Indicadores, incentivos y conflictos de interés

Competing interest: my pay is linked to my performance
Jonathan Richards. Is there an elephant in the room? BJGP 2009

Martin Roland  es profesor del Health Service Research  en la Universidad de Cambridge. donde dirige una Unidad de Investigación en Medicina General y Atención Primaria (unidades imposibles en España puesto que la política de investigación en España establece que las unidades de investigación deben estar adscritas a hospitales).
Roland es uno de los investigadores más prestigiosos sobre atención primaria en el mundo. Ya hace casi 20 años publicó en colaboración con Angela Coulter posiblemente mejor texto escrito hasta la fecha sobre la derivación de Atención primaria a hospitales ( Hospital Referrals).
El grupo de Roland en Cambridge y el de Stephen Campbell en Manchester ( National Primary Care Research and Development Centre) llevan varios años investigando sobre los efectos de los sistemas de incentivos ligados al cumplimiento de objetivos ( pago por desempeño o Pay for Performance,P4P). En 2009 publicaron en New England un análisis de la calidad de la atención  en tres patologías prevalentes (diabetes, asma y enfermedad coronaria)  en 42 prácticas representativas de medicina general, antes y después de la introducción de un sistema de P4P ligado al QOF ( Quality Outcomes Framework). Observaron que para dos de las tres condiciones crónicas estudiadas el P4P mejoraba los indicadores de calidad a corto plazo, pero una vez alcanzados los objetivos propuestos, la mejora no se mantenía. En dos condiciones en que no se introdujeron incentivos por el contrario, la calidad de la atención empeoraba significativamente, confirmando una vez más el viejo aforismo de Eliyahu M. Goldratt  de “dime como me mides y te diré como me comporto”. Por si fuera poco el grupo de Roland concluía que la medición de la continuidad asistencial empeoraba también con la introducción del sistema de incentivos.
Hace unos días los dos grupos citados junto a Jose Maria Valderas, médico de familia español que trabaja en Oxford donde compatibiliza su labor asistencial con la investigadora ( algo también prácticamente imposible en España), publican otro trabajo de aún mayor enjundia en el BMJ en el que analizan la influencia de los incentivos financieros en las actividades clínicas. Realizan para ello un análisis longitudinal  de las tasas de cumplimiento de 42 actividades (seleccionadas de un total de 428 indicadores), de las cuales 23 estaban incluidas en el sistema de incentivos financieros y 19 no. Lo realizan en 148 prácticas de medicina general sobre un total de 653.500 pacientes. ¿De donde sacan la información? Pues de una base de datos ( General Practice Research Database) que contienen información anónima de pacientes atendidos por 500 GPs  ( un 7% de la población) en el Reino Unido disponible para investigación por cualquier investigador ( otro pequeño aspecto imposible también en nuestro sistema sanitario, tan avanzado).
El QOF citado fue introducido en Reino Unido en 2004, y ligaba los objetivos de mejora de calidad ( 76 clínicos y 70 vinculados a organización o atención de pacientes) hasta un 25% de los ingresos totales de los médicos generales británicos.
Los resultados son relevantes. Las tasas de cumplimiento experimentaron una importante mejora previa a la implantación de los incentivos, en el que se pusieron en marcha estrategias genéricas de mejora de la calidad. A corto plazo ( en el primer año de introducción del sistema de incentivos, 2004-5) se incrementó la tasa de mejora en 22 de los 23 indicadores evaluados, pero la mejoría se estancó después de ese periodo. Aún así se mantenían por encima de lo esperado en comparación con la tendencia prevista si no se hubiese introducido incentivos. No hubo efecto, en cambio, respecto a la tendencia prevista en los indicadores que no fueron incentivados a corto plazo, pero si a largo plazo (significativamente más bajos, tanto en indicadores de medición como de prescripción). Su conclusión es contundente: “ las mejoras asociadas a incentivos financieros parecen ser adquiridas a expensas de pequeños efectos en detrimento de aspectos de la atención no incentivados”, necesitándose monitorizar estrechamente estos últimos.
Como comentaba Richards en el artículo al que hacíamos referencia hace ya tiempo, cuando mi sueldo está ligado a mis indicadores " ¿  cuantos milímetros de mercurio importan clínicamente , cuantos éticamente , cuantos financieramente?".

(Viñeta de El Roto en El Pais)