La última merienda de la Liebre de Marzo

Habían puesto la mesa debajo de un árbol, delante de la casa, y la Liebre de Marzo y el Sombrerero estaban tomando el té. Sentado entre ellos había un Lirón, que dormía profundamente, y los otros dos lo utilizaban de almohada, apoyando los codos sobre él, y hablando por encima de su cabeza. “Muy incómodo para el Lirón”, pensó Alicia. “Pero como está dormido supongo que no le importa”. La mesa era muy grande, pero los tres se apretujaban muy juntos en uno de los extremos.
-No hay sitio- se pusieron a gritar cuando vieron que se acercaba Alicia.
- ¡Hay un montón de sitio¡- protestó Alicia indignada.
-Toma un poco de vino- le animó la Liebre de Marzo
-No veo ni rastro de vino-observó Alicia.
-Claro, no lo hay, dijo la Liebre
- En tal caso no es muy correcto por su parte andar ofreciéndolo- dijo Alicia enfadada.
- Tampoco es muy correcto  por tu parte sentarte con nosotros sin haber sido invitada- respondió la Liebre de Marzo.
Una merienda de locos.- Alicia en el País de las Maravillas. Lewis Carroll.

Iba yo a comprar un boleardo cuando me di cuenta de que no llevaba dinero. El boleardo es un bollo gallego típico de la región del Miñor, como un roscón pero con más mantequilla y sin trozos de fruta escarchada de esos que casi nadie come. Venía de dar un paseo matutino por Monteferro, comprobando el estricto cumplimiento que se hace en este país de la ley de costas y admirando las maravillosos ejemplos del estilo arquitectónico narco-galaico (del tipo de las construcciones del Exin Castillo, pero con más almenas). Como llevo más de tres años comprando en verano todo tipo de panes, bollos, y magdalenas en esa panadería, esperaba que la pastelera me fiara, hasta volver con el monedero. Pero cuando le dije que no llevaba dinero en ese momento me contestó de forma algo extraña:
-    nadie se va a quedar sin boleardo en esta panadería; solamente deberá pagar por su importe correspondiente.
Imaginé que no me había entendido bien, por lo que volví a plantear mi problema. Pero la respuesta seguía siendo igual de oscura:
-    Nadie se quedará sin boleardo; pero aquellos que lo pidan serán facturados por ello, repetía sin cesar la amable panadera.

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Tal vez afectado por una cierta insolación, se me iban difuminando los rasgos de la panadera, percibiendo solo su sonrisa, a la manera del gato de Cheshire; y lentamente  iban apareciendo a su alrededor los bronceados rasgos de Ana Mato en  su última merienda , perdón reunión, con los consejeros de algunas comunidades:
-  “ Nadie va a quedar desatendido. La asistencia sanitaria se seguirá prestando en el Sistema Nacional de Salud para todo el que la necesite, pero el que no sea titular del derecho, es decir, el que no tenga tarjeta sanitaria, deberá abonar dicha asistencia”.
La sonrisa de la pastelera con los rasgos de Ana Mato, explicaba el por qué de su paradójica instrucción: ““los servicios de salud de las comunidades autónomas establecerán sus procedimientos de forma que se preste asistencia sanitaria a los que la necesiten sin que por ello se genere ningún derecho, que pueda dar lugar a ciertos abusos ni que ponga en riesgo la sostenibilidad del sistema”. Aunque no acababa de entender muy bien sus palabras ni las de la pastelera del boleardo ( ¿por qué sencillamente no me decían que no me atenderían hasta que fuera con la pasta?), empecé a darme cuenta de que  lo hacían por mi bien. Lo dice bien claro el candidato a vicepresidente del partido republicano para los próximas elecciones americanas, Paul Ryan, persona a quien Doña Ana seguro que admira: “no queremos convertir la red de seguridad en una hamaca que sume a personas sanas en una vida de dependencia y complacencia que los prive de su voluntad y de su iniciativa para aprovechar al máximo sus vidas”. Dependencia y complacencia en la que han estado holgando los ciudadanos británicos desde la Segunda Guerra Mundial, pero que supone un grave hándicap  para que el tipo que llega en la patera aproveche al máximo su vida.
Poco a poco los rasgos de la panadera transmutada en la Ministra Mato, empezaron a confundirse ante mi vista con los de la Liebre de Marzo y su obsesión con que no hay sitio en la inmensa mesa en la que tomaba el té con el Sombrero y el Lirón. En un país que despilfarra en casi todo, parece que no hay sitio en la mesa para los emigrantes irregulares que sirven el té, y cuya exclusión nos ahorrará la increíble cantidad de 500 millones de euros según estimaciones del Sombrerero, perdón, el Señor de Guindos.
Mientras la Liebre y el Sombrerero discutían, me pareció ver al Lirón transfigurarse en el presidente Rajoy, pero como se quedó inmediatamente dormido no puedo precisar si era el señor Rajoy o el señor Lirón.
Me fui de la panadería sin boleardo, pero entendiendo perfectamente a la Sra. Mato. Cuando llegué a casa y me preguntaron por el bollo respondí: en realidad no me he quedado sin boleardo, pero asombrosamente éste ha desaparecido.
Decididamente he de volver de vacaciones ya, porque no distingo el mundo real del imaginario.
(Ilustración: John Tenniel, Alice in Wonderland)

UIP y VIP en el país de las Maravillas.

Manuelito's sister Rosa
Ran away with a surfer from Hermosa
Manuelito, cuida a Rosa,
Hay mira como están las cosasLawless Avenue.- Jackson Browne

El problema de Manuel era la herida; una herida fea, pequeña, necrótica, con aspecto de gangrena seca. Manuel había visitado en varias ocasiones los servicios de urgencias, pero siempre le decían que tenía que ver un especialista. Y los UIP ( Uninsured People), las personas sin seguro, no tienen derecho a recibir asistencia salvo en casos de urgencia.
En 1.994 se inició en Camden ( Nueva Jersey) el Health Outreach Project en el que cada miércoles estudiantes de medicina supervisados prestan servicios de atención primaria  a pacientes sin aseguramiento. En el caso de que los UIP tuvieran la mala suerte de necesitar una prueba especial (colonoscopia, por ejemplo), el estudiante le acompañará a la oficina correspondiente para ayudarle con el papeleo (muchos de los UIP entienden mal el inglés). Cuando Manuel acudió para solicitar la autorización para ser atendido, un funcionario exigente se la denegó tras comprobar que no era suficientemente pobre: Manuel tenía trabajo en una pizzería y cobraba la descomunal cifra de 15.000 $ al año.
Mientras para Manuel no hay asistencia, el mismo centro no repara en gastos ni en procedimientos cuando el que se presenta es un “VIP” ( Very Important Person). Por ejemplo, un señor de 72 años que lleva una semana tiñendo ligeramente sus heces de sangre, sin antecedentes familiares de interés, pero preocupado por tener un cáncer de colon, y al que por supuesto se le realiza inmediatamente el TAC y  la colonoscopia de rigor. Para un UIP no hay asistencia. Para un VIP no hay lista de espera.
Manuel tiene la suerte de contar con un estudiante de la guarda muy perseverante. Se llama William Rafelson y tiene como mentor a Vijay Rajput quien considera que para ser un buen médico hay que cumplir tres principios: “Escuchar al paciente, preocuparse por él y hace una milla extra”. La milla extra consiste en pensar al final de cada día que más puedes hacer por tu paciente.
Rafelson se tomó en serio la máxima  y mientras iba aprendiendo español para entenderse con Manuel, le iba acompañando en un vía crucis de trámites, entrevistas y solicitudes, al final de la cual encontraron la "tierra prometida" de la consulta del cirujano. Incluso gracias a la filantropía, una biopsia. El resultado fue un melanoma, Gracias a otro altruismo, se pudieron hacer las pruebas que descartaron metástasis. Y gracias a otra muestra de la generosidad individual, al final Manuel sufrió la amputación, la resección y el tratamiento con interferón, puesto que haber optado por la quimioterapia le hubiera obligado a abandonar su trabajo.
Rafelson y Rajput publican su reflexión en A piece of my mind, la imprescindible sección de JAMA, en la que citan un verso de Walt Whitman, natural también de Camden ,enfermero de profesión : “ I stop somwhere waiting for you”. El estudiante de la guarda cree que en algún memento habría que pararse a esperar a gente como Manuel, a los UIP, a los que no tienen seguro. Esperanza que debería convertirse en realidad para la profesión, tal vez para el propio sistema sanitario americano.
Porque este sistema de UIPs y de VIPs es el que ha existido en Estados Unidos en los últimos cincuenta años. El que quiere cambiar Obama y el que defiende Romney, que será nominado estos días en Tampa, acto al que asistirá una delegación hermana del Partido Popular español.
Posiblemente este sistema de UIP y de VIP es el que aspiran a implantar en su país de las maravillas la Reina de Corazones madrileña y sus múltiples Conejos Blancos. Donde siempre hay un atajo para los VIP, los reyes cazadores, los deportistas de élite, los banqueros de pro. Y siempre habrá suficiente  caridad para dar atención consoladora para algunos UIP.
Aunque pensándolo bien, y como veíamos en el último post, para el Responsable de Bioética  y Derecho Sanitario de la Comunidad de Madrid , ese tipo de relaciones no dejarán de ser imaginarias, puesto que en realidad es imposible que se produzcan.
(Fotografía: Thomas B Shea. USA Today)

El país de las maravillas

“ - ¿Que dice este papel?- preguntó la Reina
- Todavía no lo abierto-contestó el Conejo Blanco, pero parece una carta escrita por el prisionero a… a alguien
– Así debe ser- asintió el Rey-porque de lo contrario hubiera sido escrita a nadie , lo cual es poco frecuente.
- Con la venia de su Majestad – dijo el Valet-, yo no he escrito este papel, y nadie puede probar que lo haya hecho, porque no hay ninguna firma al final del escrito.
- Si no lo has firmado- dijo el Rey, eso no hace más que agravar tu culpa. Lo tienes que haber escrito con mala intención, o de lo contrario habrías firmado con tu nombre como cualquier persona honrada.”

La declaración de Alicia ( Alicia en el país de las maravillas). Lewis Carroll.

En la corte del país de las maravillas en que se ha convertido Madrid, una médico de familia informaba hace unos días a la Dirección Asistencial Noroeste ( uno de las comarcas de aquel fabuloso reino) de su objeción de conciencia a la aplicación del Real Decreto Ley 16/2012 en lo relativo a la limitación a atender a “ extranjeros no registrados y autorizados” como residentes en el Reino.
Los  “Conejo Blancos” correspondientes (Directora Asistencial Médica y Directora Asistencial Enfermera) realizaron las inevitables  consultas nada menos que al Responsable del Área de Bioética y Derecho sanitario, don Javier Sánchez Caro quien a la manera del Rey en el juicio de las tartas de Alicia dictó su veredicto:
“La objeción de conciencia requiere la existencia de una relación clínica, esto es , el encuentro entre el médico y el paciente, lo que aquí no se puede producir ya que, en el momento en que se pidiera la cita, bien sea por cualquier medio de comunicación establecido, o bien sea físicamente en el centro de salud o centro sanitario correspondiente, la respuesta de la Administración sanitaria sería negativa puesto que estas personas no tienen derecho. En consecuencia lo que plantea el escrito es una situación imposible, y es sabido que a estas cuestiones nadie está obligado”.
Doctrina, como bien se sabe, ajustada al derecho de la opinión popular, para lo cual “ lo que no puede ser no puede ser y además es imposible”.
Afortunadamente el desacato de la médico de familia no ha llegado a oídos de la Reina de ese fantástico reino de Madrid, quien sin duda alguna habrías pronunciado su frase favorita: ¡que le corten la cabeza¡
Nada más lejos de mi intención que cuestionar tanta sabiduría como desprende el escrito del Señor Sánchez Caro ( al margen de que uno pudiera temer por su cabeza si se entera la Reina) pero hay algunos aspectos que quedan algo oscuros ante esta sabia recomendación: por ejemplo como hacer compatible la idea de otro de los personajes principales del cuento ( el consejero de Madrid Fernández_Lasquetty) de continuar realizando la atención a  inmigrantes con enfermedades crónicas ya en tratamiento ,con esta condición de situación imposible que plantea el Sr Sánchez Caro. O la posibilidad de atención al insubordinado emigrante en situación de necesidad de atención urgente ( aunque ya sabemos que situaciones verdaderamente urgentes, apenas padecen, siendo casi siempre simulaciones más o menos aparatosas).
Pongamos un ejemplo, también fabuloso: érase una vez una pedanía rural allá por la sierra de Madrid en que apareciera un díscolo emigrante indocumentado con un  dolor torácico irradiado a mandíbula; como quiera  que el hospital más cercano puede estar a más de 30 minutos, y ante la posibilidad ( evidentemente remota) de que pudiera tener una cardiopatía isquémica ( ya sería mala suerte), ¿ que debería hacer la médico de familia consultada ante dicho contratiempo?.
Siguiendo las instrucciones del Sr Sánchez Caro, posiblemente no le quedara otro remedio que decirle: “mire distinguido inmigrante irregular; según me han dicho en la corte , ésta es una situación imposible porque  en realidad no está ocurriendo: ni usted es un paciente ni yo le estoy atendiendo por lo que yo no estoy obligada a suponer que esto realmente esté sucediendo”.Lo que el distinguido señor inmigrante irregular entendería perfectamente.
El problema es que, a diferencia de Alicia en su cuento, la médico de familia no puede despertar en el regazo de su hermana.

La necesidad de recortar con sabiduría

La Organización Mundial de la Salud , a través del European Observatory on Health Systems and Policies acaba de publicar un interesante informe de revisión sobre las respuestas en material sanitaria a la crisis económica en Europa a la que categorizan como un auténtico” shock” para los sistemas sanitarios, entendiendo como tal “ un suceso imprevisto fuera del sistema sanitario que tiene grandes efectos negativos en la disponibilidad de recursos y/o un gran efecto positivo en la demanda de servicios”.
Los retos que ello implica son fundamentalmente de tres tipos: una súbita reducción de ingresos puede hacer muy difícil mantener los niveles necesarios de atención sanitaria, los recortes se producen cuando los sistemas sanitarios precisan de más ( y no menos) recursos ( no hay más que pensar en el aumento de desempleados), y finalmente  “ recortes arbitrarios a servicios esenciales pueden desestabilizar aún más los sistemas sanitarios si se erosiona la protección económica, así como la equidad y calidad en el acceso, lo que en definitiva aumenta aún más los costes a largo plazo”.
Los autores, expertos en el análisis de reformas, revisan las consecuencias de diversas crisis económicas sufridas en el último siglo (desde la crisis del 29 en estados Unidos a las acaecidas en el proceso de disolución de la Unión Soviética, incluyendo las sucedidas en el Sudeste asiático).Los resultados en la salud de la población que sufre una crisis depende tanto de la causas y contexto de ésta como de la respuesta que cada gobierno elija. En este sentido, la evidencia internacional sugiere que  aquellos medidas que más afectan a los sectores más desfavorecidos de la población ( como pérdida del aseguramiento o copagos) es poco probable que reduzcan a largo plazo el gasto sanitario, debido “tanto a la disminución del uso de servicios necesarios como al aumento de la utilización de los servicios de urgencias”.
Las respuestas a la crisis en Europa han estado muy condicionadas por la situación económica de cada país, como es lógico. Aunque llama poderosamente la atención el que la cobertura sanitaria apenas haya sido alterada en la mayor parte de los países, incluso habiendo aumentado en aquellos colectivos con menos recursos, justo lo contrario de lo que está a punto de suceder en España.
A riesgo de simplificar una cuestión sumamente compleja los autores se atreven a señalar algunas medidas para afrontar la crisis y mantener la sostenibilidad del sistema, alineadas con los objetivos de un sistema sanitario. Entre ellas proponen la realización de una planificación estratégica de las compras, una rigurosa evaluación de tecnologías sanitarias y un estricto control de la inversión, especialmente en infraestructuras y equipamientos ( en cuyo ámbito el despilfarro español en construcción de hospitales innecesarios ha sido notorio),la  reducción de precios de medicamentos acompañadas de medidas de prescripción y dispensación racional, traslación de la atención hospitalaria hacia el ámbito ambulatorio, aumento de la coordinación entre niveles, reducción de costes administrativos y burocráticos ( a lo que poco contribuirán las medidas anunciadas en España), políticas fiscales para aumentar los ingresos públicos ( mientras que aquí se beneficia el fraude fiscal) y el uso de medidas contra-cíclicas, incluyendo subsidios , para proteger el acceso y la protección financiera , especialmente de los más vulnerables.
El informe recomienda que las políticas para garantizar la sostenibilidad del sistema deberían ser congruentes con los objetivos y metas de cualquier sistema sanitario, habida cuenta de que el ajuste fiscal no es un fin en sí mismo. En este sentido, entre las políticas que socavan estos principios se encuentra la reducción de la cobertura en servicios esenciales, el aumento en los tiempos de espera para acceder a éstos, el recargo en el pago por recibirlos, el desgaste de los trabajadores sanitarios mediante la reducción de los salarios o la reducción de la población atendida.
No hay que olvidar que en 2.009 el WHO’s Regional Committee for Europe, del que forma parte también España, urgió a sus miembros a asegurar que los sistemas sanitarios continuarían promoviendo y protegiendo el acceso universal a los servicios  sanitarios en tiempos de crisis.
Lamentablemente el gobierno español parece haber optado por aquellas medidas que minan los fundamentos de los sistemas sanitarios y no las que mantienen sus principios. El argumento de que es lo que nos obliga a hacer Europa es falaz, puesto que Europa también nos “obliga” a garantizar la protección universal que ahora hurtamos a los inmigrantes irregulares. España ha optado por cortar donde es más fácil, independientemente de su trascendencia,  en lugar de agarrar el toro por los cuernos de mejorar su eficiencia. El informe de la OMS concluye: " Donde la situación a corto plazo obligue a los gobiernos a recortar gasto sanitario público, el énfasis de la política debería ponerse en recortar con sabiduría para minimizar los efectos adversos en el desempeño de los sistemas sanitarios". Una sabiduría de la que carece España.

¿Hacen tus incentivos más beneficio que daño?

“Ofrecer incentivos económicos a los médicos, más que reforzar su motivación intrínseca, puede reducir su interés en realizar una actividad simplemente por sus recompensas implícitas ( el orgullo de hacer bien un trabajo, la empatía con los pacientes)”
Woolhandler, Ariely ,Himmelstein. Why pay for performance may be incompatible with quality improvement. BMJ 2012; 345:e5015.

La publicación hace unos días en el BMJ del trabajo de Paul Glasziou sobre los sistemas de pago por desempeño a médicos debería llevar a los responsables de los servicios regionales de salud a replantear radicalmente los sistemas de incentivación a profesionales, si fueran coherentes con el concepto de  “evidencia científica”  que tanto usan en vano.
El grupo australiano de Glasziou revisa las pruebas científicas que sustentan los incentivos económicos a médicos y elaboran un sencillo y práctico “checklist”  que debería aplicarse a cualquier modelo de incentivación en profesionales sanitarios si se pretende que dicho modelo haga más beneficio que daño.
El trabajo merece además un interesante editorial de la revista firmado por Woolhandler,  Himmelstein ( ambos de la Universidad de Nueva York) y Dan Ariely de Duke, alguien a quien nos hemos referido en múltiples ocasiones en este blog.
La cuestión es suficientemente relevante: prácticamente cualquier servicio sanitario tiene establecido algún sistema de incentivación para profesionales sanitarios, que llegan a cubrir hasta el 25% de su retribución total en función del cumplimiento de determinados objetivos, previamente pactados. El dinero invertido en ello no es menor ( en Inglaterra su conocido sistema de Quality Outcomes Framework invierte cerca de 10.000 millones de libras; aquí como de costumbre no disponemos de información).
Sin embargo, las pruebas científicas existentes sobre la efectividad de los incentivos financieros a médicos son “modestas e inconsistentes”. La revisión Cochrane de Scott et al del año pasado concluye que “no hay pruebas suficientes para justificar el uso de incentivos económicos para mejorarla calidad en atención primaria”.
Dada la importancia, los riesgos y el coste de este tipo de intervenciones, el grupo de Glasziou propone utilizar un checklist ante la aplicación de cualquier sistema de incentivación: la primera parte del mismo ( ¿es adecuado el sistema de incentivos?) consta de 6 preguntas. Si la respuesta a alguna de ellas es “no”, el sistema debería no ser aplicado hasta disponer de pruebas concluyentes de su efectividad”. Si la respuesta a todas ellas fuera afirmativa debería revisarse la situación respecto al proceso de implementación del sistema (la parte B).
Las preguntas son las siguientes:
Parte A.- ¿ es adecuado el sistema de incentivos?
1.- ¿Mejora la acción clínica deseada ( e incentivada) los resultados en el paciente?
2.-  ¿Persistirá la conducta clínica indeseable sin intervención?
3.-  ¿Hay medidas válidas, fiables y prácticas de la conducta clínica deseada?
4. ¿Han sido evaluados las barreras y agentes que intervienen en la mejora de la conducta clínica?
5.- ¿Funcionan los incentivos económicos mejor que otro tipo de medidas para cambiar la conducta? Y si es así ¿por qué?
6.- ¿Superan los beneficios obtenidos los riesgos existentes? ¿ A un coste aceptable?
Parte B.- Implementación.
7.- ¿Están preparados los sistemas y estructuras necesarias para el cambio?
8.- ¿Cuánto debería pagarse, por quien y durante cuanto tiempo?
9.- ¿Cómo serán entregados los incentivos?
A estas nueve cuestiones el grupo añade una última: ¿Qué mecanismos se han establecido para evaluar los efectos del sistema?
Si revisáramos con este checklist cualquiera de nuestros sistemas de incentivación, presentes desde hace más de una década, llegaríamos a la conclusión de que el sistema nacional de salud lleva mucho tiempo destinando una considerable cantidad de dinero a una actividad cuya efectividad y eficiencia es más que dudosa. Como señalan el el editorial  Woolhandler,  Himmelstein y Ariely,los sistema de incentivos pueden tener su utilidad en tareas manuales directas, pero difícilmente en actividades humanas sumamente complejas ,como son las clínicas.
Este tipo de medidas no son inocentes. Entre sus riesgos se incluye el dejar de hacer lo que no se incentiva (algo de lo que hemos hablado aquí en reiteradas ocasiones, ver etiqueta de “incentivos”), manipular la información, deteriorar la relación médico-paciente o reducir la equidad.
Otra demostración más del fracaso de la aplicación de instrumentos diseñados y utilizados en la industria a algo tan complejo como es la atención médica.