La importancia de las flores

"The practice of healthcare delivery –with more prescriptive guidelines and targets, greater demands on time, and more explicit professionals roles-means that there is simply not room for the more vague, apparently superfluous, practices on a well functioning ward. The flowers had been elbowed out”.
Simon Cohn. Where have all the hospital flowers gone?. BMJ 2009.

En 2009 se fue extendiendo en el Reino Unido la prohibición de colocar flores en las habitaciones de los enfermos ingresados. Las razones aducidas eran variopintas: alguien puede cortarse si se rompe el tarro, las flores consumen oxígeno muy necesario para los pacientes,  que hacemos con las flores muertas, podrían ser un nido de gérmenes...No existía evidencia alguna de ello. Pese a ello se fue imponiendo la medida, al margen del papel de humanización, cuidado y cariño que el gesto de llevar flores implica.
Steve Harrison definió hace ya tiempo la posición ideológica que sustenta medidas de este tipo, a la que llamó scientific-bureaucratic medicine, caracterizada por tres hechos: toma de decisiones basadas en reglas sobre lo que  debería hacerse en circunstancias concretas ( mediante la definición de las llamadas” buenas prácticas” que establecen algoritmos del tipo “si…entonces haz…”), la predominancia de la Gestión sobre el profesionalismo, y el establecimiento de la confianza en función del grado de obediencia ( una vez más) a los procedimientos establecidos, y no a las virtudes del médico.
Uno de las manifestaciones de esta nueva ideología es el desarrollo de procedimientos de acreditación, revalidación o certificación, con la consiguiente eclosión de todo tipo de agencias o departamentos, dedicados a tal fin.Como tantas otras modas procedentes del mundo de la Gestión industrial, tales procedimientos se han introducido y aceptado unánimemente sin análisis alguno de su utilidad y costo –efectividad (algo que debería ser importante en estos tiempos).
Pero ya hace tiempo, Tim Van Zwanenberg señaló en un trabajo publicado en el BMJ que un proceso de revalidación debería ser suficientemente sensible (identificar el desempeño escaso), específico (identificar necesidades educativas), válido ( reflejar la práctica clínica real) y fiable ( comportarse de forma sistemáticamente coherente en diferentes cohortes de médicos). Sin embargo, desconocemos absolutamente si los existentes lo son.
Trisha Greenhalgh es una de las mejores investigadores del mundo sobre intervenciones en servicios.En un reciente artículo en el British Journal of General Practice analizaba el proceso de acreditación de profesionales en el Reino Unido , a implantar en el próximo año a través de la cumplimentación de un portfolio( Revalidation: a critical perspective). Los objetivos de este proceso son similares allí y aquí: mejorar la confianza de la sociedad en sus profesionales, apoyar el desarrollo profesional e identificar a las “ manzanas podridas” de la profesión.
La literatura científica sobre revalidación sin embargo, es muy escasa. Greenhalgh pone el ejemplo del trabajo de Bruce en el BMJ en que se comparaba (mediante un ensayo clínico con médicos generales escoceses ) la utilización de  un portfolio o la simple valoración propia de los cambios en la práctica, no encontrándose diferencias.
Los modelos de acreditación profesional, en palabras de Greenhalgh  reflejan la asunción prevalente de que cuantos más hechos aprobados  (por las respectivas agencias e jecute un médico, mejor médico será; como si fuera un cubo vacío que debe ser llenado de supuestas “ evidencias”. Sin embargo, como ella señala, “ningún crédito de Planes de Desarrollo individual  otorga al médico  el sentido común práctico imprescindible para el ejercicio real de la medicina:  especialmente en medicina general , no son las decisiones basada en reglas lo que necesitamos la mayor parte de las veces, sino juicios en función del contexto”.
El buen médico no es el que recolecta puntos y consigue objetivos( de hecho el sinistro "Dr Muerte" Shipman , ejemplo de la malapraxis en el Reino Unido, los alcanzaba todos), sino el que es capaz de “leer el partido” en términos baloncestistas: el que toma buenas decisiones en función del  "aquí y ahora" del paciente único al que está atendiendo.
Los procesos de acreditación de todo tipo  (hospitales, profesionales, cursos, congresos, sesiones) no son baratos: al coste de financiar las organizaciones que se dedican a ello, hay que añadir el coste de oportunidad que implica dedicar el tiempo de profesionales a tanta burocracia. Si los recortes en el sistema son inevitables, ¿podemos permitirnos tantos procedimientos de acreditación con tan escasa evidencia de su efectividad?