remodelan las oficinas y los equipos informáticos.
Las ventanas de los administradores dan a montañas y océanos.

No dirán que no hemos avisado.

(Viñeta de El Roto , en el Pais)

Inventando enfermedades

En el País de los Negocios del ya histórico 15 de mayo, aparecían dos artículos muy ilustrativos sobre la crisis económica y sus causas, firmados (nada menos) que por Jeffrey Sachs y Paul Krugman. Como señala éste “la opinión mayoritaria de la élite política (sabios autoproclamados, funcionarios y expertos de prestigio) es la afirmación de que la culpa es, en su mayoría, de los ciudadanos”. Cuando, para Krugman, “eran políticas abanderadas por pequeños grupos de personas influyentes, en muchos casos, las mismas personas que ahora nos dan lecciones a los demás sobre la necesidad de ponernos serios”. Por su parte, Sachs considera que “dos años después de la mayor crisis financiera  en la historia ni un solo líder financiero afronta penas de cárcel…siendo sus accionistas y no sus directores ejecutivos los que pagan el precio”. También escribe Sachs “la corrupción florece en la oscuridad y hoy mas información que nunca sale a la luz a través de correos electrónicos y blogs, así como Factbook, Twitter y otras redes sociales” (eso que pone tan nerviosos en estos últimos días a partidos políticos y medios de comunicación).
Cuando se habla de la sostenibilidad del sistema sanitario, las élites de las que hablaba Krugman ( sabios autoproclamados, funcionarios y expertos de prestigio) , culpan también del desastre a los ciudadanos manirrotos, deseosos de consumir desaforadamente servicios sanitarios. Y las mejores soluciones (aunque de momento comentadas con discreción) sería aumentar copagos, y “adelgazar” el sistema público, facilitando la entrada de lo privado allá donde no se ha hecho aún. Esto permitiría que los ciudadanos se paguen de sus bolsillo determinadas prestaciones, ya “ insostenibles”. En definitiva, aquí también los mismos que causan el crecimiento de los gastos sanitarios son los que actúan de expertos en luchar contra la crisis.
Porque entre estos últimos juegan un papel muy relevante los especialistas de “reconocido prestigio”, refugiados en servicios de élite, habituales comentaristas en periódicos, radios y televisiones, que actúan de inductores del consumo de supuestas innovaciones médicas, que supondrán un cambio radical en el diagnóstico, tratamiento o cura de cualquier enfermedad. Difunden su mensaje,  siempre esperanzador, en estrecha  alianza con la industria que comercializa sus “avances” y los medios de comunicación que lo publicitan, uno de cuyos ejemplos veíamos el viernes 13 de mayo, en El País.
La Editor’s Choice del BMJ de hace unos días de Fiona Godlee se dedicaba precisamente  a tratar el espinoso asunto de “quien debe definir la enfermedad” a raíz de un artículo de Ray Moynihan en la misma revista, en el que analiza la composición y forma de trabajo de los paneles de expertos, que determinan cuando y como  se “inventa” una enfermedad. Y éstos distan habitualmente de ser neutros. Por ejemplo, de los 12 “expertos” que definieron el controvertido término de pre-hipertensión , 11 recibían dinero de la industria farmacéutica.  La cosa alcanza niveles bastante escandalosos en el caso de las definiciones de enfermedades mentales en el DSM , en cuya 4ª edición, el 56% de los panelistas recibían dinero de la industria, que alcanzaba el 100% en determinados paneles como los que definen los trastornos del ánimo. En opinión de Allen Frances, el psiquiatra que actuaba de Director de la 4ª edición, esto contribuye de forma sustancial a una “explosión de innecesarios diagnósticos en áreas de déficit de atención, autismo y trastorno bipolar”.
Para Frances “los nuevos diagnósticos son tan peligrosos como los nuevos fármacos”, ya que "puede llevar a millones de personas a ser tratados con fármacos que no necesitan y que por el contrario, pueden provocarles daños”.
Moynihan señala en su artículo el caso de la redefinición del umbral para establecer el diagnóstico de la diabetes gestacional, que permitió doblar el numero de mujeres aquejadas de dicha condición, alcanzando nada menos que al 20% de las gestantes. A este paso no es de extrañar, como señala Moynihan, que toda la población adulta sea clasificada como portadora de al menos una enfermedad crónica. Tal vez por eso  nuestro sistema debe reorientarse hacia la atención a los pacientes crónicos ( como dicen los "expertos") …aunque las enfermedades sean inventadas.

(Viñeta de El Roto en El País)

Mala reputación

“ El único criterio acerca de la realización de la libertad es la de la participación activa del individuo en la determinación de su propia vida y en la de la sociedad , entendiéndose que tal participación no se reduce al acto formal de votar, sino que incluye su actividad diaria, su trabajo y sus relaciones con los demás”
El miedo a la libertad. Erich Fromm

Hace algo más de diez años, Michael Moran publicó un interesante trabajo en el British Journal of Politics and International Relations ( Understanding the welfare state: the case of health care), en el que establecía una taxonomía de países según su sistema sanitario, que posteriormente ha sido utilizado como referencia en otros trabajos. Los países eran clasificados en función de cómo organizaban la provisión de sus servicios, como organizaban el consumo, y que papel jugaba en ellos la tecnología. En la primera categoría se situaban los países en los que el mercado sanitario juega un papel importante ( Supply State), cuyo modelo sería Estados Unidos. Otro grupo lo formarían los países con modelos principalmente bismarkianos (Corporatist), como podría ser Alemania. El tercero lo constituían aquellos con un papel relevante del estado ( Command And Control) es decir, países con sistema nacionales de salud del tipo de Reino Unido. Por último ,Moran establecía una variante del anterior, pero de mucha menor fiabilidad ( “Command and Control Insecure”): países que aspiran a tener sistemas nacionales de salud característicos del norte de Europa , pero en los que el papel regulador y garante del estado se ve contaminado significativamente por un alto grado de corrupción y clientelismo político. Muestra de ellos serían Italia, Grecia , Portugal o España, grupo que coincide con el peyorativo acrónimo PIGS, creado hace solo un año durante la crisis económica para designar a los estados en mayor riesgo para afrontarla.
Diez años después no parece que  hayamos avanzado mucho como país. Desde 1995 la organización no gubernamental International Transparency monitoriza la corrupción política y corporativa de los países del mundo a través del CPI ( corruption perception index). En su último informe,España ocupaba un mediocre puesto número 30, muy alejado de los ostentosos lugares que ocupamos en los más variopintos deportes. Pero lo peor es que hace 10 años, cuando ya Moran nos colocaba en el grupo de los países “inseguros”, España ocupaba el lugar número 22. Es decir, vamos a peor.
Ayer, Ernst &Young hacía público el European Fraud Survey 2011 que presenta un panorama muy sombrío, según el cual las conductas ausentes de toda ética se toleran, la corrupción se extiende, y en el que el "fin "(  conseguir beneficios y mantener la posición de la empresa) justifica siempre los "medios".  España, de nuevo, está en puesto de “Liga de campeones” ,puesto que mientras el 19% de los directivos europeos justifica el pago de sobornos para conseguir un negocio, el porcentaje aumentaba al 30% en nuestro país.
Hoy, numerosos medios de comunicación del mundo reflejan en sus primeras páginas la protesta creciente en torno a la necesidad de establecer democracia “real” (término que irrita especialmente a ciertos comentaristas políticos). El New York Times se hacía eco ayer de la situación de corrupción denunciada por “No les votes”, dado que más de 100  candidatos a las próximas elecciones, de todo el espectro político, están imputados en procesos judiciales. Como botón de muestra,Raphael Mander en el NYT, hace especial mención a los casos de corrupción relacionados con el candidato a presidente de la Comunidad Valenciana, Francisco Camps, pero también a las investigaciones sobre jubilaciones ficticias en Andalucía.
Por supuesto siempre se puede pensar que son los de fuera los que tergiversan la información, que nos tienen “manía”, y envidian la sangría y la siesta. Pero los datos son los datos.  Y por desgracia la confianza en un país depende también  de la percepción que exista sobre la honradez y transparencia de la sociedad que la constituye. Por supuesto que gran parte de la responsabilidad deviene de los políticos que nos gobiernan ( como decía Tony Judt “políticamente la nuestra es una época de pigmeos”). Pero cuando políticos corruptos no solo son reelegidos sino que incrementan su nivel de representación, nos acercamos mucho a modelos de democracia "berlusconiana "como señala el New York Times (como dice el político del Partdo Popular Baltar: " ya todos saben que soy un cacique, pero me siguen votando"). La corrpción no es solo responsabilidad de los políticos, sino de una sociedad que la tolera, permite y practica .
 

FOTO: AITOR AGUIRRE INFO@ANTINEAMEDIA.COM, hoy en el Washington Post