domingo, 19 de marzo de 2017

Incentivos ligados al desempeño: ¿hasta cuando?



2016 fue un año determinante en la investigación sobre el efecto de los incentivos en los sistemas sanitarios. La evidencia previa recogida en la última década fue confirmada por tres trabajos fundamentales: el metanálisis de Ogundeji sobre la efectividad del pago por desempeño en Health Policy, la revisión de estos modelos en el ámbito hospitalario de 14 países de la OCDE realizada por Milstein y publicada en la misma revista, y especialmente, el estudio poblacional de cohorte retrospectiva de Ryan y colaboradores en The Lancet, en el que se demostraba que el ambicioso y costoso programa británico de pago por desempeño ligado a indicadores  ( Quality Outcome Framework o QOF) no había disminuido la mortalidad por las enfermedades incluidas en el mismo, tras más de 10 años de desarrollo.
Las pruebas existentes, cada vez más concluyentes, generaron una serie de relevantes reflexiones en las editoriales de revistas clave, como The Lancet o BMJ, y además determinaron que ciertos servicios de salud, como el National Health Service en Escocia y Gales, abandonaran el modelo QOF, dada sus exiguos resultados, y volvieron a fórmulas mucho más tradicionales (como la recuperación de círculos de mejora continua), pero también mucho menos costosas y exentas de los principales riesgos de los modelos de incentivación a profesionales.
Para mayor información sobre el tema pueden consultarse estas dos revisiones publicadas en las secciones de No todo es clínica (más extendida) y Toda lavida se ha hecho así (más resumida) de la revista AMF.
En España un excelente trabajo de Berdud, Cabasés y Nieto publicado en Gaceta Sanitaria analizaba la relación entre sistemas de incentivos y motivación intrínseca, mediante un estudio cualitativo basado en entrevistas en profundidad dentro del Servicio Navarro de Salud/ Osasunbidea.
Dicho trabajo confirma las hipótesis de partida de sus autores: la motivación de los médicos es esencialmente intrínseca ( algo que ya Pablo Lázaro hace más de 15 años había demostrado en sus trabajos con médicos colegiados de Madrid y Barcelona),  y los incentivos económicos y las políticas de control de las organizaciones pueden socavar dicha motivación intrínseca que, sin embargo, podría fomentarse con sistemas de incentivación bien diseñados.
El fundamento teórico de esta situación es la amplia literatura existente en Economía del comportamiento ( Behavior Economics) respecto a que los llamados “agentes económicos” no solo basan sus decisiones en su beneficio económico, sino también en factores tales como los valores, las preferencias sociales o la reciprocidad. El incentivo económico y la motivación interna pueden actuar, en este marco, como sustitutivos ( cuando los incentivos afectan adversamente a la motivación intrínseca) o como complementarios ( cuando los incentivos la afectan positivamente).
En el trabajo de Berdud los fundamentos de la motivación intrínseca de los entrevistados se agrupaban en dos grandes categorías: la capacidad de atracción y disfrute de la actividad en sí misma, y la posibilidad que representa de ayudar a los demás: el primer caso va ligado a la curiosidad intelectual que genera, basada en componentes técnicos y científicos de la actividad, mientras que la segunda  apela a la dimensión social y humanística de la profesión.
El riesgo de que el dinero (en forma de incentivos) pueda dañar la motivación intrínseca y generar comportamientos oportunistas fue ampliamente compartida por los participantes en el estudio, quienes valoran que modelos de este tipo cambian la percepción sobre el trabajo de una actividad centrada en la vocación a otra basada en las reglas del mercado.Se destaca que el modelo actual de carrera y desempeño profesional daña la motivación intrínseca puesto que ignora el esfuerzo y la calidad del trabajo realizado, y además reduce la autonomía  profesional, sometida y maniatada por un excesivo control y burocratización del trabajo por parte de las organizaciones sanitarias.
En este aspecto si se pretende de verdad que los modelos de incentivos fomenten la motivación intrínseca, deberían orientarse a apoyar el “crecimiento profesional” , facilitando la orientación social y humanística, disminuyendo sustancialmente el control, y facilitando la autonomía sobre el propio trabajo, hoy en día secuestrada por burocracias implacables que establecen no solo qué hay que hacer, sino también cómo, donde y cuando hay que hacerlo.
Así, formación, investigación, autonomía y reconocimiento podrían ser los cimientos de un nuevo modelo de incentivación que se alinee más con los fundamentos de la motivación intrínseca profesional.
España lleva más de 20 años aplicando modelos de incentivación económica cuyo coste y resultado es desconocido, muestra de la opacidad y arbitrariedad de las autoridades sanitarias de este país, sea cual sea su color político. A falta de conocer cuanto se ha gastado este país en pagos extra a sus profesionales y qué efecto han tenido, si podemos tener en cuenta los resultados en sistemas que sí  han sido capaces dde hacerlo. Y en este terreno, la evidencia que tanto invocan para otras cosas nuestras administracioness es sólida. Otros países han empezado a modificar sus sistemas ante el despilfarro de dinero invertido, de muy dudosa utilidad social. ¿Hasta cuando seguiremos nosotros con modelos de incentivos jerárquicos, opacos, burocráticos y posiblemente inútiles?

15 comentarios:

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    Excelente entrada.
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    La Economía del Comportamiento en la que entré con trabajos de Repullo y de Ariely ha demostrado que los incentivos en metálico tienen una motivación muy limitada y que llegando a cierto tope pueden ser incluso desmotivante.
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    Por el contrario, otros aspectos como el reconocimiento, la delegación, la iniciativa, ..., son aspectos más motivantes.
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    Es incentivar por aspectos técnicos en entornos adaptativos.
    Cuantitativo versus cualitativos.
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    1. Así es Juan Antonio
      Solo incentivos económicos son insuficientes para motivar realmente a profesionales cualificados

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  2. Me recuerda lo que cuentas a algo que me contaron al llegar a Murcia. Se intentó instaurar un sistema basado en desempeño parecido al de Andalucía, en el que había un control del número de derivaciones: inmediatamente los médicos dejaron de derivar. El descontrol que produjo fue tal, y tan peligroso, que lo tuvieron que hacer desaparecer inmediatamente.
    Por otro lado hay ciertas actitudes que me parecen difícilmente corregibles. ¿Cómo contrarrestar que se mande x fármaco nuevo por marca basado en el marketing y no en el cocimiento crítico e independiente? ¿se corregiría sólo con formación? ¿Se debería incentivar la formación independiente? ¿Y la excelencia? ¿Cómo medirlo? ¿Cómo premiarlo?
    Yo me reconozco en lo que define el artículo como motivación intrínseca, aunque tenga días o semanas malas, y unas veces me encuentre más cansado con otras, o pueda prestar más o menos tiempo y atención.
    Y como siempre, gracias por tus reflexiones.

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    1. Muchas gracias a ti Marcos
      No hay sistema perfecto. Todos tienen ventajas e inconvenientes; efectos perversos y bondades.
      El problema es cuando se colocan todos los huevos en la cesta del dinero, y encima se demuestra que sirve de poco.
      Creo que al menos merece una reflexión

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  3. No se puede decir más claro. Ahora El papel es como poner en primer plano todo lo que ha sido ignorado. Hay que cambiar todo el andamiage de criterios, carrera profesional ,agencias acreditadoras, y agencias de calidad. La homogenización extrema, tan deseada por los gestores, cercena la creatividad y la autonomía en la consulta. Y además no sé posibilita el medir estas formas de actuacion. Yo tengo retrasos de más de una hora, y nadie se me queja...

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  4. "La homogenización extrema, tan deseada por los gestores, cercena la creatividad y la autonomía en la consulta".
    Y además desvaloriza el trabajo de profesionales altamente cualificados. para ese viaje no hace falta más que funcionarios y robots

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  5. Creo que en organizaciones profesionales la gestión debe buscar crear un entorno (estructura de incentivos) donde los comportamientos virtuosos estén facilitados y no requieran comportamientos heróicos. La excelencia vendrá de la propia motivación intrínseca, alimentada por el espejo de la comparación con los demás...
    Repu

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    1. Sí, creo que por ahi deberian ir los tiros: generer clima y espacio para facilitar el comportamiento virtuoso, pero haciendo explícito quien se aparta de él...Una cosa es que no haya incentivos perversos ligados al clicado y otra que no se explicten las diferencias

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  6. La verdad es que lo de los retrasos es un horror. Yo lo vivo fatal y los pacientes lógicamente también. Es un problema organizativo. Que nadie quiere afrontar. Sobre todo si la organización responde a la comodidad de una parte del equipo...complicado!

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  7. Me ha gustado mucho. No es la primera vez que leo una buena entrada y artículos sobre este tema.A veces en las reuniones donde se presentan objetivos. Se producen situaciones bochornosa desde el punto de vista profesional. Oír a los que cuentan los trucos para conseguir objetivos...en fin. A veces se ponen en riesgo cosas muy serias e incluso peleas improcedentes entre niveles asistenciales...La realidad que yo conozco es cruda...

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    1. A eso nos han llevado este tipo de modelos. Gracias por comentarlo. nadie puede negar que, aunque no sean mayoritarios, existen muchos comportamientos perversos y ( claramente) trampas
      No es raro. Es la naturaleza humana

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  8. Gracias por el artículo!. Recuerdo la época que dirigía la sección de neuropediatría del Hospital La Fe de Valencia, como los incentivos dinerarios servían paradójicamente para desmotivar más, crear inquina y fomentar la mala praxis. El director médico del área infantil del nuevo hospital no atendía a los razonamientos de la sección. Daba igual la relevancia clínica o el aumento de morbilidad en problemáticas con el trastorno del espectro autista, había que disminuir el número de derivaciones a los centros concertados y punto. Daba igual que el jefe de la sección se opusiese a firmar el acuerdo de gestión, la firmaba él mismo como director y punto. Increíble. Así era y supongo que así sigue.. desmotivado al personal y consiguiendo lo contrario de lo deseable.

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    1. Es increible lo que cuentas Fernando. Muchas gracias por hacerlo. Y aun más increible que permitamos este estado de cosas sin enfrentarnos a él. da idea del nivel de degradación que nos envuelve
      Un saludo

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  9. En el hospital del Bierzo, nos dieron un premio en EXPANSION Y EMPLEO por la incentivación que hacíamos entre otros. Teniamos incentivos de bench, cartas de recomendación como premio, combinamos evaluación horizontal por los propios profesionales, con políticas Emocionales (felicitación cumpleaños, reconcomientos). Solo citar que un día en un tribunal, un profesional aporto la letter of reference que le habíamos dado. Fue una suma de incentivos emocionales a los que se unieron objetivos en las comisiones clínicas alineados con los objetivos del hospital..en fin, un trabjaoo inmenso que no pasó desapercibido a los de EXPANSION Y EMPLEO, y que fue un trabajo inmenso durante 3 años

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    1. hay muchas alternativas que no se exploran lo suficiente. El Trabajo de Pablo Lázaro resaltaba eso: la única forma de compensación de las instituciones es el dinero cuando hay tantas fórmulas de compensación intrínseca o trascendente que se ignoran

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