sábado, 3 de septiembre de 2011

¿Está tu madre drogada?

“Improving the art of ‘not doing’ is what will determine quality care in the next few decades”.
Derelie Mangin. University of Otago ( Nueva Zelanda)

Is your mom on drugs?” no es una canción perdida de los Clash ni tampoco está extraída de una de las truculentas películas de Almodóvar. Es el título del último comentario de Ray Moynihan en el BMJ, en el que se hace eco de la presentación elaborada por Johanna Trimble y presentada en el último Simposio Cochrane en Canadá, y con el que pretende alertar sobre el exceso de medicación al que sometemos a las personas ancianas. Trimble parte de un caso personal, el de Fervid Trimble, su suegra. Una mujer de 80 años, autónoma que vive cerca de Seattle. Admitida en un centro sanitario por un episodio de diarrea y vértigo, su familia pronto comprobó el rápido deterioro sufrido por la Sra Trimble desde su ingreso, así como la aparición de nuevos síntomas, como un bajo nivel de conciencia o delirios.   La anciana había sido rápidamente “diagnosticada” de depresión y Alzheimer, dos diagnósticos que son colocados a pacientes de cierta edad, según ingresan en el hospital, con la misma rapidez con que se pone la vía. Rápidamente se le prescribió un nuevo analgésico ( Tramadol) y un antidepresivo SSRI. La Sra. Trimble tenía la suerte de contar con una familia suficientemente vigilante y experta, quien tras laboriosas negociaciones, consiguió la retirada de dichos fármacos, y la rápida mejoría de su cuadro de pseudo-demencia y pseudo-depresión. Fue dada de alta, y pudo disfrutar de una vida estupenda ( por lo que se deduce de las fotos de picnics en los que participó tras el ingreso) hasta su tranquila muerte, sin fármacos inútiles, tres años después.
El siempre interesante Moynihan habla en su comentario sobre el poder de las anécdotas para iluminar conciencias. Ésta lo es.Porque es un hecho que se está produciendo un creciente etiquetado de enfermedades inexistentes de las personas de edad avanzada. Y lo es también que suele acompañarse de la introducción de nuevos fármacos que empeoran sustancialmente su estado de salud y su calidad de vida.
Moynihan menciona un trabajo sumamente interesante de otra investigadora brillante, la neozelandesa Derelie Mangin, publicado ( junto a Doron Garfinkel, médico general), en los Archives of Internal Medicine del año pasado. En él aplicaban el algoritmo Good Palliative Geriatric Practice ( utilizado para la retirada de medicación) en una cohorte de 70 pacientes ancianos que vivían en la comunidad cuya media de edad era de 82 años. El 61% tenía más de tres enfermedades, y tomaban casi 8 fármacos de media. El protocolo recomendó la retirada de fármacos en 64 de los 70 pacientes, a una media de cerca de 4 fármacos retirados por cada paciente. Solo en el 2% de los casos de retirada fue preciso volverlo a introducir, por recurrencia de la indicación inicial. El 88% de ellos reportaba mejora en su estado global de salud y no se encontraron efectos adversos severos atribuibles a la retirada de fármacos, ni tampoco muertes. Como concluyen en su trabajo, “la polimedicación en si misma debería ser considerada como una enfermedad, con complicaciones potenciales más serias que las de las enfermedades para las que han sido prescritas…aunque la polimedicación presenta diferentes caras, en diferentes países o prácticas, no hay duda de que es un problema global”.
En palabras de Trimble, en ocasiones el mejor tratamiento es una drogectomía ( drugectomy).Aunque sea un vocablo del demonio.

Fotografía: de Joanna y Fervid Trimble. Extraída de la presentación de Johanna Trimble en Cochrane Canada, the 9th Annual Symposium, february 16-17. 2011.

8 comentarios:

  1. Me encanta la entrada, solo algunos comentarios. Creo que tanto el titulo del articulo de Ray como el de tu post podría mejorarse traduciéndolo como ¿tienen a su madre drogada? Si bien se perdería el titulo de la presentación original y el sentido que la autora le quiere dar.
    Po otro lado comentar los dos términos que se utilizan en estos casos druguectomy o farmacotectomía y deprescribing o desprescripción En google y en ingles gana el segundo mientras que en español el primero. Según consideremos el concepto como “extirpación” del medicamento poco útil sería más idóneo el primero, y más grafico por cierto. Si lo que queremos es hacer hincapié en el acto reflexivo de un médico replanteándose la medicación que toma su paciente y suspendiendo fármacos no necesarios o peligrosos elegiriamos el de desprescripción .
    En cualquier caso te adjunto unos enlaces que amplían el tema, y hacer notar que Enrique Gavilán lleva tiempo estudiando este tema como siempre con buenas conclusiones y resultados, que se concretar en el capítulo de un libro de aproxima aparición y una taller que impartirá en Plasencia.

    http://saludyotrascosasdecomer.blogspot.com/2011/05/estrategias-para-desprescribir-o.html

    http://rafabravo.wordpress.com/2010/10/19/pendiente/
    http://rafabravo.wordpress.com/2010/10/21/farmacotectomia-ii/
    https://rafabravo.wordpress.com/tag/farmacotectomia/

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  2. Muchas gracias como siempre Rafa.
    Tienes razón con el título, pero cuando lo leí me recordó una antigua canción de los 80,y ya sabes que la música es mi perdición.
    Especialmente brillante es la explicación de los términos de drugectomy y sus posibles traducciones, que mejoran mucho el texto y su comprensión.
    Los enlaces a los trabajos de Enrique son indispenables para cualquiera que quiera profundizar en el asunto
    Un abrazo

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  3. La verdad es que la presentación de Trimble es muy emotiva y combina de forma magistral lo que es ciencia y biografía. No digo que todas las presentaciones de nuestros congresos sean de esta guisa, pero de vez en cuando estaría bien, para variar.
    Por otro lado, estoy de acuerdo con las puntualizaciones de Rafa. Prefiero, como él, el término de desprescripción, puesto que lleva implícito reconsiderar todo el tratamiento farmacológico y no sólo quitar medicamentos. Puede ser simplemente una reducción en la dosis o la sustitución de unos por otros por reconsiderar los objetivos terapéuticos (generalmente medicamentos preventivos por otros con fines más paliativos).
    La verdad es que un tema apasionante... La bibliografía que hay sobre el tema está creciendo como la espuma, aunque la mayoría de la argumentación científica y filosófica viene de más lejos.
    Como le comentaba a Rafa en una entrada suya, realmente nos resulta muy difícil pensar en estas cosas, porque no nos "programan" para ello. Ni se nos enseña ni las guías contemplan cuándo dejar de tomar medicamentos. De esta guisa, lo habitual es dar instrucciones a los pacientes del tipo "ésto debe tomarlo ´de por vida`". Claramente, nuestro papel en este tema, como médicos de familia, es crucial.
    Un abrazo a los dos.

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  5. Es un lujo tener en un blog comentarios como los vuestros Enrique. En este caso se demuestra una vez más que a menudo los comentarios son más interesantes que el post.
    Queda clara la oportunidad de emplear la de-prescripción.Y sin duda queda muchopor trabajar en la formación de los médicos ( incluido los de familia) para ello. Como muy bien dices no nos "programan para ello".
    Muchas gracias Enrique.
    Un abrazo

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  6. Excelente entrada y comentarios. Es cierto que debemos trabajar, fundamentalmente desde la atención primaria, en la adecuación de los tratamientos de los pacientes ancianos, revisando periódicamente su tratamiento, posología, administración...
    Pero también hemos de admitir que no todos los pacientes tienen una familia concienciada con el "no abuso" de fármacos. Todos tenemos pacientes que tienen prescritos más de 15 fármacos, muchos sin evidencia y otros que claramente producen secundaríamos que precisan de otros fármacos para controlar, a los que es reaente complicado convencer de la retirada de algunos de ellos por la creencia de que los fármacos son buenos por si solos.
    Son múltiples los factores y debemos empezar a trabajar de forma coordinada para disminuir la yatrogenia que provocamos.

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  7. Muchas gracias Fran. Otro comentario excepcional. Porque hemos hecho mucho hincapié en el papel de los médicos, pero no todos los pacientes son la Sra. Trimble y familia. Sin duda por culpa del propio sistema, empeñado en solucionar todos los problemas mediante un fármaco.Lleva tiempo sin duda cambiar una cultura establecida en muchos años de desatinos. No resulta fácil convencer ahora a los pacientes de que los fármacos que les indicamos eran superfluos. Y aún menos fácil convencer a algunos compañeros de ello.
    Saludos y gracias

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  8. Habitualmente, los pacientes y su familia terminan confiando en el medicamento como consecuencia de una pérdida de la confianza en el médico. Es difícil de explicar que en una visita de 3 a 5 minutos podamos obtener los suficientes criterios como para recuperar esa confianza. De otro lado el uso de Guías Clínicas tienen una aplicación perversa cuando directamente las usamos para "cumplir" y acallar nuestra conciencia. Se nos olvida que vemos enfermos porque las guías están diseñadas para enfermedades.
    Hemos de tener cuidado de que al pretender solucionar el problema de la polimedicación no caigamos en el mismo error. Criterios de Beers, Criterios STOP/STAR, y guías similares pueden hacernos caer en el error de desprescribir enfermedades en lugar de enfermos. Experiencias de programas en los que son los farmacéuticos hospitalarios, lejanos del contacto con el paciente, los que se encargan de las tareas de control de polimedicación nos ponen en alerta sobre este camino. Afortunadamente, también existen experiencias alternativas de implicación del personal de enfermería, mucho más cercano al paciente incluso que el propio médico.
    Llueve sobre mojado, pero quizás sea imprescindible pedirle al médico de atención primaria un nuevo esfuerzo en mejora de sus conocimientos en farmacología clínica y en su relación con los pacientes y cuidadores.

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