Espantando a los espíritus con un fonendo

Rafa Bravo siempre dice en clase que el utiliza mucho más el ordenador que el fonendo para diagnosticar. Siempre pensé que era una de las habituales provocaciones de Rafa, pero como de costumbre, el tiempo y las evidencias, le van dando la razón.
Des Spence es un médico general escocés que escribe periódicamente en el BMJ. Esta semana hacía una somera revisión sobre el examen torácico al que catalogaba de “ mala medicina”.
Al igual que a él, creo que a todos los que nos gusta la clínica estuvimos en algún momento fascinados por esa técnica casi mágica que supone auscultar a un paciente, inspeccionar su tórax, percutir entre los espacios intercostales. Recuerdo especialmente uno de los adjuntos del servicios de medicina interna por el que rotábamos en el Hospital clínico de Madrid, famoso por sus inauditas capacidades de auscultación: según los más entusiastas era capaz de diagnosticar un tercer tono en una fibrilación auricular. Eso posiblemente fuera falso, pero lo que si pude comprobar en personas era como era capaz de auscultar mientras fumaba un puro a la vez… eran otros tiempos.
Spence señala una de las situaciones más cómicas y absurdas que ocurren en el proceso de aprendizaje de la medicina: cuando el jefe te dice ¿no escuchas un cuarto tono? ¿ y este soplo diastólico? Y tu no oyes absolutamente nada , pero por supuesto afirmas con convicción que si. O lo que es aún peor, cambiar los hallazgos exploratorios después de que pase el adjunto o se sepan los resultados de la placa de tórax. Una forma de hacer trampas de la que a menudo no somos conscientes.
El médico británico reconoce que habitualmente hacemos nuestro diagnóstico antes de tocar al paciente, y nuestras exploraciones son superficiales, en busca de la prueba que confirme nuestra tesis.
Existe muy pocas pruebas respecto a la efectividad de la exploración física, en este caso la auscultación cardiopulmonar. La mayor parte de los estudios, según Spence, son “antiguos, pequeños, realizados por médicos entusiastas y con una alta prevalencia de población hospitalaria" en la que es imposible establecer un ensayo randomizado. Por ejemplo, de los soplos auscultados, menos de la mitad tiene patología subyacente, y solo el 20% de los existentes son auscultados. Ante un derrame pleural una auscultación pulmonar básica y la existencia de matidez a la percusión puede tener algún valor, pero cosas como la transmisión de las vibraciones vocales, o la crepitación ( tan queridas) son muy poco fiables. En definitiva, parece que los signos clínicos torácicos son reliquias de tiempos pasado, cuando los pacientes se encontraban en estados tan avanzados de enfermedad que era casi inevitable descubrirlos. Si los pacientes presentan signos, casi inevitablemente tendrán síntomas por lo que en opinión de Spence el juicio diagnóstico debería basarse en los síntomas encontrados, independientemente de los hallazgos exploratorios .
Estos tienen su razón de ser, pero esta no es otra que la “imposición de manos”, el efecto confortador que tiene el simple hecho de tocar a un paciente .
Spence acaba su artículo de forma casi lapidaria:
“ La enseñanza clínica clásica es dogmática y errónea., con el potencial añadido de favorecer el error diagnóstico. Es mala medicina porque muy pocos son lo suficientemente honrados como para admitir que la pieza central de nuestro aprendizaje está rota”.
No se si me atrevería a ser tan categórico, pero cuando uno escucha lo que siguen contando en clase los afamados cátedros de las facultades de medicina española, me refuerza en la idea de que la enseñanza de esta disciplina en España está mucho más cerca de las prácticas chamánicas que de la medicina moderna. En vez de espantar a los espíritus con una maraca, parece que los espantamos con un fonendo.